劉婭 羅丹 董夢(mèng)醒 許淑靜 徐遙遙 孟瑩

1徐州市中心醫(yī)院 221000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 南京醫(yī)科大學(xué)徐州臨床醫(yī)學(xué)院 221000

肝性腦病(HE)是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。HE的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常見(jiàn)學(xué)說(shuō)有氨中毒學(xué)說(shuō)、炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)改變學(xué)說(shuō)及錳中毒學(xué)說(shuō)等，其中以氨中毒學(xué)說(shuō)最為重要，臨床治療基本也是以加快患者體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化與代謝進(jìn)而控制高血氨癥為治療原則。由于肝臟是體內(nèi)氨代謝與分解的主要場(chǎng)所，腸道來(lái)源的血氨毒素首先在肝臟代謝清除，但在肝功能衰竭及門(mén)-體分流異常的情況下，其繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，最終穿過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦中，進(jìn)而導(dǎo)致精神癥狀。目前，我國(guó)臨床常用治療方法為使用白醋保留灌腸，通過(guò)酸化腸道、減少腸道氨的吸收及降低血液中氨的濃度達(dá)到治療目的。但由于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，導(dǎo)致肛門(mén)括約肌松弛，灌腸時(shí)會(huì)出現(xiàn)邊灌邊外溢的情況，致使白醋不能保留至足夠的時(shí)間。而白醋的保留時(shí)間直接關(guān)系到灌腸的療效，保證白醋灌腸液的保留效果，糾正氨中毒，對(duì)于救治肝性腦病患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。本研究將改良雙腔氣囊尿管滴注法應(yīng)用于肝性腦病患者保留灌腸中，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年2月至2019年10月徐州市中心醫(yī)院收治的肝性腦病患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女4例；平均年齡(54.73±10.46)歲；其中乙肝肝硬化23例，丙肝肝硬化4例，其他疾病3例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)22例，C級(jí)2例。對(duì)照組男25例，女5例；平均年齡(56.21±10.57)歲；其中乙肝肝硬化24例，丙肝肝硬化4例，其他2例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)19例，C級(jí)4例。兩組患者性別、年齡、病因及Child-Pugh分級(jí)等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②符合肝硬化與肝性腦病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③治療依從性良好，能耐受灌腸治療；④家屬知情本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能損傷；②合并代謝性疾病、顱內(nèi)病變或惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

1

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2

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1

對(duì)照組 患者接受常規(guī)治療與護(hù)理，采用傳統(tǒng)保留灌腸法治療，灌腸液為白醋50 ml+0.9%NS 200 ml，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，插入深度15～20 cm，緩慢灌入藥液，灌畢囑咐患者平躺臥床休息。

