周彥吉，劉長(zhǎng)信，張佳佳，陳 晟，翁志文，萬(wàn) 穎，于長(zhǎng)禾△

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）具備流行性、傳染性，屬于中醫(yī)之“疫癘”，以“濕毒疫”或“寒濕疫”命名［1］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第一時(shí)間組織專家發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》［1］，其中包括中醫(yī)中藥的防治方案。最近一項(xiàng)回顧性研究［2］表明，洛匹那韋利托、阿比多爾等治療新冠肺炎，相較未使用該藥物者未明顯提高患者的受益；另一項(xiàng)研究［3］表明，中西醫(yī)結(jié)合治療干預(yù)新冠肺炎明顯優(yōu)于單純西藥或常規(guī)治療。中醫(yī)藥在本次疫情的防治中顯現(xiàn)出巨大的潛力，而且隨著針灸聯(lián)合療法治療新冠肺炎的個(gè)案報(bào)告逐漸增多，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局分別于2020年2月9日和23日印發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》［4］和《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》［5］，用于指導(dǎo)針灸等中醫(yī)藥療法抗擊新冠肺炎，提高防治水平［6］。本研究通過(guò)回顧古代醫(yī)家針灸防治疫病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合針灸治療相關(guān)急性傳染病的循證證據(jù)，挖掘針灸防治急性傳染病的腧穴處方和診療思路，為針灸防治新冠肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索策略本研究文獻(xiàn)來(lái)源包括古代中醫(yī)針灸經(jīng)典、現(xiàn)代研究證據(jù)和新冠肺炎診療方案。古代文獻(xiàn)以“疫”為檢索詞，手工檢索《素問(wèn)》《靈樞》《傷寒論》《金匱要略》《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》等古籍?，F(xiàn)代研究證據(jù)和新冠肺炎診療方案采用電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方式，檢索PubMed、Google Scholar、Cochrane圖書(shū)館、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。由于新冠病毒及新冠肺炎為全球首發(fā)，相關(guān)研究較少，因此擴(kuò)大檢索范圍，納入針灸防治傳染性呼吸道病毒疾病的研究，疾病主題詞為“新型冠狀病毒”或“新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARSCoV-2”“嚴(yán)重急性呼吸道綜合征”（或“SARS”）“H1N1”“病毒性肺炎”，干預(yù)主題詞為“針灸”“針刺”“艾灸”等。限制研究類型為臨床研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。排除綜述、評(píng)論等。診療方案則在政府網(wǎng)站或官方媒體網(wǎng)站上檢索。本研究將納入最新版本的診療方案以進(jìn)行分析。由兩位作者（周彥吉和萬(wàn)穎）獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)提取，搜索日期截止到2020年2月24日。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提取并分析以下數(shù)據(jù)：證據(jù)來(lái)源、發(fā)表或發(fā)布的時(shí)間、作者、治療手段、目標(biāo)疾病、效果（機(jī)制）和不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)分析以定性描述的方法為主，采用Microsoft Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 古代文獻(xiàn)中針灸防治疫病證據(jù)共納入4部中醫(yī)經(jīng)典［7-10］、2部針灸專著［11-12］和5項(xiàng)針灸防治時(shí)疫的文獻(xiàn)研究［13-17］。在六部著作中，“瘧”出現(xiàn)頻次最高，依次為：“瘧”“霍亂”“疫”“時(shí)行”“天行”，其中《針灸大成》［12］對(duì)“時(shí)疫”的論述最多，其次為《素問(wèn)》［7］《針灸甲乙經(jīng)》［11］《靈樞》［8］《金匱要略》［10］《傷寒論》［9］，見(jiàn)圖1。中醫(yī)早在內(nèi)經(jīng)時(shí)代就系統(tǒng)地闡述了疫病的發(fā)生機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，并將針灸療法作為治療疫病的主要方法。有5條文獻(xiàn)表明，針灸療法防治疫病簡(jiǎn)便效捷，便于臨床急救，特別是在明清時(shí)期抗擊疫病中發(fā)揮了重要作用。

