日間手術(shù) ( day surgery ) 也稱為非住院手術(shù)，此概念最早由英國(guó)醫(yī)師 Nicoll 提出，顧名思義是指需要手術(shù)的患者在入院前做完術(shù)前檢查及評(píng)估，隨后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，手術(shù)當(dāng)日完成住院、手術(shù)及出院的一種手術(shù)模式，在手術(shù)前 2～3 天患者需完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)者嚴(yán)格審核患者檢查結(jié)果，如有手術(shù)禁忌證，則提前取消手術(shù)，若無(wú)禁忌證則在預(yù)約的手術(shù)日即可完成全過程

。其特點(diǎn)是治療過程快捷安全，醫(yī)療費(fèi)用更低

。近幾年，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，極速發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)正快速推動(dòng)微創(chuàng)脊柱外科進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代。張西峰等

在楊氏技術(shù) ( Yeung endoscopic spine surgery，YESS ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，得到“簡(jiǎn)式技術(shù)”( easy technique，ET )?！昂?jiǎn)式技術(shù)”簡(jiǎn)化了 YESS 技術(shù)的操作流程，避免手術(shù)醫(yī)師過多地接受 X 線照射，對(duì)于處理復(fù)雜的腰椎間盤突出癥病例和復(fù)發(fā)性病例有更多的優(yōu)勢(shì)。另一方面，“簡(jiǎn)式技術(shù)”操作相對(duì)簡(jiǎn)單，大大縮短手術(shù)時(shí)間，更適用于日間手術(shù)模式。日間手術(shù)模式在國(guó)內(nèi)受到廣泛關(guān)注，經(jīng)過近些年不斷嘗試與探索形成一套完善的日間手術(shù)模式規(guī)范

。本研究主要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析我院日間手術(shù)和住院手術(shù)兩種模式應(yīng)用于 PELD治療腰椎間盤突出癥的差異，為之后臨床治療提供可靠依據(jù)。

為了學(xué)生能夠有一個(gè)正確的答題思路，教師還需要對(duì)近幾年高考試題進(jìn)行分析和探究，對(duì)出題人的設(shè)題理念進(jìn)行充分的考慮，并且還要比較準(zhǔn)確的掌握命題方向。在此基礎(chǔ)上，才能對(duì)學(xué)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范其答題形式，使其能夠有一個(gè)比較清晰的答題思路，有利于幫助學(xué)生拿到高分。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病史超過 3 個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛劇烈，已嚴(yán)重影響日常生活者；( 2 ) 首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；( 3 ) 合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)者；( 4 )出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌萎縮、肌力下降者。以上條件符合其一即可納入。

確定變量是指明確實(shí)驗(yàn)中的自變量、因變量和無(wú)關(guān)變量。在自然狀態(tài)下，造成某一現(xiàn)象的原因可能很多，也就存在多個(gè)變量。只有準(zhǔn)確地確定變量，才能具有正確的邏輯推理前提，讓實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有意義地進(jìn)行下去。一般而言，實(shí)驗(yàn)課題中都包含著自變量和因變量的關(guān)系，因此只有在明確實(shí)驗(yàn)課題的基礎(chǔ)上，學(xué)生才能很容易確定變量。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；( 2 )節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 3 ) 腰椎滑脫者；( 4 ) 有腰椎手術(shù)史者；( 5 ) 脊柱腫瘤或感染者；( 6 ) 非腰椎間盤突出引起的腰椎管狹窄癥者。

兩組患者的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用 (

= 0.26 )、手術(shù)時(shí)間(

= 0.73 ) 和術(shù)中出血量 (

= 0.87 ) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日間手術(shù)組的住院總費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組(

＜ 0.001 )，日間手術(shù)組患者的護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、其它費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組 (

＜ 0.001 ) ( 表 3 )。

二、一般資料

三、手術(shù)方法

英國(guó)醫(yī)師 Nicoll 最早提出日間手術(shù)模式。1970年美國(guó)建立了首個(gè)日間手術(shù)中心，其隨后得到迅速發(fā)展，到 2003 年底普及率已達(dá) 67.2%

。在許多其它國(guó)家 ( 包括美國(guó)、加拿大、荷蘭、英國(guó)等 )，60%的擇期手術(shù)已經(jīng)采用日間模式，日間手術(shù)模式儼然已成為兼有高質(zhì)量、高安全性及低成本高效益等特點(diǎn)的外科經(jīng)典治療模式，而且患者滿意度很高

