吳雪華

（黃山市人民醫(yī)院護(hù)理部，安徽 黃山， 245000）

護(hù)理質(zhì)量與安全是護(hù)理管理的要點(diǎn)，不斷地通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和干預(yù)來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量、確保患者的安全。但在臨床護(hù)理過(guò)程中，不可避免發(fā)生的、非計(jì)劃內(nèi)出現(xiàn)的或不希望發(fā)生的事件，包括患者的壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管等與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外事件，嚴(yán)重影響患者的安全。在臨床護(hù)理工作中，正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與分析，不斷地改進(jìn)相關(guān)措施，是持續(xù)提高護(hù)理安全的重要途徑。有專(zhuān)家研究提出，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析和整改。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理行為對(duì)患者護(hù)理結(jié)局的一種模型，應(yīng)用定量評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)與干預(yù)的護(hù)理管理，在臨床實(shí)踐等各環(huán)節(jié)而制訂規(guī)范的護(hù)理照護(hù)患者及組織監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。專(zhuān)家基于循證，為符合科學(xué)性、構(gòu)建的護(hù)理敏感性指標(biāo)提供的理論依據(jù)。從護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)作為著眼點(diǎn)，以點(diǎn)帶面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，能持續(xù)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。黃山市人民醫(yī)院為保證持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，把護(hù)理敏感指標(biāo)引入護(hù)理質(zhì)量管理，從敏感指標(biāo)入手，以點(diǎn)帶面地進(jìn)行重點(diǎn)管理，從2018年黃山市人民醫(yī)院28個(gè)臨床科室開(kāi)始應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為護(hù)理質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)把實(shí)施的過(guò)程和效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 準(zhǔn)備工作

借鑒省質(zhì)控中心護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，把給藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、壓瘡、跌倒或墜床4項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)將引入臨床的護(hù)理質(zhì)量管理，在黃山市人民醫(yī)院的28個(gè)臨床科室收集各項(xiàng)指標(biāo)，每月由護(hù)士長(zhǎng)將數(shù)據(jù)經(jīng)信息平臺(tái)上報(bào)至護(hù)理部。護(hù)理部組織專(zhuān)項(xiàng)小組重點(diǎn)檢查，將數(shù)據(jù)集中后分類(lèi)錄入、統(tǒng)計(jì)分析，提出改進(jìn)措施達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

1.2 護(hù)理質(zhì)量控制

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量小組召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì)，針對(duì)2018年護(hù)理質(zhì)量發(fā)生的護(hù)理不良事件，依據(jù)省質(zhì)控中心上報(bào)的質(zhì)控要求，討論并篩選護(hù)理不良事件中壓瘡、跌倒或墜床、非計(jì)劃性拔管、給藥錯(cuò)誤4項(xiàng)作為2019年度護(hù)理敏感指標(biāo)。護(hù)理部按三甲等級(jí)醫(yī)院《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》的質(zhì)量管理目標(biāo)結(jié)合黃山市人民醫(yī)院實(shí)際狀況制訂本年度的護(hù)理管理目標(biāo)：年給藥錯(cuò)誤發(fā)生率≤0.20%、住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率≤0.20%、住院患者跌倒墜床發(fā)生率≤0.20‰、住院患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率≤1.00‰。優(yōu)質(zhì)護(hù)理合格分≥85分、圍手術(shù)期合格分≥85分，危重患者護(hù)理合格分≥85分、分級(jí)護(hù)理合格分≥85分、患者高危分析評(píng)估與處理合格率≥90%。護(hù)理部每季度一次對(duì)黃山市人民醫(yī)院28個(gè)臨床科室的每項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行不定期的督查計(jì)分評(píng)價(jià)，分類(lèi)統(tǒng)計(jì)各科上報(bào)不良事件。

1.3 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用

所有護(hù)士都需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核并成績(jī)合格。培訓(xùn)內(nèi)容包括指標(biāo)的定義、意義、數(shù)據(jù)收集范圍、收集方法、計(jì)算方法等。護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量的副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)指標(biāo)管理及培訓(xùn)并組織實(shí)施；護(hù)理部對(duì)黃山市人民醫(yī)院各病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員進(jìn)行二次專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，介紹護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)的意義，明確概念、統(tǒng)一思想。護(hù)理部針對(duì)各指標(biāo)收集、監(jiān)測(cè)、結(jié)果計(jì)算方法及注意事項(xiàng)等對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)考核，再由護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，各科由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和填報(bào)，護(hù)理部負(fù)責(zé)匯總分析敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。

