孫慧 顏燕 李鑒霖 張璐 紀(jì)慧丹 鄭英花

1大連市中心醫(yī)院 116033；2遼寧何氏醫(yī)學(xué)院，沈陽 110163；3大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 116027

急性心肌梗死(AMI)是一組由急性心肌缺血缺氧引起的臨床綜合征，具有發(fā)病急、致殘率和病死率高的特點，是心血管疾病死亡的重要原因之一〔1-2〕。AMI發(fā)病受多種因素影響，其中，代謝因素是心血管疾病的主要危險因素，歸因危險約為41%〔3〕。糖尿病是主要代謝因素之一，與無糖尿病史者相比，其冠心病風(fēng)險增加約2倍〔4〕。老年患者是AMI的主要患病人群，其臨床特點更復(fù)雜，合并高血壓、糖尿病的概率更高〔5-6〕。不同年齡段AMI患者具有不同臨床特點，本研究旨在探討老年AMI合并2型糖尿病患者的臨床特征和冠脈病變情況，以期為此類患者的健康管理與臨床護理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1～12月入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的老年AMI患者452例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，符合AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除應(yīng)激性高血糖、惡性腫瘤、臨床資料嚴重缺失患者。

1.2 資料收集方法

收集研究對象住院期間的病歷信息，由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員進行信息提取并記錄，各種信息詳盡可靠。①一般資料：性別、年齡、身高、體重、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、其他病史、是否為再發(fā)心肌梗死等。②生化指標(biāo)：尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血清尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、B型鈉尿肽(BNP)，以上為入院24 h內(nèi)空腹采靜脈血檢測。③超聲心動圖：觀察心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜受累情況及心臟舒縮功能。④冠脈造影：受累血管包括右冠狀動脈(RCA)、左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX);按照狹窄累及冠狀動脈支數(shù)，分別分成單支病變、雙支病變和3支病變。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)AMI診斷依據(jù)全球統(tǒng)一定義〔7-9〕：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變；④冠脈造影實證。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：典型的糖尿病癥狀加上隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.1 mmol/L，或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

糖尿病組224例，男113例，女111例，平均年齡(74.93±6.99)歲；非糖尿病組228例，男137例，女91例，平均年齡(75.04±7.50)歲。兩組性別比年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組吸煙率(χ2=4.637，P=0.098)、飲酒率(χ2=12.242，P=0.202)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其他指標(biāo)比較見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組一般臨床資料比較〔n(%)〕

2.2 兩組發(fā)病特點比較

兩組發(fā)病與就診時間差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.283，P=0.777)，誘發(fā)因素比較見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組發(fā)病特點比較〔n(%)〕

2.3 兩組生化指標(biāo)比較

兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、UA水平及BNP異常率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；糖尿病組Cr水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.748，P=0.006)。見表3。

表3 糖尿病組和非糖尿病組生化指標(biāo)比較

2.4 兩組超聲心動圖結(jié)果比較

兩組心臟舒縮功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心臟瓣膜受累情況比較，糖尿病組多個瓣膜受累更多見(χ2=4.851，P=0.028)，非糖尿病組瓣膜無改變者更多見(χ2=6.969，P=0.008)。見表4。

表4 糖尿病組和非糖尿病組超聲心動圖結(jié)果比較〔n(%)〕

2.5 兩組冠脈造影結(jié)果比較

糖尿病組3支病變發(fā)生率高，表現(xiàn)為彌漫性病變。其中，LAD和LCX病變發(fā)生率均高于非糖尿病組，非糖尿病組無明顯狹窄者高于糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組LM和RCA病變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 糖尿病組和非糖尿病組冠狀動脈病變特點比較〔n(%)〕

3 討論

2型糖尿病是老年AMI的獨立危險因素，兩者具有相同的病理生理基礎(chǔ)〔11〕，心肌梗死患者中2/3有糖尿病或者糖耐量異常，80%的糖尿病患者可能因心血管疾病而死亡〔12〕。本研究結(jié)果顯示女性患者合并2型糖尿病者較男性明顯增多，與前期相關(guān)研究一致，2型糖尿病可能是影響老年女性冠心病患者的主要危險因素之一。血糖水平對心血管疾病具有極大的影響〔13-14〕，無論長期還是短期的再發(fā)心肌梗死患者，其血糖指標(biāo)均高于未再發(fā)心肌梗死患者。高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖/超重是心血管病發(fā)病的主要危險因素〔15〕。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組再發(fā)心肌梗死的比例明顯高于非糖尿病組，老年AMI合并2型糖尿病患者相較于非糖尿病患者，合并動脈粥樣硬化的危險因素更多。因此，應(yīng)重視老年AMI合并2型糖尿病患者的管理，需對血糖和其他相關(guān)危險因素進行嚴格的監(jiān)測和控制，對于老年女性AMI合并2型糖尿病者，各項指標(biāo)控制應(yīng)更嚴格，從而降低 AMI 發(fā)生率及再發(fā)心肌梗死率。同時，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者靜息或無誘因心肌梗死發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，其病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須予以足夠的重視，需積極控制冠狀動脈粥樣硬化的進展。

冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)，可準(zhǔn)確判斷冠脈情況并為后續(xù)治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組患者冠脈病變更加嚴重，主要表現(xiàn)為多支病變和彌漫性病變，考慮與長期高血糖環(huán)境下全身血管硬化及血栓形成，對心血管系統(tǒng)造成不可逆的損傷有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果顯示〔16〕，冠心病合并糖尿病者，尤其是冠狀動脈有多支病變者，在治療上較無糖尿病患者困難，其操作失敗、并發(fā)嚴重缺血及再狹窄均較多。鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關(guān)的瓣膜老化、退行性病變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病〔17-18〕，而心臟瓣膜的鈣化程度與動脈粥樣硬化相關(guān)。本研究中，糖尿病組老年瓣膜退行性變更重。因此，對老年2型糖尿病患者應(yīng)加強冠心病的一級和二級預(yù)防，積極預(yù)防并控制冠心病的發(fā)生與進展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突