1

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2

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2

實(shí)驗(yàn)組 患者應(yīng)用改良雙腔氣囊尿管滴注法，其他治療與護(hù)理措施均與對(duì)照組相同，灌腸裝置采用已獲專(zhuān)利的滴注式灌腸裝置(ZL 2017 2 0447833.1)，該肛管為硅膠材質(zhì)，頭端帶有氣囊，內(nèi)芯置有引導(dǎo)鋼絲，后端連接一次性滴注式灌腸袋，具體操作步驟：①患者排空大便后，取左側(cè)臥位并屈膝，首先充分潤(rùn)滑全段肛管，隨后以引導(dǎo)鋼絲為支撐，將氣囊肛管自肛門(mén)插入，肛管置入15 cm后邊旋轉(zhuǎn)邊插入，直至插入至乙狀結(jié)腸處(25～30 cm)，回撤引導(dǎo)鋼絲，氣囊腔注入空氣，待氣囊直徑達(dá)到3.5～4.0 cm后(約注入15 ml空氣)，回牽肛管，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者面色與病情變化，詢(xún)問(wèn)患者實(shí)際感受，若患者出現(xiàn)強(qiáng)烈不適應(yīng)停止操作或進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，感覺(jué)到氣囊卡在乙狀結(jié)腸末端(結(jié)腸腸腔最狹窄處，約2.5 cm)后，開(kāi)始滴注灌腸液，并根據(jù)患者耐受情況合理調(diào)節(jié)滴速與灌入量，同時(shí)輔以按壓患者肛門(mén)口，利用氣囊將灌腸液堵在結(jié)腸內(nèi)，以防止腸液溢出、肛管滑脫、延長(zhǎng)白醋保留時(shí)間。②白醋灌腸液滴注完畢后，緩慢旋轉(zhuǎn)患者體位：左側(cè)臥位→俯臥位→右側(cè)臥位，注意動(dòng)作輕柔、舒緩，防止腸液漏出，每種體位持續(xù)時(shí)間約10 s，以保證整個(gè)結(jié)腸腔充滿(mǎn)白醋液，促進(jìn)白醋作用的發(fā)揮，并囑咐患者保持右側(cè)臥位、不可隨意變換體位。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者腸液溢出率、灌腸過(guò)程中肛管滑脫率及治療有效率。治療效果評(píng)價(jià)時(shí)間為灌腸治療7 d后，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：意識(shí)清晰，昏睡或昏迷癥狀、精神紊亂以及行為異常均基本消失，血氨恢復(fù)至正常水平；②有效：意識(shí)出現(xiàn)明顯的改善，昏睡或昏迷癥狀、精神紊亂以及行為異常等有一定程度的改善；③無(wú)效：臨床癥狀和體征均無(wú)明顯改變；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，采用

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作成功率

實(shí)驗(yàn)組腸液溢出率與肛管滑脫率分別為13.33%、3.33%，對(duì)照組分別為53.33%、36.67%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。

2.2 兩組患者治療有效率

應(yīng)用改良雙腔氣囊尿管滴注法后，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率〔(%)〕

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效率實(shí)驗(yàn)組3020(66.67)7(23.33)3(10.00)27(90.00)對(duì)照組308(26.67)12(40.00)10(33.33)20(66.67)χ2值4.812P值0.028

3 討論

降低血氨是肝性腦病的治療重點(diǎn)，氨的產(chǎn)生部位主要在結(jié)腸，腸內(nèi)氨的吸收取決于腸內(nèi)pH值，當(dāng)pH值>6時(shí)，生成的NH大量吸收，血氨增加；pH值<6時(shí)，以NH形式隨糞便排出體外，血氨降低。白醋灌腸治療能有效降低患者腸腔內(nèi)pH值，促進(jìn)氨的排出，但患者神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，導(dǎo)致肛門(mén)括約肌松弛，灌腸時(shí)會(huì)出現(xiàn)邊灌邊外溢的情況。相關(guān)研究指出，肝性腦病患者保留灌腸治療中灌腸液外溢發(fā)生率可達(dá)73.3%，白醋不能保留至足夠的時(shí)間，從而影響治療效果。因此，探討一種更為有效的灌腸方法，改善灌腸過(guò)程中腸液溢出情況，降低肛管滑脫率，保證藥物保留足夠時(shí)間，對(duì)提升治療效果具有重要意義。

