葛洪彪

（儀征市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州， 211400）

婦科良性腫瘤是臨床較為常見(jiàn)的一類疾病，多以下腹部疼痛、月經(jīng)不調(diào)、陰道出血等癥狀為臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、早期癥狀不明顯等特點(diǎn)，若患者未能采取及時(shí)有效的治療措施，隨著病情進(jìn)展以及腫瘤的增長(zhǎng)，會(huì)擠壓、損傷周圍正常組織，進(jìn)而對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。因此，臨床可通過(guò)采取有效的病情控制措施，以緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，在患者的預(yù)后中發(fā)揮重要的意義。現(xiàn)階段，臨床治療婦科良性腫瘤主要是采用開(kāi)腹子宮全切術(shù)的方式，雖可緩解患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但在應(yīng)用中對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，可能誘發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥，如泌尿系感染、血管損傷、泌尿道損傷等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、普及與相關(guān)儀器設(shè)備的完善，腹腔鏡手術(shù)方案也逐漸應(yīng)用于臨床疾病治療中。腹腔鏡子宮全切術(shù)是一種微創(chuàng)治療手段，主要是通過(guò)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除子宮，達(dá)到治療疾病的目的，具有切口小、術(shù)后瘢痕不明顯等特點(diǎn)，臨床常用于子宮脫垂、早期子宮惡性腫瘤等疾病的治療，已取得了良好的應(yīng)用效果。本研究旨在探討腹腔鏡子宮全切術(shù)在婦科良性腫瘤患者中的應(yīng)用效果，以便尋找出更有效的臨床治療方案，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月～2022年1月儀征市中醫(yī)院收治的60例婦科良性腫瘤患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組患者年齡25～70歲，平均年齡（44.59±10.78）歲；孕次1～5次，平均孕次（3.45±0.38）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.65±0.25）次；子宮肌瘤18例，子宮腺肌病10例，功能失調(diào)性子宮出血2例。試驗(yàn)組患者年齡26～70歲，平均年齡（44.86±10.34）歲；孕次1～4次，平均孕次（3.39±0.35）次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（1.85±0.45）次；子宮肌瘤16例，子宮腺肌病11例，功能失調(diào)性子宮出血3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)儀征市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦科腫瘤診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；②符合全子宮切除術(shù)手術(shù)指征者；③均無(wú)生育要求者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、心等功能疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②合并婦科惡性疾病者；③合并急性炎性反應(yīng)者；④近期用過(guò)影響免疫功能的藥物者；⑤處于應(yīng)激狀態(tài)者；⑥合并凝血功能障礙病者；⑦有麻醉及手術(shù)禁忌證者；⑧妊娠期及哺乳期女性；⑨接受本研究采用的治療方式（開(kāi)腹子宮全切術(shù)、腹腔鏡子宮全切術(shù)）者；⑩已經(jīng)接受口服藥物或者激素替代治療者。

1.3 方法

兩組患者入院后，均予以術(shù)前相關(guān)檢查（尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、凝血等）、術(shù)前3 d常規(guī)陰道沖洗、術(shù)前l(fā) d常規(guī)灌腸、禁食、術(shù)前抗生素預(yù)防感染、排空膀胱、留置導(dǎo)尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)均予以氣管插管全身麻醉，術(shù)中持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度等）。

對(duì)照組患者予以開(kāi)腹子宮全切術(shù)治療。麻醉后，患者取仰臥位，皮膚予以常規(guī)消毒，于下腹正中處切開(kāi)，探查盆腔、子宮情況，并暴露手術(shù)視野。切斷子宮骶骨韌帶，將子宮后腹膜打開(kāi)后，對(duì)直腸子宮凹前側(cè)腹膜進(jìn)行鈍性分離下推，至子宮外口水平，而后分離膀胱。將子宮血管切斷、近端結(jié)扎。切開(kāi)陰道前穹窿，將子宮切除，沖洗后，止血、消毒，最后逐層縫合，術(shù)后給予抗感染治療。

試驗(yàn)組患者予以腹腔鏡子宮全切術(shù)治療。麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒皮膚，建立人工氣腹，壓力為12 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），于左右下腹兩側(cè)，各做一個(gè)穿刺孔（5～10 mm）后，將腹腔鏡及操作器械置入。切斷雙側(cè)子宮圓韌帶，將闊韌帶的前葉至膀胱反折，剪開(kāi)并分離腹膜，對(duì)卵巢固有韌帶及輸卵管峽部進(jìn)行電凝，對(duì)膀胱子宮進(jìn)行分離下推，以至子宮外口水平，切開(kāi)陰道穹隆，以暴露宮頸及宮頸陰道部，而后對(duì)子宮電凝切開(kāi)游離，經(jīng)陰道取出子宮，沖洗后，止血、消毒，最后逐層縫合，常規(guī)留置引流管，術(shù)后給予抗感染治療。兩組患者均于術(shù)后觀察至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)情況。②視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后3 d，使用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況，總分10分，得分越高表明患者的疼痛程度越明顯。③免疫功能。術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d，分別抽取兩組患者靜脈血約5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，分離血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清免疫球蛋白G（IgG）、補(bǔ)體C3水平。④凝血功能。術(shù)前及術(shù)后1 d，分別抽取兩組患者靜脈血約5 mL，進(jìn)行抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，分離血漿，使用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。⑤不良事件發(fā)生率。不良反應(yīng)包括泌尿道損傷、血管損傷、腸道損傷、泌尿系感染等。不良事件發(fā)生率=（泌尿道損傷+血管損傷+腸道損傷+泌尿系感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量低于對(duì)照組、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

