腰椎椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS )是引起腰痛或腰腿痛的常見原因，中老年人多發(fā)。多因腰椎退行性改變引起，主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行。手術(shù)治療方法包括單純椎板減壓、椎板減壓 + 椎體間融合內(nèi)固定，單純椎板減壓一直都被認(rèn)為是治療 LSS 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法

。傳統(tǒng)后路直接減壓或減壓加融合手術(shù)被認(rèn)為是 LSS 最好的治療方法。但其過(guò)多損害腰椎后方結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)定和神經(jīng)周圍瘢痕形成不容忽視。對(duì)于老年體弱的患者，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視

。經(jīng)皮全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)是極其微創(chuàng)的手術(shù)，而且絕大多數(shù)患者不需要全身麻醉。尤其對(duì)老年體弱的患者也可在局部麻醉下施行，避免全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

。2019 年 5 月至 2020 年 8 月，我科運(yùn)用經(jīng)皮腰椎全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓( percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression，Endo-ULBD ) 治療單節(jié)段 LSS患者 50 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床癥狀均表現(xiàn)為中央椎管狹窄所致硬膜囊及雙側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行，伴或不伴下肢疼痛麻木者；( 2 )影像學(xué)檢查 ( DR、CT 或 MRI ) 證實(shí)，腰椎椎管硬膜囊矢狀徑 ＜ 10 mm，可合并同節(jié)段椎間盤突出，單節(jié)段腰椎中央椎管狹窄，或多節(jié)段狹窄經(jīng)術(shù)前選擇性神經(jīng)根封閉明確為單節(jié)段狹窄所致癥狀者；( 3 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個(gè)月以上無(wú)緩解者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 應(yīng)力位腰椎 DR 片示腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 2 ) 伴有重要臟器功能不全、出血傾向、精神異常者；( 3 ) 馬尾綜合征患者；( 4 ) 多節(jié)段腰椎椎管狹窄，不能鑒別責(zé)任節(jié)段者。

想了一會(huì)兒，我感到頭暈得厲害，好像要從高空跌下來(lái)。我索性不想了。住就住吧，反正有人掏醫(yī)藥費(fèi)。我記起過(guò)去看過(guò)一部叫《畫中人》的電影，畫上的仙女走下來(lái)給一個(gè)窮小子做飯?，F(xiàn)在有個(gè)老板替我交醫(yī)藥費(fèi)也不算太離奇。畢竟，社會(huì)上還是有好人的。

二、一般資料

本組共納入 50 例，其中男 23 例，女 27 例，年齡 47～90 歲，平均 ( 65.6±10.9 ) 歲。病變節(jié)段包括 L

3 例、L

33 例、L

～S

14 例。所有患者均采用 Endo-ULBD 技術(shù)治療，術(shù)后隨訪 1 年以上。術(shù)前腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analog scale，VAS )5～9 分，平均 ( 6.24±0.98 ) 分；腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 26～39，平均 ( 31.8±3.4 ) ( 此組病例均只包括除“性生活”以外的 9 個(gè)問(wèn)題，總分 45 )。

三、設(shè)備及儀器

大家都感到分外落寞，因?yàn)榻裉斓拿_(dá)維似乎沒(méi)有帶零食，下課時(shí)他也不打打鬧鬧了，而是從書包里翻出了一本課外書！

采用德國(guó) Joimax 公司 iLESSYS Delta 大通道椎間孔鏡系統(tǒng)，包括內(nèi)鏡、攝像、鏡下大環(huán)鋸 ( Unin Tech )、特殊器械套、動(dòng)力系統(tǒng)、穿刺針等。

四、手術(shù)方法

針對(duì)紅豆杉樹種進(jìn)行研究，其自身的價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，紅豆杉樹種極為耐寒，并且生長(zhǎng)速度非常緩慢，是非常理想的綠化樹種。其次，紅豆杉的樹木材質(zhì)非常密，并且樹木自身的紋理非常清晰，是平常制作高檔家具的主要材料，因此具有非常高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。最后，紅豆杉的藥用價(jià)值非常高，紅豆杉中提取的紫杉醇，是目前世界上最具發(fā)展前景的抗癌藥物之一。根據(jù)以上這些價(jià)值，決定了紅豆杉在市場(chǎng)上的廣闊種植前景。