。在我國(guó)，香港特別行政區(qū)是最早開展日間手術(shù)模式的地區(qū)之一，早在 2003 年日間手術(shù)就占擇期手術(shù)的42.5%

，而同一時(shí)期內(nèi)地則鮮有開展。日間手術(shù)可以做到當(dāng)天完成入院、手術(shù)、出院的全過程，出院后患者在家中療養(yǎng)，一來(lái)有效降低術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生率，二來(lái)在家中休養(yǎng)患者可得到合理膳食、充足休息以便促進(jìn)患者康復(fù)，而且可有效減輕陪護(hù)人員負(fù)擔(dān)

。此外，開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)不需要貴重儀器等大量資金投入，適合我國(guó)國(guó)情，適用于各級(jí)醫(yī)院開展，可為更多腰椎間盤突出癥患者解除痛苦。

重鉻酸鉀，天津市大茂化學(xué)試劑廠；硫酸，天津化學(xué)試劑三廠；硫酸鉀，天津市大茂化學(xué)試劑廠；硫酸銅，天津市北聯(lián)精細(xì)化工開發(fā)有限公司；氫氧化鈉，重慶茂業(yè)化學(xué)試劑有限公司；葡萄糖，天津市協(xié)和昊鵬色譜科技有限公司；乳酸，重慶川江化學(xué)試劑廠；甲醛，成都金山化學(xué)試劑有限公司；硼酸，天津市瑞金特化學(xué)品有限公司等，以上試劑均為分析純（AR）。

四、資料收集

日間手術(shù)組術(shù)后發(fā)生 1 例腦脊液漏，發(fā)生率0.93%，住院手術(shù)組術(shù)后發(fā)生 1 例神經(jīng)損傷，發(fā)生率3.12%，兩組患者均無(wú)切口感染發(fā)生 ( 表 2 )。兩組患者的術(shù)前和術(shù)后 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥及各并發(fā)癥發(fā)生率 ( 包括腦脊液漏、神經(jīng)損傷 ) 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞0.05 ) ( 表 2 )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究納入 2017 年 1 - 6 月，就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科以 PELD 治療腰椎間盤突出癥患者共 139 例，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。其中日間手術(shù)組 107 例，男 62 例，女 45 例；住院手術(shù)組32 例，男 20 例，女 12 例。兩組患者的年齡、性別、突出分型、鈣化及各合并癥情況 ( 肌力下降、感覺異常、馬尾綜合征等 ) 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 ) ( 表 1 )。

結(jié) 果

一、兩組患者并發(fā)癥和治療效果比較

收集患者的療效指標(biāo)、住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)等。療效指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)包括住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和其它費(fèi)用；手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。納入研究的日間手術(shù)組和住院手術(shù)組患者入院前均已完成包括心電圖、胸部 X 線片、血液檢查( 包括血常規(guī)、血生化、術(shù)前八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、血型等 )、腰椎正側(cè)位 / 雙斜位 / 動(dòng)力位 X 線片、腰椎MRI、腰椎 CT 等檢查。筆者所在醫(yī)院收費(fèi)為北京三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、兩組患者的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)比較

1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知≥60為合格。②綜合干預(yù)的效果評(píng)價(jià)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)和血糖、尿糖監(jiān)測(cè)。

討 論

一、日間手術(shù)模式相較于住院手術(shù)模式的優(yōu)勢(shì)及其意義

所有手術(shù)均由同一名在 PELD 手術(shù)方面擁有多年經(jīng)驗(yàn)的高年資脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)方式均采用“簡(jiǎn)式技術(shù)”，術(shù)中均采用同一套椎間孔鏡手術(shù)器材?；颊呔捎酶┡P位。C 型臂或 G 型臂 X 線機(jī)透視定位后對(duì)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，應(yīng)用 0.5% 利多卡因 10～20 ml 局部浸潤(rùn)麻醉，16 G 穿刺針穿刺達(dá)目標(biāo)腰椎節(jié)段，再次 C 型臂或 G 型臂 X線機(jī)透視驗(yàn)證穿刺節(jié)段及穿刺針位置后，依次置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、工作通道及脊柱內(nèi)鏡，隨后鏡下摘除突出的椎間盤組織。術(shù)中囑患者活動(dòng)雙下肢，并行術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)以觀察神經(jīng)根松解情況。手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查神經(jīng)根無(wú)壓迫、硬膜囊搏動(dòng)良好即可撤鏡。皮膚切口采用 4 號(hào)線縫合。術(shù)后囑患者非絕對(duì)臥床休息 1 周，期間可佩戴腰圍進(jìn)行必要的日常生活行為，如進(jìn)食、解手等，并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。

