朱琳 周棟雯

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090

母乳喂養(yǎng)是指用母親的乳汁喂養(yǎng)嬰兒的方式〔1〕。研究顯示，用母乳喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)展更為健康，效果包括增強免疫力、提升智力、減少嬰兒猝死癥的發(fā)生、減少兒童期肥胖、減少罹患過敏性疾病的概率等〔2〕。越來越多的證據(jù)證明母乳喂養(yǎng)對健康有益，對此付諸實踐的建議也在持續(xù)增加〔3〕。目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)可以降低兒童的死亡率，其對健康帶來的益處可以延續(xù)到成人期〔4〕。WHO和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)建議，在嬰兒出生的頭一個小時里就開始母乳喂養(yǎng)，嬰兒在生命的最初6個月應(yīng)完全接受純母乳喂養(yǎng)，即僅食用母乳，至嬰兒6個月時(180 d)可接受除母乳之外的補充食物〔5〕。同時，由于產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)認(rèn)知不足或孕期準(zhǔn)備不充分，常會導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)效果欠佳或失敗。臨床研究證明，通過健康宣教提高初產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的正確認(rèn)識，消除產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的誤區(qū)，對提高母乳喂養(yǎng)率有著明顯的作用〔6〕。知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，也是一種行為干預(yù)理論，其將人類行為的改變分為獲取知識，產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程，即知識-信念-行為〔7〕?！爸奔粗R和學(xué)習(xí)，是基礎(chǔ)；“信”即信念和態(tài)度，是動力；“行”即促進(jìn)健康行為，是目的〔8〕。人們通過學(xué)習(xí)獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。有研究顯示，對初產(chǎn)婦應(yīng)用以知信行模式為基礎(chǔ)的母乳喂養(yǎng)健康宣教，可以提高初產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知程度，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量〔9〕。本研究旨在探討基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育對產(chǎn)婦產(chǎn)褥期母乳喂養(yǎng)認(rèn)知評分、生活質(zhì)量評分及自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2018年1月至2019年10月收治的初產(chǎn)婦80例，采用隨機(jī)表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組孕產(chǎn)婦在平均年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入及產(chǎn)假時間差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠初產(chǎn)婦無妊娠合并證；②孕期在本院建檔，并選擇在本院分娩，且分娩后6個月在本地居住；③足月分娩，新生兒胎齡37～42周；④自身因素能夠耐受母乳喂養(yǎng)；⑤溝通能力正常，對本調(diào)查知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或母乳喂養(yǎng)禁忌證；②伴有腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；③伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者；④接受過母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)者；⑤由于客觀原因不能接受母乳喂養(yǎng)。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護(hù)理及傳統(tǒng)健康教育。(1)產(chǎn)前護(hù)理：①孕期向孕婦講解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，并指導(dǎo)其學(xué)會哺乳方法；②指導(dǎo)并協(xié)助孕婦進(jìn)行乳房護(hù)理，糾正乳頭凹陷；③入院后進(jìn)行監(jiān)測生命體征，注意產(chǎn)兆。(2)產(chǎn)后護(hù)理：①監(jiān)測生命體征，觀察子宮收縮及陰道出血情況；②給予溫軟飲食或遵醫(yī)囑進(jìn)食；③會陰護(hù)理：自然分娩每日2次，剖宮產(chǎn)每日1次。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育，具體內(nèi)容如下：(1)組建母乳喂養(yǎng)護(hù)理小組：由產(chǎn)科護(hù)士及國際認(rèn)證泌乳顧問(IBCLC)共同組成，護(hù)士完成孕期及產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)，IBCLC指導(dǎo)產(chǎn)后泌乳相關(guān)問題。統(tǒng)一接受專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識和知信行理論培訓(xùn)，應(yīng)用理論基礎(chǔ)評估孕產(chǎn)婦對于母乳喂養(yǎng)存在的問題，制定個體化的干預(yù)方案，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。孕婦門診為母乳喂養(yǎng)護(hù)理1組(孕期組)，負(fù)責(zé)孕婦建檔至入院前的健康指導(dǎo)；產(chǎn)科為母乳喂養(yǎng)護(hù)理2組(產(chǎn)褥期組)，護(hù)士負(fù)責(zé)孕婦入院至產(chǎn)前的健康指導(dǎo)，IBCLC負(fù)責(zé)產(chǎn)后的健康指導(dǎo)，并對干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評估匯總。(2)“知”——宣教知識：根據(jù)評估制定個性化宣教方案，選擇適宜的宣教途徑，如發(fā)放健康手冊、開展健康講座、觀看健康宣傳片等。定期對孕產(chǎn)婦 進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識水平評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整宣教方案，對現(xiàn)存的問題給予反復(fù)宣教，直到完全掌握，從而提高孕產(chǎn)婦的健康認(rèn)知水平。