陳瑤 楊亞娟 高丹 楊璐

上海長征醫(yī)院肝臟外科 200003

衰弱是一種老年綜合征，具體表現(xiàn)為機(jī)體的生理儲備能力下降，健康缺陷累積增多，因身體不良健康狀態(tài)而導(dǎo)致危險后果的可能性顯著增加，與多種不良結(jié)局相關(guān)，包括跌倒、譫妄、住院時間較長、術(shù)后感染、日常生活能力失能、預(yù)期壽命縮短和死亡。衰弱的老年患者身體各系統(tǒng)器官功能退化，尤其是心肺循環(huán)等重要生命支持器官功能和代償能力都顯著下降，如果再加上大型手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)，其住院相關(guān)風(fēng)險明顯增加。相應(yīng)的照護(hù)與醫(yī)療費用也同比翻倍，增加各項醫(yī)療開支和負(fù)擔(dān)。2012年，美國外科學(xué)會/美國老年協(xié)會共同發(fā)表的《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中，可見衰弱狀態(tài)對于圍術(shù)期老年患者管理的意義日趨重要。國外已有大量關(guān)于老年患者術(shù)前衰弱評估篩查與干預(yù)、治療的文獻(xiàn)。反觀國內(nèi)，相關(guān)的單中心或多中心臨床病例隊列研究結(jié)果相對匱乏，老年患者術(shù)前老年衰弱發(fā)生影響因素的研究一直未得到足夠的重視。故本研究旨在調(diào)查及分析胃癌老年患者術(shù)前衰弱的危險因素，為進(jìn)一步構(gòu)建圍手術(shù)期干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機(jī)抽樣方法選取2018年12月至2020年2月在上海長征醫(yī)院住院的胃癌老年患者240例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②準(zhǔn)備接受胃癌胃大部切除術(shù)手術(shù)治療；③同意參加本研究；④胃癌TNM分期為中期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床、失能；②合并有甲狀腺、腎上腺功能低下等可能導(dǎo)致衰弱樣表現(xiàn)的基礎(chǔ)疾??；③重度癡呆，精神障礙，無法正常溝通并完成問卷調(diào)查。240例研究對象中，男162例，女78例；年齡65～93歲，平均(71.41±5.91)歲。患者及家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

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衰弱評估工具 根據(jù)使用Fried表型工具在患者入院48 h內(nèi)評估衰弱。評估維度共有五項，內(nèi)容包括非自主性體重下降、自我感覺疲乏、活動減少、步速減慢與握力減弱。每一項計1分。加和后取總分評估，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

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一般資料調(diào)查表 研究者通過查閱文獻(xiàn)，自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入水平、日常鍛煉、睡眠情況等。文化程度根據(jù)畢業(yè)院校層次分類，收入水平根據(jù)上海市2018年上半年人均收入分類。

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相關(guān)因素調(diào)查問卷 在查閱大量老年衰弱論文文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，廣泛咨詢相關(guān)專家，自行設(shè)計胃癌患者老年衰弱相關(guān)因素調(diào)查問卷。包括家族肥胖史、用藥、夜間睡眠情況、吸煙飲酒史、慢性病史、跌倒史、骨折史、獨居、共病等。

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血標(biāo)本檢測指標(biāo) 有研究表明，衰弱患者有時會出現(xiàn)一些檢驗指標(biāo)的變化，如C反應(yīng)蛋白、白介素等炎癥因子，白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)間接指標(biāo)。因此本研究于患者入院24 h內(nèi)采集患者外周血送交本院檢驗科進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括白細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血清肌酐、白蛋白。血檢驗是否異常根據(jù)通用檢測指標(biāo)正常值判斷。

1.3 資料收集方法

為確保本次調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確有效，本課題組對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，告知此次調(diào)查的目的、意義、問卷填寫注意事項等，減少因調(diào)查者不同引起的偏差?；颊呷朐汉?8 h內(nèi)，征得患者及家屬同意后，對患者進(jìn)行衰弱評估，指導(dǎo)患者填寫問卷后當(dāng)場收回。得到數(shù)據(jù)后經(jīng)兩人核對無誤后錄入。血標(biāo)本檢測指標(biāo)由主管護(hù)師抽取患者入院時的外周血，送交本院檢驗科檢測所得并錄入電腦。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，計量資料以表示。單因素分析采用

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檢驗和方差分析，多因素分析采用二元線性回歸分析。

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<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象術(shù)前老年衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀

本次調(diào)查中發(fā)放問卷250份，回收240份，回收率為96%。納入統(tǒng)計的240例研究對象中，衰弱者45例，占18.7%，衰弱前期者117例，占48.8%，非衰弱者78例，占32.5%。