圖1 古代文獻(xiàn)中針灸防治疫病的分布

2.1.1 刺絡(luò)放血古代文獻(xiàn)中，刺絡(luò)放血多被用于治療痎瘧、鼠疫等，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。疫病早期邪氣盛則實(shí)，采用刺絡(luò)放血以祛邪存正，中病即止；疫病后期，正氣虧耗嚴(yán)重，則不適宜刺絡(luò)放血。刺絡(luò)放血的部位多是分布在四肢末節(jié)和關(guān)節(jié)部相對(duì)較大的血絡(luò)?！端貑?wèn)》［7］刺瘧篇對(duì)刺絡(luò)放血治療痎瘧進(jìn)行詳細(xì)描述：“瘧脈滿大急，刺背俞，用中針，旁五俞各一，適肥瘦出其血也；瘧脈小實(shí)急，灸脛少陰，刺指井……瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針?！?/p>

4條文獻(xiàn)中，有2條文獻(xiàn)［13-14］涉及刺絡(luò)放血治療疫病。劉立功等［13］認(rèn)為癘邪往往猖獗，治療應(yīng)驅(qū)邪外出，故用刺血療法。如“瘟疫六七日不解，以致熱入血室，發(fā)黃身如煙熏，目如金色，口燥而熱結(jié)，砭刺曲池出惡血，或用鋒針刺肘中曲澤之大絡(luò)，使邪毒隨惡血而出，極效?！眲⑿堑龋?4］整理了中國(guó)刺血術(shù)發(fā)展史，發(fā)現(xiàn)明末清初，瘟疫流行，刺血多有效，故此后許多醫(yī)家多運(yùn)用刺血術(shù)治療疫病，并取得了較好的療效。

2.1.2 艾灸古人用灸法治療疫病。艾葉性溫，燃之則有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、扶正祛邪之功［13］。灸瘡潰破，猶如“開(kāi)門(mén)驅(qū)賊”，可驅(qū)邪外出。《千金翼方》載：“諸煩熱，時(shí)氣溫病，灸大椎百壯，針入三分瀉之，橫三間寸灸之?！保?8］《針灸大成》中記載灸中脘、巨闕，主喘息短氣咳逆，天行傷寒，熱不已，霍亂，急疫。艾灸扶正多取任脈穴，祛邪多取督脈穴，如上述短氣咳逆灸巨闕、中脘補(bǔ)之；諸煩熱灸大椎瀉之皆為例。

灸法還可以預(yù)防感染疫病?！吨夂髠浼狈健诽岢霭姆酪叩木唧w方法，如“斷瘟病不相染……密以艾灸病人床四角，各一壯，不得令知之，佳也?！保?9］《千金要方》載：“凡人吳蜀地游官，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫差，則瘴癘溫瘧毒氣不能著人也，故吳蜀多行灸法?！保?0］文獻(xiàn)研究［15］記述了清光緒二十八年間，陰寒霍亂流行，傷人數(shù)萬(wàn)，湯藥不及，時(shí)醫(yī)先用艾灸一法，百發(fā)百中。療效或有夸大之處，但足以證明艾灸治療霍亂之療效。

2.1.3 針刺《素問(wèn)》刺法論篇針對(duì)不同運(yùn)氣變化異常所引起的疫病，提出了不同針刺方法?！柏赎帍?fù)布，少陰不遷正，不遷正即氣塞于上，當(dāng)刺心包絡(luò)脈之所流”“假令丙寅，剛?cè)崾亍?dāng)先補(bǔ)心俞，次五日，可刺腎之所入。”《素問(wèn)》刺法論篇還提出了針刺預(yù)防疫病方法［16］。如“十二藏之相使，神失位，使神彩之不圓，恐邪干犯，治之可刺……刺法有全神養(yǎng)真之旨，亦法有修真之道，非治疾也。故要修養(yǎng)和神也，道貴常存，補(bǔ)神固根，精氣不散……”認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，十二臟各有其神并相互聯(lián)系，任何一臟虧損，都會(huì)影響整體而易受邪侵犯。養(yǎng)身防病之道是注重內(nèi)環(huán)境，精、氣、神合乎正常規(guī)律，同時(shí)注重修養(yǎng)真氣，精神內(nèi)守，十二臟協(xié)調(diào)配合，方能適應(yīng)自然，不受疫病侵襲。如若任何一臟失常，可用刺法補(bǔ)本經(jīng)原穴加以調(diào)整。