①母乳喂養(yǎng)護(hù)理1組(孕期組)：在孕開始至入院前護(hù)理人員可通過發(fā)放宣傳材料、開展健康講座、推薦母嬰網(wǎng)站及微信公眾號等，向孕婦介紹母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，使其了解母乳喂養(yǎng)的具體方法、持續(xù)時間、優(yōu)勢所在等，采用視頻播放母乳喂養(yǎng)姿勢、擠奶手法等，并通過道具進(jìn)行模擬練習(xí)，并邀請進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦組織座談，介紹母乳喂養(yǎng)成功的經(jīng)驗。教授孕婦掌握孕期乳房護(hù)理的方法和促進(jìn)泌乳的措施，評估孕婦是否存在乳頭內(nèi)陷或扁平等影響母乳喂養(yǎng)的情況，指導(dǎo)孕婦糾正方法，為母乳喂養(yǎng)成功做好準(zhǔn)備。為孕婦發(fā)放母乳喂養(yǎng)手冊，指導(dǎo)對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行記錄。通過干預(yù)使孕婦提高對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變認(rèn)知態(tài)度。②母乳喂養(yǎng)護(hù)理2組(產(chǎn)褥期組)：從入院至產(chǎn)后6個月。護(hù)理人員向產(chǎn)婦提供更多的母乳喂養(yǎng)健康指，并實施延續(xù)性護(hù)理。出院前應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化健康指導(dǎo)方案，并囑咐家屬予以鼓勵和幫助。出院時登記產(chǎn)婦基本信息，并邀請加入微信隨訪管理群。出院后由IBCLC繼續(xù)了解產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)執(zhí)行情況以及行為轉(zhuǎn)變階段的保持情況，通過微信推送母乳喂養(yǎng)相關(guān)信息，對產(chǎn)婦遇到的問題給予及時回復(fù)和有效指導(dǎo)。對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，1次/2 w，持續(xù)至產(chǎn)后6個月，隨訪內(nèi)容為新生兒發(fā)育情況，母乳喂養(yǎng)情況和喂養(yǎng)中遇到的問題等，根據(jù)隨訪情況及時調(diào)整策略和方案，并協(xié)助產(chǎn)婦共同解決問題。(3)“信”——樹立信念：護(hù)理人員充分理解孕產(chǎn)婦，給予人文關(guān)懷，多給予鼓勵，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的心理問題并給予心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分取得信任。指導(dǎo)家屬共同給予鼓勵，消除孕產(chǎn)婦焦慮恐懼等負(fù)面情緒，堅定母乳喂養(yǎng)自我管理能力的信心，從而提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的信念。①母乳喂養(yǎng)護(hù)理1組(孕期組)：護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽孕婦的需求，采用開放式提問引導(dǎo)其進(jìn)行詳細(xì)描述，找到影響母乳喂養(yǎng)認(rèn)知的主要因素，指導(dǎo)孕婦家屬支持和鼓勵其完成母乳喂養(yǎng)行為。護(hù)理人員在與孕婦溝通過程中，應(yīng)始終保持耐心、同理心，即對反饋表現(xiàn)出興趣，并積極鼓勵給予專業(yè)指導(dǎo)。②母乳喂養(yǎng)護(hù)理2組(產(chǎn)褥期組)：產(chǎn)后1 h指導(dǎo)產(chǎn)婦與嬰兒早接觸、早吸吮，早哺乳，使產(chǎn)婦體會到初次哺乳的滿足和喜悅，鼓勵產(chǎn)婦主動哺乳、勤哺乳。產(chǎn)婦對孕期學(xué)習(xí)的乳房護(hù)理、母乳喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)技巧等進(jìn)行了實踐，對于此時出現(xiàn)的問題，護(hù)理人員及IBCLC應(yīng)耐心聽取，細(xì)心指導(dǎo)，對產(chǎn)婦的負(fù)面情緒及時給予疏導(dǎo)，提供母乳喂養(yǎng)的技巧。(4)“行”——行為管理：根據(jù)評估制定個性化方案，制定評價標(biāo)準(zhǔn)和獎勵機(jī)制，對可能影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的因素擬定干預(yù)措施，并囑其家屬給予支持。護(hù)理小組通過評估和隨訪，及時做出相應(yīng)調(diào)整，提高母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。①母乳喂養(yǎng)護(hù)理1組(孕期組)：護(hù)理人員對產(chǎn)婦孕期接受的母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識進(jìn)行考核評價，可通過提問、問卷、操作練習(xí)等形式評估孕婦對知識的掌握程度，并及時給出正確的指導(dǎo)方向，從而規(guī)范孕婦的對于乳房護(hù)理及母乳喂養(yǎng)的行為。②母乳喂養(yǎng)護(hù)理2組(產(chǎn)褥期組)：護(hù)理人員按照評價標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為進(jìn)行評判，對于未達(dá)標(biāo)的產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，找出與評價標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，制定有效的指導(dǎo)措施；對于成功完成母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦進(jìn)行獎勵，增強產(chǎn)婦的自我效能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1母乳喂養(yǎng)知信行水平 運用自行設(shè)計的問卷于妊娠36周、產(chǎn)后1 w、產(chǎn)后2個月對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的知識和技能水平進(jìn)行評估。母乳喂養(yǎng)知識調(diào)查問卷和技能調(diào)查問卷均為百分制的問卷，知識問卷內(nèi)容包括母乳的營養(yǎng)價值、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、母乳喂養(yǎng)的時間、促進(jìn)泌乳的方法、新生兒喂養(yǎng)充足的觀察、母乳喂養(yǎng)技能問卷包括乳房的保護(hù)、產(chǎn)褥期乳房相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、新生兒不同體位時母乳喂養(yǎng)姿勢、哺乳方法等。問卷采用統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)產(chǎn)婦作答情況進(jìn)行評分。