2.2 不同人口學(xué)特征的研究對象術(shù)前老年衰弱發(fā)生率比較

根據(jù)衰弱表型評估結(jié)果將240例患者分成三組(衰弱組45例，衰弱前期組117例，非衰弱組78例)，文化程度、日常鍛煉、夜間易醒或早睡對老年患者術(shù)前衰弱的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。性別、年齡、居住方式及收入水平對老年衰弱發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的胃癌術(shù)前老年患者衰弱發(fā)生率對比〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡60～69歲70～79歲80歲及以上文化程度中專及以下高中及以下本科及以下非衰弱組7854(69.2)24(30.8)51(65.4)18(23.1)9(11.5)54(69.3)15(19.2)9(11.5)衰弱前期組11775(64.1)42(35.9)57(48.7)43(36.8)17(14.5)99(84.6)15(12.8)3(2.6)衰弱組4533(73.3)12(26.7)15(33.3)21(46.7)9(20.0)39(86.7)3(6.7)3(6.7)χ2或t值2.842.15932.808P值0.2420.340<0.001組別例數(shù)居住方式家人同住獨居月收入水平(元)≤5 435>5 435日常鍛煉否是夜間易醒或早醒無1～2次/w≥3次/w非衰弱組7875(96.2)3(3.8)71(91.0)7(9.0)36(46.2)42(53.8)66(84.6)6(7.7)6(7.7)衰弱前期組117108(92.3)9(7.7)112(95.7)5(4.3)87(74.4)30(25.6)84(71.8)21(18.0)12(10.3)衰弱組4542(93.3)3(6.7)44(97.8)1(2.2)24(53.3)21(46.7)30(66.7)6(13.4)9(20.0)χ2或t值2.3960.65334.29827.778P值0.3020.437<0.001<0.001

2.3 其他危險因素對研究對象術(shù)前老年衰弱發(fā)生率的影響

體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前多重用藥、家族肥胖史、住院前跌倒、共病對老年患者術(shù)前衰弱的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)，見表2。

表2 其他危險因素對研究對象術(shù)前老年衰弱發(fā)生率的影響

組別例數(shù)BMI多重用藥是否一年內(nèi)住院是否非衰弱組7823.93±2.9057(73.1)21(26.9)9(11.5)69(88.5)衰弱前期組11721.70±3.3881(69.2)36(30.8)9(7.7)108(92.3)衰弱組4521.70±3.3824(53.3)21(46.7)3(6.7)42(93.3)χ2或t值-2.88910.7652.336P值0.0050.0050.311組別例數(shù)家族肥胖史有無住院前跌倒史有無共病有無非衰弱組7827(34.6)51(65.4)3(3.8)75(96.2)36(46.1)42(53.9)衰弱前期組1179(7.7)108(92.318(15.4)91(84.6)45(38.4)72(61.6)衰弱組459(26.7)36(80.0)6(13.3)39(86.7)18(40.0)27(60.0)χ2值44.64912.9638.003P值<0.0010.0020.018

2.4 對患者的白細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血清肌酐、白蛋白實驗室指標(biāo)與衰弱發(fā)生進(jìn)行方差分析

異常的C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白蛋白、血清肌酐指標(biāo)與老年衰弱狀態(tài)的聯(lián)系存在明顯統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)，見表3。

表3 血檢驗指標(biāo)對胃癌老年患者衰弱發(fā)生率的影響〔(%)〕

組別例數(shù)白細(xì)胞異常正常C反應(yīng)蛋白異常正常血紅蛋白異常正常血清肌酐異常正常白蛋白異常正常非衰弱組7836(46.2)42(53.8)67(73.1)21(26.9)67(73.1)21(26.9)18(23.1)60(76.9)75(96.2)3(3.8)衰弱前期組11766(56.4)51(43.6)72(61.5)45(38.5)96(82.1)21(17.9)27(23.1)90(76.9)99(84.6)18(15.4)衰弱組4524(53.3)21(46.7)27(60.0)19(40.0)42(93.3)3(6.7)3(6.7)42(93.3)45(100.0)0(0.0)χ2值3.9796.69515.56412.30826.229P值0.1370.035<0.0010.002<0.001

2.5 研究對象術(shù)前衰弱發(fā)生影響因素的多分類Logistic回歸分析

文化程度、日常鍛煉、夜間睡眠情況、BMI、家族肥胖史、多重用藥、跌倒史、共病、C反應(yīng)蛋白，血紅蛋白濃度，血清肌酐濃度，白蛋白濃度等，并進(jìn)行變量賦值，采用多分類Logistic 回歸結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，多重用藥、日常鍛煉、C反應(yīng)蛋白是影響住院老人術(shù)前衰弱的主要因素，見表4～5。