患者均采用俯臥位，胸腹部墊枕，屈髖屈膝。術(shù)前體表定位標(biāo)注手術(shù)節(jié)段椎間隙及棘突中線( 圖 1a )，標(biāo)記皮膚手術(shù)切口位置 ( 棘突旁開約1 cm，長(zhǎng)約 1 cm ) ( 圖 1b )。對(duì)于疼痛耐受差或配合欠佳的患者，麻醉醫(yī)師輔助給予右美托咪定 40 μg / h靜脈泵入，咪達(dá)唑侖 2 mg + 布托啡諾 1 mg + 地佐辛 5 mg 靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用 0.5%～1.0% 的利多卡因沿皮膚切口局部浸潤(rùn)麻醉，用 16 號(hào)穿刺針由皮膚經(jīng)皮下到腰背筋膜、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)、黃韌帶逐層麻醉。皮膚切口約 1.5 cm 并切至深筋膜，置入導(dǎo)棒及三級(jí)導(dǎo)管，安放工作導(dǎo)管，C 型臂 X 線機(jī)透視下確認(rèn)位置滿意( 圖 1d )。連接鏡頭，全內(nèi)鏡直視下，止血、清除鏡下阻擋手術(shù)視野的軟組織，顯露出上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縫及椎板內(nèi)側(cè)緣。用直徑 10 mm 的鏡下全齒環(huán)鋸( 圖 1c ) 進(jìn)行同側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突成形，成形范圍可至黃韌帶起點(diǎn) ( 根據(jù)術(shù)中需要可進(jìn)行反復(fù)多次成形 )，顯露上關(guān)節(jié)突，再用直徑 10 mm 的鏡下半齒環(huán)鋸 ( 圖 1c ) 成形上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分 ( 半齒可以避免鋸掉黃韌帶，有效保護(hù)神經(jīng)根 )。顯露至同側(cè)神經(jīng)根肩外側(cè)，此時(shí)注意保留黃韌帶。然后用動(dòng)力磨鉆在黃韌帶背側(cè)磨除硬膜囊背側(cè)及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩部分骨組織，進(jìn)行背側(cè)和對(duì)側(cè)減壓。減壓完成后，切除覆蓋硬膜囊的黃韌帶，對(duì)雙側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行減壓。對(duì)于伴有同節(jié)段椎間盤突出者，需進(jìn)行突出髓核的摘除。整個(gè)操作過(guò)程中，患者可以提供疼痛反饋，所以可以避免神經(jīng)損傷。

五、術(shù)后處理與療效評(píng)價(jià)

腰腿痛 VAS 評(píng)分及腰椎功能 ODI 結(jié)果見表 1。因各隨訪時(shí)間 VAS 評(píng)分及 ODI 結(jié)果數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布，不滿足重復(fù)測(cè)量方差分析使用條件，故采用廣義估計(jì)方程驗(yàn)證各次隨訪結(jié)果間的差異。對(duì)時(shí)間效應(yīng)的總體檢驗(yàn)結(jié)果分別為 VAS 評(píng)分 ( Wald

1588.7，

＜ 0.001 )、ODI ( Wald

6269.5，

＜ 0.001 )，提示不同時(shí)間點(diǎn)之間隨訪結(jié)果存在差異。在 VAS 評(píng)分及 ODI 各隨訪結(jié)果成對(duì)比較中，各次隨訪結(jié)果與前次隨訪相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。典型病例見圖 2。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 ( 70.5±10.2 ) min；手術(shù)切口 ( 1.5±0.3 ) cm，住院時(shí)間( 7.2±2.1 ) 天；術(shù)中出血 ( 50±20 ) ml。其中 2 例術(shù)中硬膜囊撕裂，均未進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后輕度頭暈，頭低腳高位臥床休息 1 周后恢復(fù)；1 例出現(xiàn)輕度馬尾神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)后給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)治療 3 個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。本組隨訪時(shí)間 12～16 個(gè)月，平均 ( 13±0.8 ) 個(gè)月。術(shù)后 12 個(gè)月 ( 或末次 )MacNab 評(píng)估，優(yōu) 10 例，良 36 例，可 4 例，優(yōu)良率90.0%。

結(jié) 果

術(shù)后一般不需要使用抗生素。術(shù)后第 2 天復(fù)查腰椎 CT 及 MRI 以評(píng)估椎管擴(kuò)大成形、硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根減壓的情況，并佩戴腰圍下床，腰圍均佩戴 4～6 周，術(shù)后 3 天開始患肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后 1～2 周開始腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第 2 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月或末次隨訪，采用 VAS 評(píng)分、ODI