1.3.2母乳喂養(yǎng)自我效能 采用母乳喂養(yǎng)自我自信心量表(breastfeeding self-efficacy scale，BSES)對兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個月自我效能進(jìn)行評價，共2個維度，30個條目，總分150分，評分越高提示母乳喂養(yǎng)自我效能越好。

1.3.3母乳喂養(yǎng)情況 采用電話或微信隨訪的方式，分別收集兩組孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)例數(shù)，例數(shù)越多提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量越高。

1.3.4心理狀態(tài)評價 ①抑郁自評量表(SDS)評分：本量表含有可以反映抑郁主觀感受的項目20個，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行等級區(qū)分，分為四個等級：偶有、有時、經(jīng)常、持續(xù)，分別記1～4分，正向評分與反向評分各10個。統(tǒng)計分析每位患者的得分情況，觀察患者在治療前后的總得分變化，在護(hù)理干預(yù)后分?jǐn)?shù)降低則說明治療顯效。②焦慮自評量表(SAS)評分：量表含有20個問題，每個問題分為偶爾、有時、經(jīng)常、總是四個等級，分別對應(yīng)1～4分，統(tǒng)計所有問題的總得分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知信行水平

兩組產(chǎn)婦在妊娠36周時母乳喂養(yǎng)知識和技能評分對比組間差異不顯著，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1周和產(chǎn)后2個月時的母乳喂養(yǎng)知識和技能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知信行水平

2.2 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能

干預(yù)前兩組孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能評分差異不明顯，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個月自我效能評分均高于對照組。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能(分，

2.3 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)后純母乳喂養(yǎng)情況

干預(yù)后觀察組產(chǎn)后7 d、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)例數(shù)均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后純母乳喂養(yǎng)情況〔n(%)〕

2.4 兩組孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)評分

兩組患者在干預(yù)前的SDS和SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的SDS和SAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者心理狀態(tài)評分