目前，國(guó)內(nèi)研究大多針對(duì)不同灌腸藥液，如中藥、乳果糖等灌腸藥液，但灌腸裝置、灌腸時(shí)患者體位及灌腸插管深度都會(huì)對(duì)灌腸效果造成一定影響。對(duì)于保留灌腸插管深度，國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究多為20～25 cm、25～30 cm或>30 cm，趙玲研究指出，肝性腦病采用25～30 cm深度肛管插管藥物保留灌腸的時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)插管深度，能夠有效促進(jìn)藥物在腸道的吸收。周俊等對(duì)保留灌腸插管深度對(duì)延長(zhǎng)灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間的Meta分析研究也指出，增加保留灌腸插管深度可延長(zhǎng)灌腸液在腸內(nèi)的保留時(shí)間，建議臨床中保留灌腸插管深度應(yīng)>25 cm；同時(shí)該研究指出當(dāng)插管深度>30 cm時(shí)，多數(shù)患者會(huì)有腹痛、便意等不適，建議在插管深度>25 cm的前提下進(jìn)一步探討一種既能有效延長(zhǎng)灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間，又能減輕患者不適感，且不會(huì)增加操作難度的插管深度。因此，考慮到較重的肝性腦病患者不能讓完全表達(dá)自身感受，為盡量延長(zhǎng)灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間，本研究在不引起或加重患者不適感的前提下，將插管深度調(diào)整至25～30 cm，相比常規(guī)插管深度增加了10～15 cm，而引導(dǎo)鋼絲能有效支撐材質(zhì)較為柔軟的肛管，使其達(dá)到插入深度；同時(shí)考慮到乙狀結(jié)腸末端僅2.5 cm，因此將氣囊肛管自肛門(mén)插入至乙狀結(jié)腸處，通過(guò)向氣囊腔注入空氣，使氣囊直徑達(dá)到3.5～4.0 cm，此時(shí)氣囊卡在乙狀結(jié)腸末端，滴注灌腸液后，氣囊可將灌腸液堵在結(jié)腸內(nèi)，從而防止白醋灌腸液外溢與插管滑脫，并延長(zhǎng)保留時(shí)間；連接滴注式灌腸袋，可以調(diào)節(jié)滴速、控制壓力，相較常規(guī)灌腸方法，能有效延長(zhǎng)白醋作用時(shí)間，有利于腸黏膜的充分吸收。對(duì)于灌腸時(shí)的體位，孫雅麗等改進(jìn)先左側(cè)再右側(cè)的體位后，治療有效率由原來(lái)的不足50%上升至86%；蘆紅霞等也指出，取左側(cè)臥位灌腸后再取右側(cè)臥位，能顯著降低漏液發(fā)生率，提升治療效果。本研究為進(jìn)一步證實(shí)先左后右的臥位科學(xué)性，灌腸液中加入鋇劑，在X線(xiàn)下觀察顯示鋇劑從直腸順利進(jìn)入乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾區(qū)結(jié)腸、橫結(jié)腸，鋇劑遠(yuǎn)端可達(dá)肝區(qū)結(jié)腸。因此，本研究中患者灌腸時(shí)先取左側(cè)臥位，灌畢旋轉(zhuǎn)患者體位至俯臥位，最后取右側(cè)臥位，使灌腸液充滿(mǎn)結(jié)腸腔。

本研究所采用改良雙腔氣囊尿管滴注法利用灌腸裝置獨(dú)有的帶引導(dǎo)鋼絲的肛管，可以將較軟的硅膠肛管插入25～30 cm至較深的乙狀結(jié)腸部，利用乙狀結(jié)腸末端腸腔最狹細(xì)的部位，將肛管的氣囊充氣后卡在此處，滴注灌腸液后，藥物被氣囊堵在腸腔內(nèi)，防止了藥物外溢，延長(zhǎng)了藥物保留時(shí)間；同時(shí)在灌腸后，通過(guò)旋轉(zhuǎn)患者體位，并輔以按壓手法，使灌腸藥物達(dá)到整個(gè)結(jié)腸，解決了肝性腦病伴肛門(mén)括約肌松馳患者灌腸藥物外溢、不能保留至所需時(shí)間的臨床難題，增加了療效。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腸液溢出率與肛管滑脫率明顯低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組。說(shuō)明肝性腦病患者保留灌腸中改良雙腔氣囊尿管滴注法的應(yīng)用能有效降低患者由于括約肌松弛而導(dǎo)致的腸液溢出及肛管滑脫，使灌腸藥物能充分達(dá)到整個(gè)結(jié)腸，并達(dá)到足夠保留時(shí)間，促進(jìn)腸黏膜對(duì)白醋的吸收，從而提升治療效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突