路 萌， 崔雷雷， 姜立杰， 康 潔*

1. 衡水市人民醫(yī)院感控處， 河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民醫(yī)院影像中心， 河北 衡水 053000

膽結(jié)石是外科膽系疾病中的常見疾病，基于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的內(nèi)鏡下取石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛，該手術(shù)成功率超過95%，能將90%以上患者的結(jié)石清除，但約7.9%的患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)[1,2]。研究顯示，膽總管結(jié)石的發(fā)生與反復發(fā)作與十二指腸憩室的存在密切相關(guān)，兩者并發(fā)的發(fā)生率為24%～86%，且憩室距十二指腸的距離越近，膽道結(jié)石的發(fā)生率越高[3]。此外，膽道感染被證實是膽結(jié)石術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素之一，術(shù)后發(fā)生膽道感染患者復發(fā)的概率是未發(fā)生感染患者的6.894倍[4]。因此，對于十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者，有效控制術(shù)后感染發(fā)生率對減少術(shù)后復發(fā)至關(guān)重要。報道指出，多層螺旋CT(MSCT)能發(fā)現(xiàn)微小膽總管結(jié)石或位于十二指腸壁內(nèi)段的結(jié)石，可為臨床制定治療方案提供重要影像學依據(jù)[5]?；诖?，本研究重點探究MSCT、ERCP觀察對十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者術(shù)后感染控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會審批通過，選取2018年12月至2020年12月我院210例十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者，年齡41～76歲，其中男性119例、女性91例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各105例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膽結(jié)石病程、結(jié)石最大徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：ERCP檢查確診的十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石患者；具備ERCP指征[6]；無手術(shù)禁忌、MSCT檢查禁忌；首次行消化系統(tǒng)手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]Ⅰ～Ⅱ級；患者知曉本研究并簽署同意書。排除標準：血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病患者；合并胰腺炎等其他消化系統(tǒng)疾病者；術(shù)前高淀粉酶血癥患者；膽管腫瘤等引起的插管困難者；精神疾病患者；臟器功能不全、惡性腫瘤患者。

1.2 方法

MSCT設(shè)備及方法：儀器為德國西門子64排CT掃描儀，掃描前30 min服用500～800 mL溫開水，患者取仰臥位，掃描范圍自劍突至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120～140 kV，電流220～300 mA，推測器準直16 mm×1.5 mm，螺距1.0，掃描視野35～44 cm，機架旋轉(zhuǎn)0.5 s/轉(zhuǎn)。掃描的圖像傳至4.6-w后處理工作站，進行矢狀位和冠狀位重建。

ERCP設(shè)備及方法：儀器為德國西門子AXIOM MD型數(shù)字胃腸機，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)將十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，在活檢管道內(nèi)插入造影導管，直至十二指腸乳頭開口處，逆行插管成功后，注入造影劑，最后進行X線攝影，觀察膽總管及結(jié)石情況，保留導絲。

手術(shù)方法：(1)對照組：行ERCP下內(nèi)鏡下取石術(shù)。ERCP檢查后，根據(jù)觀察膽總管及結(jié)石的情況行內(nèi)鏡下取石術(shù)(即乳頭括約肌切開術(shù))，逐層切開乳頭括約肌后，選擇合適型號的取石網(wǎng)籃和球囊進行取石，對于嵌頓結(jié)石或直徑超過2 cm的較大結(jié)石，應(yīng)先行機械碎石處理后再取石，取石后再次注入造影劑行X線攝影，確認無殘留結(jié)石后結(jié)束手術(shù)，放置鼻膽管。(2)研究組：行基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)。先行MSCT檢查，明確結(jié)石位置、大小及數(shù)量，提前準備好合適型號的取石網(wǎng)籃和球囊備用，隨后于CT引導下行ERCP穿刺，再次觀察膽總管及結(jié)石的情況，綜合考慮MSCT、ERCP檢查結(jié)果制定取石步驟，選擇合適位置逐層切開乳頭括約肌，采用提前準備好的取石網(wǎng)籃和球囊進行取石，取石方法同對照組，將MSCT、ERCP觀察到的結(jié)石全部取出后再次注入造影劑行X線攝影，確認無殘留結(jié)石后結(jié)束手術(shù)，放置鼻膽管。兩組均術(shù)后常規(guī)行抑制胃酸、抗感染治療。

1.3 觀察指標

(1)兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復情況。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d炎癥-應(yīng)激指標[C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血糖(Glu)、皮質(zhì)醇(Cor)]、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。采集患者術(shù)前1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d外周靜脈血，采用羅康全卓越型快速血糖儀(羅氏公司)檢測全血中Glu水平。取血液標本，離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清CRP、TNF-α、Cor水平，試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司(貨號20181025)。采用流式細胞儀(生產(chǎn)廠家：美國貝克曼庫爾特；型號：CytoFLEX)及配套試劑盒(貨號20180816)測定血清CD3+、CD4+、CD8+水平。(3)兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。(4)隨訪1年，統(tǒng)計比較兩組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較

兩組一次取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組ERCP插管成功率較對照組高，手術(shù)時間、鼻膽管引流時間及術(shù)后住院時間均較對照組短(P<0.05)。見表1。研究組典型病例影像學圖片見圖1。

圖1 研究組患者典型影像學圖片(a) MSCT圖片； (b) ERCP圖片

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥-應(yīng)激指標水平比較

術(shù)后1 d、3 d，兩組血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平均較術(shù)前升高，但研究組均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥-應(yīng)激指標水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平比較