表4 自變量賦值方式

自變量賦值方式自變量賦值方式文化程度小學(xué)=1,初中=2,高中=3,本科=4跌倒史否=0,是=1日常鍛煉否=0,是=1共病否=0,是=1夜間易醒或早醒(次/w)無=0,<1=1,1～2=2,3～=3C反應(yīng)蛋白(mg/L)<10=0,10～=1BMI(kg/m2)<24=1,24～=2,26～=3血紅蛋白濃度(g/L)<110=1,110～=0,150～=1家族肥胖史否=0,是=1血清肌酐濃度(μmol/L)<58=1,58～=0,110～=1多重用藥否=0,是=1白蛋白濃度(g/L)<30=1,30～=0,40～1

表5 胃癌老年患者術(shù)前老年衰弱的多分類Logistic回歸分析結(jié)果(=240)

因素β值標(biāo)準(zhǔn)誤差Wals值95%CIP值文化程度0.3180.3850.6800.646～2.9250.410日常鍛煉0.4030.3643.6190.950～1.7790.017BMI-0.2280.3800.3600.378～1.6770.249家族肥胖史-0.2790.7240.1480.183～3.1290.700多重用藥-0.9040.4045.0030.405～0.9650.025跌倒史-1.2701.0801.3830.034～2.3310.240共病-0.2510.6580.1460.354～4.6660.501C反應(yīng)蛋白0.9060.3526.6051.240～4.9350.009血紅蛋白濃度-0.1000.5060.0390.335～2.4410.843血清肌酐濃度-0.5550.5511.0150.195～1.6900.314白蛋白濃度-0.2510.5960.1780.242～2.5000.673

3 討論

3.1 胃癌老年患者術(shù)前衰弱的現(xiàn)狀不容樂觀

衰弱在手術(shù)人群中的發(fā)生率為4.1%～50.3%，在高齡手術(shù)人群中高達(dá)41.8%～50.3%。對于普外科老年患者，衰弱增加了術(shù)后不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，包括術(shù)后并發(fā)癥及病死率、住院時間延長及健康資源消耗增加等。本次調(diào)查研究對象衰弱發(fā)生率，衰弱前期發(fā)生率遠(yuǎn)高于廖春霞等以社區(qū)老人為研究對象的調(diào)查結(jié)果，分析原因可能是由于胃癌屬消耗性疾病，衰弱發(fā)生率更高。胃癌老年住院患者本身能量攝入量低，蛋白攝入不足，容易發(fā)生營養(yǎng)不良、肌力降低等情況。這與王燕秋等、陳凝等以胃腸道疾病住院患者為研究對象的研究結(jié)果相近。根據(jù)人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2025年我國老年人口數(shù)量將達(dá)到3億，世界范圍內(nèi)每年進(jìn)行約3.13億次手術(shù)，其中老年人進(jìn)行外科手術(shù)的頻次是其他年齡組人群的4倍。一項研究證明，衰弱會增加術(shù)后短期及長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，術(shù)前衰弱篩查與醫(yī)護(hù)管理有重大意義。衰弱的診斷和評估目前缺少統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取了Fried教授設(shè)計的Fried衰弱表型，該標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，排除了帕金森病、卒中史、認(rèn)知功能異常及抑郁患者，目前在臨床和研究中應(yīng)用最多。

3.2 胃癌老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生的影響因素分析

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不同人口學(xué)特征的影響 患者受教育程度、日常鍛煉、夜間睡眠情況對胃癌老年患者術(shù)前衰弱的發(fā)生有影響，受教育的程度越高，進(jìn)行日常鍛煉，夜間睡眠情況較好的患者不易發(fā)生衰弱。日常鍛煉與衰弱的發(fā)生率有顯著相關(guān)性，這也與多個研究結(jié)果相一致，衰弱人群有步速緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等軀體功能下降的表現(xiàn)，有研究表明，運動鍛煉對預(yù)防衰弱的發(fā)生有正向意義。運動可以增強(qiáng)肌肉力量，提高新陳代謝，改善各系統(tǒng)功能。郭金花等應(yīng)用個體化多元運動干預(yù)的方式，能有效改善住院老年患者步速、機(jī)體功能狀態(tài)，改善老年人衰弱狀態(tài)，預(yù)防住院老年人發(fā)生跌倒。因此，為胃癌老年患者制定適宜的運動鍛煉計劃，進(jìn)行術(shù)前干預(yù)是下一步的工作。