術(shù)后3 d，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者免疫功能比較

術(shù)后1 d、3 d，兩組患者血清IgG、補(bǔ)體C3水平均較術(shù)前降低，但試驗(yàn)組血清IgG、補(bǔ)體C3水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者凝血功能比較

術(shù)后1 d，兩組患者血漿PT、APTT較術(shù)前縮短，但試驗(yàn)組血漿PT、APTT較對(duì)照組長(zhǎng)；術(shù)后1 d兩組患者血漿FIB水平較術(shù)前升高，但試驗(yàn)組血漿FIB水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

術(shù)中及術(shù)后，試驗(yàn)組患者不良事件總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

婦科腫瘤主要是指由感染、不良生活習(xí)慣、遺傳等因素導(dǎo)致女性生殖細(xì)胞發(fā)生異常增殖的一系列疾病，且根據(jù)腫瘤性質(zhì)可分為良性腫瘤、惡性腫瘤，其中婦科良性腫瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢，且不侵襲鄰近正常組織，故臨床多通過(guò)手術(shù)切除的方式以改善患者病情。近幾年，婦科良性腫瘤的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，已成為影響患者生存質(zhì)量的一大問(wèn)題。開(kāi)腹子宮全切術(shù)是臨床治療婦科良性腫瘤常用的一種術(shù)式，主要是通過(guò)開(kāi)腹的方式，將患者的子宮進(jìn)行全切，以達(dá)到控制病情進(jìn)展的目的，但在臨床應(yīng)用中因手術(shù)切口較大，對(duì)患者全身各系統(tǒng)、組織、細(xì)胞造成的影響也較大，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生全身應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體免疫功能的變化，使得術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于生活質(zhì)量的提高。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的治療中。腹腔鏡子宮全切術(shù)主要是通過(guò)建立氣腹，獲得廣泛的術(shù)野，便于仔細(xì)檢查子宮良性病變的實(shí)際情況。選擇合理有效的手術(shù)措施，盡可能地避免機(jī)體組織受損，降低機(jī)體出血量，減輕手術(shù)造成的疼痛，緩解患者的臨床癥狀，還有利于促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)。同時(shí)在患者治療期間，手術(shù)器械、醫(yī)師操作熟練程度均可能影響患者預(yù)后，如醫(yī)師操作熟練有利于探查及治療較深、較小的病灶，進(jìn)而改善預(yù)后；合理選擇手術(shù)器械可減少組織熱損失，進(jìn)而有利于子宮肌層愈合，保護(hù)患者卵巢功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在正常情況下，機(jī)體的凝血、抗凝及纖溶功能保持著一種動(dòng)態(tài)平衡，不會(huì)造成血栓的發(fā)生，但當(dāng)凝血功能亢進(jìn)或抗凝、纖溶功能減退時(shí)，容易導(dǎo)致血栓的形成，腹腔鏡子宮全切術(shù)雖可造成手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常，但屬于微創(chuàng)治療方式，能減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)。凝血過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的激活過(guò)程，而血漿PT、APTT、FIB可反映凝血功能狀態(tài)，其中PT、APTT縮短，F(xiàn)IB升高，表明患者處于高凝血狀態(tài)，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量低于對(duì)照組、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)中及術(shù)后兩組患者不良事件總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后1 d試驗(yàn)組血漿PT、APTT較對(duì)照組長(zhǎng)，血漿FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明腹腔鏡子宮全切術(shù)在婦科良性腫瘤中，可有效優(yōu)化患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減輕疼痛程度，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體凝血功能的影響，且安全性高，與張曉萍等研究結(jié)果基本一致。手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，改變機(jī)體的免疫功能，進(jìn)而使機(jī)體免疫功能相關(guān)指標(biāo)也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變。血清IgG、補(bǔ)體C3均可作為反映機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo)，在機(jī)體損傷抗感染的過(guò)程中，血清IgG是重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，參與機(jī)體的體液免疫過(guò)程，保護(hù)機(jī)體免受感染損傷，故其水平降低可提示患者的免疫功能下降，不利于患者預(yù)后；血清補(bǔ)體C3主要源于巨噬細(xì)胞，在人體的免疫系統(tǒng)中具有非常重要的作用，當(dāng)機(jī)體受到損傷刺激時(shí)，可激發(fā)免疫反應(yīng)，補(bǔ)體C3可發(fā)揮殺滅細(xì)菌和病毒的作用，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體，故其水平降低可提示患者的免疫系統(tǒng)紊亂，不利于其術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡子宮全切術(shù)創(chuàng)傷小，可減小手術(shù)對(duì)機(jī)體組織造成的刺激及損傷，減輕其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，抑制免疫功能相關(guān)指標(biāo)發(fā)生顯著變化，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高預(yù)后效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d試驗(yàn)組患者血清IgG、補(bǔ)體C3水平較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明腹腔鏡子宮全切術(shù)在婦科良性腫瘤中，可有效抑制手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，與李莉等研究結(jié)果基本一致。

綜上，腹腔鏡子宮全切術(shù)在婦科良性腫瘤中，可有效優(yōu)化患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減輕疼痛程度，抑制手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能、凝血功能的影響，提高預(yù)后效果，且安全性高，值得臨床應(yīng)用。