3 討論

母乳喂養(yǎng)的好處不勝枚舉，對母親的好處主要有利于產(chǎn)后恢復(fù)、減少卵巢癌和乳腺癌發(fā)生概率，對嬰兒的好處主要有利于增強嬰兒抵抗力、促進(jìn)嬰兒消化和健康發(fā)育〔10〕。有研究顯示，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育可以提高母乳喂養(yǎng)的成功率〔11〕。知信行模式即通過增加對患者的健康宣教，樹立健康信念，強化健康行為的過程〔12〕。近年來臨床應(yīng)用知信行模式健康教育對孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)護(hù)理及健康教育，可以提高了孕產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量〔13〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 w和產(chǎn)后2個月時的母乳喂養(yǎng)知識和技能評分均明顯高于對照組。提示對初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用知信行模式健康教育，可以改變產(chǎn)婦的態(tài)度，提高認(rèn)知水平。分析原因為：初產(chǎn)婦因?qū)δ溉槲桂B(yǎng)知識缺乏，導(dǎo)致對母乳喂養(yǎng)的過度焦慮。知信行模式中，“知”即知識和學(xué)習(xí)，是通過健康宣教，提供健康相關(guān)知識，最終消除顧慮，轉(zhuǎn)變態(tài)度，促進(jìn)健康的行為的過程。有研究顯示，應(yīng)用知信行模式對患者進(jìn)行健康教育，可以提高患者對疾病的認(rèn)知水平〔14〕。本研究對初產(chǎn)婦應(yīng)用知信行模式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)護(hù)理健康教育，組建母乳喂養(yǎng)護(hù)理小組，分別由孕期組和產(chǎn)褥期組，從孕24周至產(chǎn)后6個月，提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行有效的引導(dǎo)和幫助，使其提高對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變了認(rèn)知態(tài)度，提高接受母乳喂養(yǎng)的主動性，從而意識到母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦自身和嬰兒人重要作用和優(yōu)勢。在健康指導(dǎo)的全過程中，護(hù)理人員充分理解孕產(chǎn)婦，給予人文關(guān)懷和鼓勵，及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的心理問題并給予心理疏導(dǎo)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，孕產(chǎn)婦的依從性更佳，對護(hù)理小組給出的指導(dǎo)意見更易于接受，從根本上改變了孕產(chǎn)婦的態(tài)度，提高了對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個月自我效能評分均高于對照組。提示對初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用知信行模式健康教育，可以提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我能效。分析原因為：通過母乳喂養(yǎng)護(hù)理小組的健康指導(dǎo)，運用各種有效的護(hù)理措施和干預(yù)方法，使產(chǎn)婦認(rèn)識到自身存在的影響母乳喂養(yǎng)的問題。有研究顯示，對孕產(chǎn)婦實施知信行模式的健康教育，可以促進(jìn)其主動認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的益處，從而提高自我效能〔15〕。本研究護(hù)理小組通過從孕期到產(chǎn)褥期不斷強化的母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)，使產(chǎn)婦樹立正確的認(rèn)知態(tài)度，激發(fā)孕產(chǎn)婦內(nèi)在驅(qū)動力的形成，使其主動接受母乳喂養(yǎng)。通過與孕產(chǎn)婦共同分析影響母乳喂養(yǎng)的內(nèi)因及外因，使產(chǎn)婦認(rèn)識到提高認(rèn)識對提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的重要性。同時制定個體化評價標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制定，提高了產(chǎn)婦的自我效能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后7 d、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)例數(shù)均高于對照組。提示對初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用知信行模式健康教育，可以提高產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。分析原因：按照知信行理論先對孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的宣教和指導(dǎo)，使其消除負(fù)面和焦慮情緒。對孕產(chǎn)婦進(jìn)行評估，根據(jù)其存在的問題，有針對性地制定干預(yù)方案，運用一對一指導(dǎo)、小組活動、家庭訪視等多種方式，全面了解母乳喂養(yǎng)知識，樹立正確的態(tài)度。護(hù)理人員全程應(yīng)用知信行理論為指導(dǎo)，耐心傾聽，積極鼓勵，最終實現(xiàn)了提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。同時，本次研究結(jié)果還顯示，基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育能改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，這是因為通過知信行全方位的健康教育措施通過改善患者母乳喂養(yǎng)率，提高了產(chǎn)婦母乳信心，從而有效緩解了患者不良情緒。

綜上所述，對初產(chǎn)婦應(yīng)用基于知信行模式的純母乳喂養(yǎng)健康教育可以改善產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知信行水平，提升自我效能，改善母乳喂養(yǎng)率，同時能有效改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突