通過以上數(shù)據(jù)分析可以得出以日間手術(shù)模式開展脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥是安全有效的。手術(shù)時(shí)采用局部麻醉，藥物的毒副作用小，對(duì)重要臟器的生理功能干擾少，麻醉效果可靠，且“簡(jiǎn)式技術(shù)”操作簡(jiǎn)便，療效顯著，在手術(shù)過程中除部分有手術(shù)區(qū)域牽拉感外，疼痛并不明顯，術(shù)畢即可自行下床，術(shù)后活動(dòng)及飲食不受限制，切口疼痛輕微，極少數(shù)患者口服止痛藥對(duì)癥處理即可，以上特點(diǎn)為日間手術(shù)模式提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。本研究結(jié)果表明：兩組患者的感染發(fā)生率、腦脊液漏發(fā)生率、神經(jīng)損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 )?？傮w來(lái)說，對(duì)于 PELD 治療腰椎間盤突出癥，開展日間手術(shù)和住院手術(shù)可取得相似的療效。

本研究結(jié)果表明日間手術(shù)組的住院總費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組 (

＜ 0.001 )，其中兩組患者的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 )，但日間手術(shù)組患者的護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、其它費(fèi)用均顯著低于住院手術(shù)組 (

＜ 0.001 )。由此可以看出，住院手術(shù)導(dǎo)致產(chǎn)生更多的護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)及其它費(fèi)用，患者及家屬的飲食、住宿、交通等費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加，這些對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用支出的影響很大。因此，脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)采取日間手術(shù)的形式明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有效地減輕了國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，社會(huì)效益顯著。

平均住院時(shí)間既是影響醫(yī)療費(fèi)用的因素，又是反映醫(yī)療資源利用效率的直接指標(biāo)。本研究結(jié)果表明日間手術(shù)組患者的住院時(shí)間不足 1 天遠(yuǎn)低于住院手術(shù)組 (

＜ 0.001 )，日間手術(shù)組平均住院時(shí)間僅為住院手術(shù)組的 6.8%，相較于住院手術(shù)組平均縮短了93.2%，這個(gè)數(shù)據(jù)是相當(dāng)可觀的。綜上可見，在脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)時(shí)，開展日間手術(shù)和住院手術(shù)的療效相似，但日間手術(shù)的總費(fèi)用更低，周轉(zhuǎn)率快，提高了醫(yī)療資源的利用率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)講，應(yīng)大力支持采用日間手術(shù)的方式施行脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)。

二、本研究的局限性

本研究?jī)H納入單中心病例單次住院的直接花費(fèi)，未納入患者入院前費(fèi)用 ( 如影像學(xué)檢查、血液檢查費(fèi)用等 )，未納入疾病發(fā)生后所致的間接花費(fèi)和出院后治療花費(fèi)，如誤工費(fèi)、后續(xù)康復(fù)費(fèi)用、療效不佳后續(xù)治療費(fèi)用等，未納入手術(shù)療效遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，未引入質(zhì)量調(diào)整生命年 ( quality-adjusted life year，QALY ) 公式或模型進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本研究?jī)H納入日間手術(shù)組與住院手術(shù)組的入院和出院時(shí) VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分，后期仍需完善長(zhǎng)期隨訪情況。此外，本研究采用的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式主要為“簡(jiǎn)式技術(shù)”，筆者認(rèn)為此后的研究中可納入不同脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式，如 YESS 技術(shù)、TESSYS( transforaminal endoscopic spine system ) 技術(shù)、單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、腰椎后路顯微鏡下椎間盤摘除術(shù)、單側(cè)椎板間孔入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)等，同時(shí)采集多中心數(shù)據(jù)，擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，以更綜合的數(shù)據(jù)分析日間手術(shù)模式，以求更大程度服務(wù)于社會(huì)，減輕國(guó)家醫(yī)療服務(wù)支出。

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