有文獻(xiàn)研究［17］總結(jié)了中國(guó)近代防疫史，認(rèn)為明清醫(yī)家多采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，且效果較好。如治療疫病時(shí)，先針合谷、曲池、風(fēng)府、風(fēng)池、委中、百會(huì)、四聰?shù)?，針后“疫邪自散，頭痛立定，抽搐立解”，再用芳香辟穢之劑，如霍香正氣散、雷擊散等，藥到病除。

2.1.4 防治疫病的腧穴根據(jù)對(duì)古代文獻(xiàn)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，防治疫病的腧穴多集中于人體特定穴，見(jiàn)圖2。以《針灸大成》為例，涉及治療疫病的腧穴共計(jì)8個(gè)，包括后溪、肺俞、陶道、巨闕、水溝、齦交、中脘、太沖；涉及治療瘧病的腧穴42個(gè)，出現(xiàn)頻次最多的5個(gè)依次為：間使、后溪、合谷、大杼、曲池；涉及治療霍亂的腧穴34個(gè)，出現(xiàn)頻次前五的腧穴依次為：足三里、承山、公孫、陰陵泉、中脘。

圖2 《針灸大成》中防治疫病的腧穴分布

2.2 針灸防治病毒性肺炎的研究證據(jù)

2.2.1 針灸防治病毒性肺炎的臨床證據(jù)本研究共納入2項(xiàng)針灸治療病毒性肺炎臨床研究，其中甲型H1N1流感1項(xiàng)，SARS恢復(fù)期1項(xiàng)。郎伯旭等［21］給予40例甲型H1N1流感患者口服奧司他韋，并配合解熱鎮(zhèn)痛藥及止咳祛痰藥對(duì)癥治療；觀察組40例，在此治療的基礎(chǔ)上加針刺治療，主要穴位取曲池、外關(guān)、合谷、尺澤，結(jié)果顯示觀察組平均發(fā)熱緩解時(shí)間、平均咽痛緩解時(shí)間及平均咳嗽緩解時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短。說(shuō)明針刺療法是治療甲型H1N1流感的一種簡(jiǎn)便、快速有效、無(wú)毒副作用的輔助療法。趙宏等［22］使用艾灸治療SARS恢復(fù)期患者，采用艾灸大椎、膏肓俞、足三里并配合中西藥物治療，觀察治療前后臨床癥狀、胸片及部分患者T細(xì)胞亞群等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示艾灸治療后，低熱、胸悶、乏力、頭身酸痛、胸腹脹痛、納呆、便秘等癥狀明顯改善，而干咳、咯痰、咽干、口渴、惡心、心悸等癥狀改善并不明顯。治療后CD4+百分比較治療前有所升高，提示艾灸可增強(qiáng)SARS患者的部分免疫功能。

2.2.2 針灸防治病毒性肺炎的實(shí)驗(yàn)證據(jù)共2項(xiàng)［23-24］針灸防治病毒性肺炎實(shí)驗(yàn)。閆懷士等［23］用甲型流感病毒［FM］株感染小鼠，制作病毒性肺炎模型，觀察艾灸、艾灸加病毒唑、單純病毒唑?qū)π∈蠓沃笖?shù)及死亡保護(hù)率、生命延長(zhǎng)率的影響。結(jié)果提示艾灸療法能有效保護(hù)流感病毒感染的小鼠肺組織、降低死亡率。

羅偉等［24］對(duì)健康KM小鼠采用流感病毒亞洲甲型鼠肺適應(yīng)株復(fù)制病毒性肺炎模型，電針組及艾灸組電針給予及艾灸小鼠背部雙側(cè)“肺俞”穴，每日灸或針刺兩次，共治療1周；西藥組腹腔注射炎琥寧，每日1次，治療1周。結(jié)果表明針灸“肺俞”穴輔助治療病毒性肺炎可能是通過(guò)抑制或調(diào)節(jié)相關(guān)炎性因子白細(xì)胞介素10、腫瘤壞死因子α水平來(lái)發(fā)揮作用，從而減輕病毒感染引起的免疫病理?yè)p害。

2.3 中醫(yī)針灸防治新型冠狀肺炎的診療方案國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的前六個(gè)版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中均未包括針灸療法。《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》提出灸法干預(yù)新冠肺炎的方案，《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》提出適用于解除隔離和恢復(fù)期患者的中醫(yī)康復(fù)干預(yù)方案，其中包括基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的干預(yù)方案，但是兩者缺少基于中醫(yī)證型的針灸處方。見(jiàn)表1—2。