各病區(qū)及時(shí)上報(bào)的各敏感指標(biāo)的數(shù)據(jù)，護(hù)理部不定期地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的檢查的情況，每季度研究者對(duì)指標(biāo)檢查中存在的問(wèn)題，應(yīng)用品管圈的品質(zhì)管理的手法，根據(jù)各項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)、歸納、匯總扣分原因的例數(shù)百分比和累計(jì)百分比繪制柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，找出存在的主要問(wèn)題，將累計(jì)百分比達(dá)到80%范圍內(nèi)的問(wèn)題作為改進(jìn)的項(xiàng)目。如胃腸外科2018年7～2018年9月387例插胃管患者中共8例非計(jì)劃拔管者資料，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次、累計(jì)百分比等見(jiàn)圖1。要因篩查結(jié)果：根據(jù)“80/20”法則，下個(gè)季度要改善重點(diǎn)問(wèn)題是插胃管患者上衛(wèi)生間、翻身及坐起，以及咳嗽要避免脫管，針對(duì)問(wèn)題，制訂護(hù)理流程與措施。又如對(duì)2018年ICU患者壓瘡評(píng)分總?cè)舜?、錯(cuò)誤次數(shù)、準(zhǔn)確率以及錯(cuò)誤的原因進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)小組討論，對(duì)評(píng)分錯(cuò)誤率高的原因進(jìn)行充分的分析，其中在壓瘡評(píng)分的6個(gè)因素中，偏差最大的是營(yíng)養(yǎng)和感覺(jué)。見(jiàn)圖2。

護(hù)理部主任每季度召開(kāi)“護(hù)士沙龍”一次，采用“1+3”的管理模式，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就尋找一個(gè)問(wèn)題的根本原因，制訂一套制度或流程，教育一群人避免類(lèi)似的錯(cuò)誤發(fā)生。對(duì)黃山市人民醫(yī)院各護(hù)理單元上報(bào)的護(hù)理不良事件起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，制訂整改措施，解決關(guān)鍵性問(wèn)題。

1.4 觀指標(biāo)察

①敏感指標(biāo)項(xiàng)目：導(dǎo)管滑脫發(fā)生率=患者導(dǎo)管滑脫例數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×100%，住院患者跌倒/墜床發(fā)生率=跌倒/墜床患者發(fā)生例數(shù)/住院患者總床日數(shù)×100%，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率=用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%，住院患者壓瘡發(fā)生率（%）=壓瘡發(fā)生例數(shù)/住院患者總例數(shù)×100%。

②護(hù)理部質(zhì)控每季度檢查一次，每個(gè)科室抽查20例患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的督查，比較連續(xù)三年（2018年、2019年及2020年）的護(hù)理質(zhì)量的情況，即優(yōu)質(zhì)護(hù)理、圍手術(shù)期、分級(jí)護(hù)理、重病護(hù)理及危重患者四評(píng)表合格分比較。

③比較連續(xù)三年（2018年、2019年及2020年）住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度：由黃山市人民醫(yī)院社會(huì)醫(yī)學(xué)科每月在28個(gè)科室中隨機(jī)選取20例出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查表是黃山市人民醫(yī)院自制的問(wèn)卷，其內(nèi)容包括10個(gè)方面，每個(gè)條目均設(shè)4個(gè)答案供選擇，分別為不滿意、一般、較滿意、滿意，滿分100分，得分越高，說(shuō)明滿意度就越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度及護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

2019年、2020年與2018年相比，出院患者的滿意度有顯著提高，住院患者導(dǎo)管滑脫率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；給藥錯(cuò)誤與住院患者跌倒/墜床的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)比較

黃山市人民醫(yī)院28個(gè)臨床室2020年、2019年與2018年相比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理、圍手術(shù)期、分級(jí)護(hù)理、重病護(hù)理及危重患者四評(píng)表合格分等均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