術(shù)后1 d、3 d，兩組血清CD3+、CD4+水平均較術(shù)前降低，但研究組均高于對照組(P<0.05)；術(shù)后1 d，兩組血清CD8+水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后3 d，兩組血清CD8+水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組高淀粉酶血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組切口感染、膽道感染發(fā)生率均較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組復發(fā)率比較

隨訪期間，研究組失訪2例，對照組失訪5例。完成隨訪的患者中，研究組術(shù)后6個月、1年復發(fā)率均較對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組復發(fā)率比較

3 討論

膽結(jié)石指發(fā)生在膽道系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，我國膽結(jié)石發(fā)病率為7%～10%，且隨著年齡增加，其發(fā)病率逐漸升高[8,9]。目前，手術(shù)取石為臨床治療膽結(jié)石的最佳治療方法，ERCP下內(nèi)鏡下取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，已成為膽結(jié)石治療的首選方法[10]。

研究顯示，膽結(jié)石多與十二指腸憩室合并發(fā)生，十二指腸憩室一般位于十二指腸乳頭旁5 cm以內(nèi)，且易引發(fā)憩室炎，憩室炎又能促進憩室增大，從而壓迫膽總管，形成膽總管梗阻，產(chǎn)生原發(fā)性結(jié)石或術(shù)后復發(fā)性結(jié)石[11]。本研究結(jié)果顯示，采用ERCP下內(nèi)鏡下取石術(shù)治療十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者的ERCP插管成功率為92.38%，一次取石成功率為95.24%，具有較高成功率及結(jié)石清除率。有報道指出，十二指腸憩室的存在可改變膽總管-胰管匯合部解剖結(jié)構(gòu)，從而增加ERCP下內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的難度及風險[12]。且本研究中部分患者因十二指腸憩室直徑較大，增加了插管難度，導致ERCP插管失敗，需行再次或多次插管。MSCT能顯示膽系斷面成像，可將膽系內(nèi)部病變及病變周圍情況清晰顯示出來，有助于指導膽結(jié)石的診斷和治療[13]。據(jù)此，本研究將MSCT技術(shù)與ERCP聯(lián)合應(yīng)用于十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者內(nèi)鏡下取石術(shù)中，結(jié)果顯示，采用基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)能將ERCP插管成功率提高至99.05%，一次取石成功率也提高至99.05%，且能明顯縮短手術(shù)時間。分析其原因在于，MSCT能夠明確顯示膽系結(jié)石數(shù)量及性質(zhì)、膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，且能清晰反映出憩室與膽總管的受壓程度、膽總管的擴張程度，將MSCT技術(shù)與ERCP技術(shù)相結(jié)合能更精確觀察膽結(jié)石及十二指腸憩室情況，發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石[14]。從而為手術(shù)治療提供更完善影像學信息，提高ERCP插管成功率及一次取石成功率，可避免因多次插管延長手術(shù)時間，且本研究中根據(jù)MSCT檢查明確結(jié)石位置、大小及數(shù)量，術(shù)中取石采用提前準備好的取石網(wǎng)籃和球囊進行取石，也有助于縮短手術(shù)時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 d、3 d血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平呈先升高后降低趨勢，其中CRP、TNF-α是臨床常用炎性因子，二者水平升高說明機體創(chuàng)傷或炎癥反應(yīng)加重[15]。而Glu、Cor是反映應(yīng)激程度的標志物，其水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[16]。內(nèi)鏡下取石術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但也是一種持續(xù)性應(yīng)激源，手術(shù)操作可引起機體產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)，同時能刺激機體釋放炎性因子，導致術(shù)后短期內(nèi)血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平升高，而隨著術(shù)后恢復，應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)逐漸降低、消退，各指標水平逐漸降低。本研究結(jié)果中，基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)能有效降低術(shù)后血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平，其原因在于MSCT能對ERCP起到術(shù)前指導作用，結(jié)合二維及三維重建能先確定十二指腸憩室的具體位置，起到預防膽道損傷和防止憩室穿孔的作用，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。此外，基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)能更有效減輕術(shù)后短期內(nèi)免疫抑制作用，其原因在于該手術(shù)能有效減少手術(shù)操作對周圍組織、神經(jīng)造成的損傷，有利于維持機體正常免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)能明顯降低切口感染、膽道感染發(fā)生率，有效減少術(shù)后復發(fā)。這與其能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、改善患者術(shù)后免疫功能有關(guān)，從而降低感染發(fā)生率。既往研究顯示，膽結(jié)石術(shù)后感染發(fā)生率為24.32%，而通過微創(chuàng)手術(shù)降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后感染發(fā)生率降低至5.56%[17]。支持本研究結(jié)果結(jié)論。感染也是術(shù)后復發(fā)的危險因素，降低感染發(fā)生率有助于降低復發(fā)風險[18]。且MSCT技術(shù)與ERCP技術(shù)相結(jié)合能發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室與結(jié)石的關(guān)系，治療膽結(jié)石的同時一并治療十二指腸憩室，從而做到結(jié)石根治，進一步減少術(shù)后復發(fā)。

綜上可知，采用基于MSCT、ERCP的內(nèi)鏡下取石術(shù)治療十二指腸憩室合并膽結(jié)石患者，能明顯提高ERCP插管成功率，縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后感染發(fā)生率，減少術(shù)后復發(fā)。