潘楊陽， 董春雪

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)體育與健康學(xué)院， 貴州 遵義 563000；2. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 黑龍江 齊齊哈爾 161000

游泳運(yùn)動(dòng)已成為現(xiàn)代人群中廣泛開展的一項(xiàng)體育項(xiàng)目，但是長時(shí)間、高負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌肉與關(guān)節(jié)發(fā)生慢性損傷，一旦病情反復(fù)可能導(dǎo)致?lián)p傷加重，其中游泳運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(SIS)是最為常見的損傷類型之一，患者主要以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要體征，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。目前臨床影像學(xué)是診斷SIS的主要方法，其中計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)臨床最為常用，CT檢查可以進(jìn)行1 mm薄層重建并對圖像進(jìn)行立體還原，達(dá)到三維重建的效果，而MRI檢查則可以將骨關(guān)節(jié)病變和結(jié)構(gòu)組織進(jìn)行更清晰的顯示，獲取的圖像分辨率更高[2]，但是目前二者在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者中的診斷價(jià)值對比報(bào)道尚不多見。本研究分析對比磁共振成像(MRI)雙斜冠狀位掃描與CT掃描在SIS診斷中的應(yīng)用，以期為SIS患者的診斷提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年2月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院63例游泳運(yùn)動(dòng)致肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者作為觀察組，Bigliani分型[3]分別為Ⅰ型21例、Ⅱ型24例、Ⅲ型18例。同時(shí)選取60例單純肩袖損傷患者作為對照組。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患側(cè)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩周呈慢性疼痛，夜間明顯，患肢外展約60°時(shí)，肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)部位壓痛明顯，疼痛弧試驗(yàn)、Neer撞擊試驗(yàn)和肩峰下注射試驗(yàn)均陽性；單側(cè)發(fā)??；年齡>18歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位損傷者；有肩關(guān)節(jié)感染、手術(shù)史者；肩關(guān)節(jié)病變伴骨質(zhì)破壞者。

1.2 方法

MRI檢查：采用Magnetom Verio A 3.0T核磁共振掃描儀(德國西門子)進(jìn)行檢查。患者仰臥位，層厚：4.0 mm，層間距：0.4 mm，F(xiàn)OV：160 mm×160 mm，矩陣：(220×256)～(256×256)，橫軸位FS PDWI序列參數(shù)，TR：3200 ms，TE：67 ms；斜矢狀位FS T2WI序列參數(shù)，TR：2500 ms，TE：72 ms；斜冠狀位FS T2WI序列參數(shù)，TR：2890 ms，TE：67 ms；斜冠狀位T1WI序列參數(shù)，TR：550 ms，TE：11 ms。將磁共振影像數(shù)據(jù)錄入醫(yī)學(xué)影像工作站，測定肩峰角、肩鎖關(guān)節(jié)夾角、肩鎖關(guān)節(jié)成角、肩峰下間隙變化情況。岡上肌肌腱撕裂是直接影像特征，岡上肌肌腱正常低信號連續(xù)性中斷，撕裂處在T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，部分關(guān)節(jié)面、滑囊面無法顯示[4]。所有數(shù)據(jù)由兩名5年以上影像資歷醫(yī)師測量后取平均值。

CT檢查：采用Ingenuity core 64排螺旋CT機(jī)(飛利浦)進(jìn)行檢查?；颊哐雠P，管電壓：120 kV，管電流：230 mA，層厚：3 mm，層間距：3 mm，自肩胛下角至喙突上緣開展掃描，采取層厚1 mm、層間距0.5 mm進(jìn)行切薄重建，在醫(yī)學(xué)影像工作站進(jìn)行三維容積重建和多平面重建。正常肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄，肩峰下骨刺提示存在長期的慢性撞擊，肩鎖關(guān)節(jié)退變時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生肥大伴下緣骨刺形成，斜矢狀面上可見“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRI、CT診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的價(jià)值比較

MRI診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測值明顯高于CT(P<0.05)。見表1。

表1 MRI、CT診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的價(jià)值比較

2.2 兩組研究對象MRI定量參數(shù)比較

觀察組肩峰角明顯高于對照組(P<0.05)，而肩鎖關(guān)節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象MRI定量參數(shù)比較

2.3 觀察組不同分型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征MRI定量參數(shù)比較

Bigliani分型Ⅲ型患者，肩峰角明顯高于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)，而肩鎖關(guān)節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)。見表3。

表3 不同分型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征MRI定量參數(shù)比較

2.4 不同分型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征MRI診斷檢出率比較

MRI診斷SIS患者不同Bigliani分型的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同分型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征MRI診斷檢出率比較

2.5 MRI定量參數(shù)診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的價(jià)值

肩峰角、肩鎖關(guān)節(jié)成角和肩峰下間隙診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.909、0.705和0.702，其中，肩峰角診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的AUC最大(P<0.05)。見圖1。