專(zhuān)家研究指出，護(hù)理敏感性指標(biāo)具有科學(xué)性及可信性，與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，也充分體現(xiàn)了護(hù)理的特點(diǎn)。護(hù)理敏感性指標(biāo)的數(shù)據(jù)易于收集，是有效和可靠的。護(hù)理敏感性指標(biāo)直接、客觀地反映一個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量高低的水平。每當(dāng)敏感指標(biāo)的數(shù)據(jù)發(fā)生變化時(shí)，管理者都會(huì)在第一時(shí)間監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量。

設(shè)立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量管理，能體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理者在工作思路上應(yīng)用品質(zhì)管理理論，從制訂完善的工作計(jì)劃到實(shí)施計(jì)劃，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)有效地采取措施、糾正偏差，通過(guò)質(zhì)控小組成員針對(duì)產(chǎn)生偏差的原因，完善相關(guān)工作制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，重點(diǎn)在“產(chǎn)生結(jié)果過(guò)程和原因”的環(huán)節(jié)，與終末質(zhì)控相結(jié)合，改變觀念、著眼提高護(hù)理質(zhì)量意識(shí)，不斷地組織學(xué)習(xí)、教育、考核等措施，按照三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)把護(hù)理質(zhì)控前移。本研究結(jié)果顯示，采用敏感指標(biāo)的管理后（2019年、2020年）的各項(xiàng)評(píng)分顯著高于應(yīng)用前（2018年），并逐年提高呈持續(xù)改進(jìn)狀態(tài)。

設(shè)立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)來(lái)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量，不但能降低護(hù)理不良事件發(fā)生，而且能提高患者對(duì)服務(wù)的滿意度。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家均認(rèn)為，在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用敏感指標(biāo)能有效提高護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，住院患者導(dǎo)管滑脫率明顯下降。在設(shè)立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)控制管理中，應(yīng)用品質(zhì)管理辦法，將患者墜床／跌倒的發(fā)生原因在柏拉圖分析，得知發(fā)生墜床／跌倒的大多數(shù)發(fā)生在夜間，推測(cè)主要原因是患者過(guò)高地估計(jì)自己的行動(dòng)能力，未正確使用床欄和不熟悉醫(yī)院的環(huán)境，護(hù)士采取的措施達(dá)不到要求。本研究利用“護(hù)士沙龍”的形式，把發(fā)生的不良事件再現(xiàn)，讓參會(huì)的護(hù)士開(kāi)展頭腦風(fēng)暴和畫(huà)流程圖、柏拉圖等辦法，從排查缺陷入手，層層剖析，由點(diǎn)到面，從內(nèi)部到外部、由表至里地挖掘問(wèn)題，分析發(fā)現(xiàn)存在的缺陷導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。采用“1+3”安全管理模式的實(shí)施，能夠制訂規(guī)范的流程，經(jīng)過(guò)每次多方面分析后發(fā)現(xiàn)此類(lèi)事件發(fā)生原因：一方面不是個(gè)人因素，而是制度和流程問(wèn)題；另一方面是由護(hù)士本身引起，必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考核。管理制度與流程導(dǎo)致的問(wèn)題，由管理人員討論并進(jìn)行補(bǔ)充或修訂，真正避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行1次對(duì)住院病人滿意度調(diào)查，從表1的結(jié)果中可以看到滿意度逐年上升。

敏感性指標(biāo)有助于護(hù)理管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題并有效地改進(jìn)。有研究者認(rèn)為，在評(píng)價(jià)與考核護(hù)理質(zhì)量時(shí)，終末質(zhì)量的高低與過(guò)程質(zhì)量密切相關(guān)，取決于過(guò)程質(zhì)量。本次研究通過(guò)對(duì)護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)及指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)清楚，討論采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施必要，這與李智英等專(zhuān)家研究的相一致。此外，采用信息化的管理，有利于護(hù)理敏感指標(biāo)的管理。因此，建議通過(guò)信息平臺(tái)，對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行管理，能降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，節(jié)省管理用時(shí)。

綜上，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測(cè)定，是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具。從各國(guó)的臨床實(shí)踐中，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果的質(zhì)量控制來(lái)看，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是關(guān)鍵。采用專(zhuān)家評(píng)分法篩選護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，引用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，重點(diǎn)控制過(guò)程指標(biāo)，明顯提高護(hù)理質(zhì)量。