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衰弱危險因素影響 本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI和家族肥胖史是衰弱的影響因素，與姚思華等研究結(jié)果接近一致，肥胖是心血管疾病的危險因素，而心血管疾病又與衰弱有相關(guān)性。然而多分類Logistic回歸分析提示，BMI和家族肥胖史并不是胃癌老年患者衰弱的主要影響因素，這可能與本研究中胃癌患者身上有禁食或進(jìn)食較少，蛋白質(zhì)等攝入減少，更容易發(fā)生體重下降及肌力下降有關(guān)。已有研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)對肌少癥和衰弱有顯著的影響，體重下降在衰弱的篩查和評估中都是重要的指標(biāo)。營養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱患者的營養(yǎng)障礙和體重減輕，提高機(jī)體的抗病能力。老年人群中，共病及多重用藥普遍存在，本調(diào)查提示，多重用藥與衰弱發(fā)生有顯著相關(guān)性，而共病與衰弱發(fā)生沒有顯著相關(guān)性。有研究顯示，藥物的不良反應(yīng)與各器官功能減退有關(guān)，由于機(jī)體衰老，老年人的器官組織功能出現(xiàn)嚴(yán)重退化，尤其是肝、腎功能的衰退，對毒副作用耐受差，加上老年人自行停藥、同時服用多種藥物等不規(guī)律用藥行為，更易出現(xiàn)藥物副反應(yīng)及致死性反應(yīng)，增加醫(yī)療護(hù)理成本和不良預(yù)后風(fēng)險可能。某些藥物如抗精神病藥物、抗膽堿酯能藥，已被證實與衰弱及相關(guān)因素有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)對老年患者進(jìn)行用藥評估，減少不合理用藥情況，以避免衰弱的發(fā)展。已有研究證實衰弱老年人易發(fā)生跌倒，本調(diào)查數(shù)據(jù)分析也體現(xiàn)了這一點，衰弱及衰弱前期的胃癌患者跌倒的發(fā)生率大于非衰弱的患者。跌倒是老年人常見的健康問題，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前應(yīng)當(dāng)篩查有無跌倒史，在病房檢查室等場所設(shè)立扶手，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

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異常血檢驗指標(biāo) 多分類Logistic回歸分析中，術(shù)前C反應(yīng)蛋白異常與胃癌老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生有顯著相關(guān)性，這與Leng研究結(jié)果較一致。而白蛋白濃度、血肌酐濃度、血紅蛋白濃度是衰弱發(fā)生的獨立影響因素。由于胃癌患者三大營養(yǎng)素攝入受限，新陳代謝水平和物質(zhì)合成能力下降，造成活動量下降和體質(zhì)減弱，從而易發(fā)生衰弱。因此護(hù)理人員應(yīng)該及時了解患者術(shù)前化驗結(jié)果，如血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、血清肌酐和C反應(yīng)蛋白等有無異常，尤其C反應(yīng)蛋白指標(biāo)異常，提示隨后可能出現(xiàn)衰弱。

本現(xiàn)況調(diào)查中，胃癌老年患者術(shù)前衰弱率高于社區(qū)老年人，與胃腸道疾病住院患者類似或稍高。這提示醫(yī)護(hù)人員對住院胃癌老年患者應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查和評估，提高對衰弱期和衰弱前期患者的關(guān)注度，早期發(fā)現(xiàn)并制定干預(yù)措施，進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)。盡早有效篩查出衰弱的老年人，及時進(jìn)行健康干預(yù)，可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)老年人的衰弱狀況，預(yù)防不良健康結(jié)局。鑒于我國老年人衰弱研究尚處于起步階段，目前尚無廣泛推廣的衰弱評估工具，可應(yīng)用簡單便利、能夠快速篩查的工具進(jìn)行初步篩查。再結(jié)合衰弱相關(guān)因素，如日常鍛煉情況、多重用藥情況、異常生化指標(biāo)、住院和跌倒史等方面，針對性進(jìn)行運動、營養(yǎng)、合理用藥等干預(yù)措施，積極防止衰弱前期向衰弱期的轉(zhuǎn)變，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者住院花費，提高生命質(zhì)量。

需要注意的是，本研究的調(diào)查對象和數(shù)據(jù)均為一段時間內(nèi)集中獲得，針對老年患者衰弱現(xiàn)狀反映的也只是當(dāng)前時間節(jié)點下的靜態(tài)情況。未對其進(jìn)行長期追蹤和干預(yù)，未能反映動態(tài)變化。希望本研究能對下一步多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方案以及老年衰弱患者的動態(tài)追蹤分析提供參考依據(jù)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突