圖1 MRI定量參數(shù)診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的ROC曲線圖

3 討論

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征一般是指在運(yùn)動(dòng)過程中肩部上舉和外展過程中肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，喙肩弓反復(fù)撞擊肩袖或肱二頭肌肌腱引發(fā)的以肩關(guān)節(jié)功能障礙為特征的疾病，對患者生存質(zhì)量或運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)生涯產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。肌腱發(fā)生退行性改變及肩部運(yùn)動(dòng)過度會(huì)形成肩峰下撞擊，肩關(guān)節(jié)反復(fù)過度運(yùn)動(dòng)使肩峰下間隙內(nèi)容物不斷變大，肩峰下滑囊亦會(huì)反應(yīng)性增厚，造成肩峰下間隙減小[7]。近年來，臨床主要采用影像學(xué)檢查方法對肩峰下撞擊綜合征進(jìn)行診斷，X線檢查可以對肩關(guān)節(jié)骨損傷和肌腱鈣化進(jìn)行有效評價(jià)，但是對于肩部的軟組織損傷評價(jià)意義不大，CT檢查雖然可以對骨性結(jié)構(gòu)和肌腱進(jìn)行評估，但是在軟組織分辨率的評價(jià)方面效果一般，MRI則通過多角度、任意平面成像對軟組織損傷具有較好的診斷價(jià)值，能夠?qū)‰?、滑囊等結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，因而在骨科疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用[8,9]。

本研究中，MRI診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測值明顯高于CT。研究[10]發(fā)現(xiàn)，肩袖肌腱變性和損傷可以在磁共振斜冠狀位上較好地呈現(xiàn)，肩峰下撞擊綜合征引起的肩袖撕裂可以是部分或完全撕裂，部分撕裂則可分為滑囊面?zhèn)人毫选⒓‰靸?nèi)部撕裂和關(guān)節(jié)面?zhèn)人毫?，滑囊?cè)部分撕裂在肩峰下撞擊綜合征中較常見，因此，磁共振檢查可提高肩袖部分撕裂診斷的準(zhǔn)確性，當(dāng)肩袖完全撕裂或近滑囊側(cè)肩袖部分撕裂時(shí)，滑囊中的液體會(huì)從撕裂的破口處滲出并蓄積，因此在磁共振檢查上表現(xiàn)為高信號。有學(xué)者[11]分析了影像特征同肩峰分型之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肩峰底面雙端的最低點(diǎn)作一條切線，肩峰向上彎的頂點(diǎn)若位于肩峰的中間三分之一，分型為Ⅱ型(弧形)肩峰；若該頂點(diǎn)落在前三分之一，分型屬于Ⅲ型肩峰。但是，本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，可能是入組樣本量較少，此外，對于出口位的評價(jià)和判斷同醫(yī)師拍攝圖像的水平有關(guān)，可能圖像不清晰或者未能對出口位形態(tài)進(jìn)行獲取，導(dǎo)致難以進(jìn)行肩峰分型的劃分。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組肩峰角明顯高于對照組，而肩鎖關(guān)節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于對照組，且Bigliani分型Ⅲ型肩峰角明顯高于Ⅰ型和Ⅱ型，而肩鎖關(guān)節(jié)成角和肩峰下間隙明顯低于Ⅰ型和Ⅱ型。肩峰下間隙是肩峰最低點(diǎn)至鞏固頭連線的最短距離，一般為1～1.5 cm，而在肩峰下撞擊綜合征則明顯變小，提示肩峰下間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)容易發(fā)生損傷，理論上，肩鎖關(guān)節(jié)夾角及肩鎖關(guān)節(jié)成角亦能反映肩峰傾斜的程度，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)夾角增大、肩鎖關(guān)節(jié)成角變小，肩峰的外側(cè)緣更低，傾斜度就更大，會(huì)導(dǎo)致肩峰下間隙變小，最終導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生[12]。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，肩峰角及肩鎖關(guān)節(jié)成角對肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征具有診斷價(jià)值，但是在診斷效能方面不同，肩峰角診斷效能更高，此外，考慮到肩鎖關(guān)節(jié)成角中的肩峰長軸線受肩峰角的部分影響，肩峰角越大，肩峰長軸線越傾斜，肩鎖關(guān)節(jié)成角越小，因此，研究認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)成角與肩峰角密不可分，聯(lián)合應(yīng)用診斷效能更高[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，肩峰角診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的AUC最大，但是本研究未能分析三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷效能，還需后期進(jìn)一步分析論證。

本研究以游泳運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者為研究對象，分析了MRI雙斜冠狀位掃描對其的診斷價(jià)值，同時(shí)與CT檢查診斷效能進(jìn)行對比，證實(shí)了MRI診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征效果更可靠。磁共振檢查可以通過全方位、多角度圖像對肩峰傾斜程度進(jìn)行觀察與分析，為臨床診斷提供了一定依據(jù)。但是由于納入病例數(shù)量有限，且游泳運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征屬于多因素共同參與引發(fā)的疾病，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，還需今后更深入的論證分析。

綜上，MRI雙斜冠狀位掃描在游泳運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中有較高的價(jià)值。