表1 《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》處方總結(jié)

表2 《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》處方總結(jié)

2.4 針灸防治新冠肺炎的診療思路參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第六版）》中新冠肺炎中醫(yī)辨證分型，以及《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》和《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》中針灸治療方案，結(jié)合古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究，初步提出針灸防治新冠肺炎的診療思路。由于重型或危重型患者病情復(fù)雜且多變，故應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后再采用針灸輔助對(duì)癥治療。

2.4.1 疑似病例或醫(yī)學(xué)觀察期治法：健脾氣、補(bǔ)肺氣。主穴：氣海、足三里。配穴：乏力伴胃腸不適配中脘、天樞；乏力伴發(fā)熱配大椎、曲池。操作：氣海、足三里用毫針補(bǔ)法，或灸，或針灸并用。中脘、天樞可針，或灸，或針灸并用；大椎、曲池毫針瀉法。中脘用清艾條溫和灸15 min，每日1次。方義：氣海、足三里治療中氣不足所致的乏力，《針灸大成》載：“諸般氣證從何治，氣海針之灸亦宜”“三里卻五勞之羸瘦”，故選氣海、足三里健脾益氣。

2.4.2 輕型或普通型治法：宣肺理氣，健脾化濕。主穴：肺俞、太淵、足三里、陰陵泉。配穴：寒濕證配風(fēng)池、神闕（灸法）。濕熱證配尺澤、曲池、豐??；濕毒證配大椎、曲池。困重乏力配中脘、豐??；咳嗽配孔最、膻中；咽痛配少商（放血）；胸悶痞滿配中脘、內(nèi)關(guān)；大便不暢配天樞、支溝；便溏配中脘、神闕、關(guān)元。操作：主穴毫針平補(bǔ)平瀉，或加用灸法；配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。方義：太淵為肺經(jīng)原穴，本臟真氣所注，取之肅理肺氣；肺俞為背腧穴，是肺臟腑經(jīng)氣匯聚之處，有宣肺理氣之效；足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，健脾化濕、梳理氣機(jī)。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾化濕之功。

2.4.3 恢復(fù)期治法：補(bǔ)益肺脾，溫陽(yáng)化濕。主穴：氣海、足三里、陰陵泉、神闕。配穴：肺脾氣虛證配肺俞、太淵、中脘；氣陰兩虛證配復(fù)溜、內(nèi)關(guān)、太溪、膏肓。乏力、怕冷、舌淡者配膈俞、腎俞、大腸俞；食欲差、大便稀溏、舌淡者配中脘、天樞；咳嗽、咳痰、舌淡者配肺俞、太淵、大椎、膏肓；心悸，汗多，舌干少津者配復(fù)溜、內(nèi)關(guān)、太溪。操作：神闕用灸法，氣海、足三里用補(bǔ)法，陰陵泉用平補(bǔ)平瀉，或加用灸法；配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。方義：《針灸大成》載：“諸般氣證從何治，氣海針之灸亦宜”“三里卻五勞之羸瘦”，故選氣海、足三里健脾益氣。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾化濕之功。灸神闕可溫補(bǔ)元陽(yáng)，調(diào)理胃腸氣機(jī)。

3 小結(jié)

由于新冠肺炎為新發(fā)疾病，缺少足夠的證據(jù)支持針灸治療的有效性和安全性。因此，進(jìn)行歷史性文獻(xiàn)分析，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為針灸防治新冠肺炎提供間接臨床證據(jù)，以期提高針灸的防治水平。研究結(jié)果表明，針灸防治新冠肺炎具有整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，且簡(jiǎn)便易行、毒副作用少，針灸防治新冠肺炎及患者康復(fù)具有切實(shí)可行性和巨大發(fā)展?jié)摿?。本研究根?jù)既往研究挖掘整理針灸防治急性傳染?。òㄐ鹿诜窝祝┑碾蜓ㄌ幏郊霸\療思路，以期古為今用，為臨床醫(yī)生防治新冠肺炎提供參考。截止目前，注冊(cè)的針灸治療新冠肺炎康復(fù)患者的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅有1項(xiàng)，因此該類研究仍需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供針灸干預(yù)新冠肺炎的臨床證據(jù)，以期服務(wù)于臨床。