和改良 MacNab

評(píng)估患者腰腿痛及腰椎功能的恢復(fù)情況。改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

討 論

本組患者采用 iLESSYS Delta 大通道椎間孔鏡系統(tǒng) + Unin Tech 直徑為 10 mm 的鏡下環(huán)鋸先進(jìn)行鏡下可視成形，可以快速安全切除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，對(duì)同側(cè)椎管充分減壓，擴(kuò)大手術(shù)視野，充分顯露至行走根的肩部外側(cè)。該環(huán)鋸技術(shù)應(yīng)用的第一步就是鏡下辨認(rèn)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志，這是椎管擴(kuò)大成形能否安全快速的關(guān)鍵。環(huán)鋸成形一般分三鋸 ( 根據(jù)實(shí)際需要可反復(fù)多次成形 )：第一鋸鋸掉下關(guān)節(jié)突內(nèi)下部分；第二鋸鋸掉部分下椎板；第三鋸鋸掉部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。第一、二鋸使用全齒環(huán)鋸，腹側(cè)有上關(guān)節(jié)突作為天然屏障，幾乎沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。第三鋸使用半齒環(huán)鋸，避免鋸齒損傷內(nèi)側(cè)的神經(jīng)根和硬膜囊。再配合動(dòng)力系統(tǒng)磨除硬膜囊背側(cè)及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩部分骨組織，進(jìn)行硬膜囊背側(cè)和對(duì)側(cè)神經(jīng)根減壓。該手術(shù)技術(shù)全程均在全內(nèi)鏡可視下進(jìn)行，可以減少神經(jīng)根及硬膜囊的損傷。

(1) 生物質(zhì)吸附劑結(jié)構(gòu)特征多集中在其與生物質(zhì)前體材料結(jié)構(gòu)特征的對(duì)比研究，對(duì)生物質(zhì)材料在整個(gè)改性過(guò)程中具體微觀的結(jié)構(gòu)及各官能團(tuán)變化卻鮮見報(bào)道，要優(yōu)化生物質(zhì)吸附材料制備過(guò)程，獲得高性能生物質(zhì)吸附材料就應(yīng)該從微觀機(jī)理著手，分析整個(gè)改性過(guò)程中生物質(zhì)材料的具體變化過(guò)程。

LSS 的手術(shù)治療目的主要是解除椎管內(nèi)致壓因素，達(dá)到椎管和神經(jīng)根減壓，恢復(fù)椎管內(nèi)有效容積

。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮椎板間入路全內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間大大減少和對(duì)脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)、肌肉韌帶破壞少等優(yōu)點(diǎn)

。張志強(qiáng)等

運(yùn)用 Endo-ULBD 技術(shù)治療了 24 例LSS，優(yōu)良率 87.5%。曾祥旭等

認(rèn)為對(duì)于多節(jié)段中央型 LSS 患者，在早期臨床療效方面 Endo-ULBD優(yōu)于 PLIF，而且出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)更快、并發(fā)癥更少。李鵬等

運(yùn)用 Endo-ULBD 治療老年性 LSS，有較高的近期療效，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，改善患者肢體功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

筆者運(yùn)用該技術(shù)對(duì)單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞均不超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的 1 / 3。羅剛等

報(bào)道腰椎小關(guān)節(jié)外側(cè)切除 ＞ 1 / 2，脊柱功能單位的左右側(cè)屈及左、右軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與正常結(jié)構(gòu)之間存在明顯差異，表明腰椎穩(wěn)定性受到顯著性破壞。認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有重要作用。椎管減壓時(shí)，應(yīng)盡量保留腰椎小關(guān)節(jié)的相對(duì)完整性。趙凡等

研究認(rèn)為腰椎椎間關(guān)節(jié)對(duì)腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性起重要作用，當(dāng)雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)切除范圍達(dá)到 1 / 3 時(shí)，即可能引起退變腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性丟失。

Endo-ULBD 技術(shù)不僅可以安全、快速、有效地?cái)U(kuò)大椎管容積，神經(jīng)根、硬膜囊徹底減壓，還能最大限度地保護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，從而在很大程度上減輕患者術(shù)后腰腿痛的發(fā)生率。術(shù)后脊柱的活動(dòng)度可得以保留，對(duì)中老年 LSS 患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常不錯(cuò)的選擇。Endo-ULBD 技術(shù)是微創(chuàng)、快速、安全、有效的手術(shù)技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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