顧慧瑩 周麗文 鄭斯明 朱洲 劉琦 范川子

中山市人民醫(yī)院腫瘤放療科 528400

研究顯示〔1-2〕，50%以上的食管癌患者存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，針對食管癌的治療措施包括手術(shù)、抗腫瘤藥物、放療等，其中同步放化療是針對不可切除性食管癌患者最重要的治療手段。同步放化療雖可為部分患者爭取手術(shù)治療的機(jī)會，但可導(dǎo)致放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等并發(fā)癥，加劇營養(yǎng)不良的程度，不利于后續(xù)治療〔3〕。因此，急需一種新的營養(yǎng)管理模式以改善患者的營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，營養(yǎng)風(fēng)險篩查表可用于篩查食管癌患者是否合并營養(yǎng)不良風(fēng)險，具有較高的特異性，可為臨床采取營養(yǎng)干預(yù)提供可靠依據(jù)。已有研究證實〔5-6〕，食管癌患者行同步放化療采取營養(yǎng)管理路徑干預(yù)可維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況，有助于病情恢復(fù)，改善患者對放化療的耐受性和敏感性。本研究將營養(yǎng)風(fēng)險篩查聯(lián)合營養(yǎng)管理路徑應(yīng)用于食管癌患者同步放化療，旨在為食管癌患者改善營養(yǎng)狀況提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象選取中山市人民醫(yī)院2019年3月至2020年12月收治的食管癌行同步放化療患者80例，根據(jù)入院時間將其分為試驗組和對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①經(jīng)病理學(xué)診斷確認(rèn)及多學(xué)科綜合討論不能行手術(shù)治療的初治食管癌Ⅱ～Ⅳa期；②年齡18～75歲；③心、肺、腎、骨髓功能正常，無放化療禁忌證；④胃腸道功能正?；虿糠终?；⑤認(rèn)知表達(dá)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸道功能嚴(yán)重受損或腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受者；②合并消化道嚴(yán)重梗阻，無法經(jīng)口進(jìn)食且無法或不愿行營養(yǎng)管置管者；③合并嚴(yán)重嘔吐、消化道出血、腸梗阻者；④合并重度營養(yǎng)不良，無法耐受放化療者。兩組患者入院時的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。均已獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n)，

1.2 方法

所有患者均采用容積調(diào)強(qiáng)放療，1次/d，2 Gy/次，5次/w，DT 46～60 Gy/5～6 w；化療方案：每周TP或DDP單藥(共3～5個周期)。對照組患者采用常規(guī)飲食指導(dǎo)護(hù)理方法，即開始放療時由當(dāng)班護(hù)士給予營養(yǎng)指導(dǎo)，放療期間由責(zé)任護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估(如：體重及生化指標(biāo)等)，必要時給予營養(yǎng)干預(yù)。試驗組患者嚴(yán)格按照《食管癌同步放化療營養(yǎng)管理路徑》〔8〕進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，每周運(yùn)用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002》進(jìn)行營養(yǎng)篩查，總分≥3 分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需進(jìn)行營養(yǎng)治療。同時，根據(jù)《護(hù)士營養(yǎng)教育觀念調(diào)查問卷》〔9〕結(jié)果，由營養(yǎng)師培訓(xùn)四名營養(yǎng)教育專職護(hù)士，嚴(yán)格按照營養(yǎng)管理路徑上的內(nèi)容進(jìn)行集體授課及教育。食管癌同步放化療營養(yǎng)臨床管理路徑：(1)放療前：采用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002》進(jìn)行營養(yǎng)篩查；介紹放射治療流程，告訴營養(yǎng)教育的計劃；簽署知情同意書；進(jìn)行胃腸道功能評估；檢測實驗室生化指標(biāo)；測體重；進(jìn)行吞咽能力的評估、心理指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)。(2)放療第1～2周：進(jìn)行放療前健康教育，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少恐懼感，積極配合治療；發(fā)放食管癌營養(yǎng)教育手冊；集體授課，介紹中國居民膳食指南，幫助病人及家屬掌握飲食相關(guān)知識；通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的得分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；鼓勵進(jìn)行進(jìn)食日記；通過幻燈片介紹放療對食管粘膜的影響，治療期間飲食和營養(yǎng)的重要性；建立營養(yǎng)咨詢微信群；采用互動模式進(jìn)行能量、營養(yǎng)要素、進(jìn)食等方面教育。(3)放療第3周：通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的得分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；對病人飲食知識進(jìn)行提問，檢查并指導(dǎo)食物的選擇；進(jìn)食不足部分予以均衡全營素制劑口服(如能全力、佳維體)，鼓勵進(jìn)食含益生菌食物；了解病人潛在的營養(yǎng)需求；組織工作坊，向病人及家屬介紹烹飪技巧及方法；檢測實驗室生化指標(biāo)；測體重；吃新鮮蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣過熱、過酸的刺激性食物,禁煙、酒。(4)放療第4周：通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的得分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；組織交流會，讓營養(yǎng)狀態(tài)好的患者進(jìn)行飲食及營養(yǎng)方面的現(xiàn)身說法；營造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵病友們共同進(jìn)餐；反應(yīng)較大者，介紹藥物減輕癥狀的作用，增強(qiáng)治療的信心；測體重；檢測實驗室生化指標(biāo)。(5)放療第5周：通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的得分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；鼓勵口服乳清蛋白或高蛋白型全營養(yǎng)素制劑，進(jìn)食少者予停留胃腸營養(yǎng)管鼻飼飲食；組織工作坊，了解患者營養(yǎng)需求，根據(jù)患者提出問題，進(jìn)行營養(yǎng)強(qiáng)化教育；測體重；檢測實驗室生化指標(biāo)。(6)放療第6周：通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的得分進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；召開患者座談會，鼓勵患者將成功經(jīng)驗共同分享；根據(jù)患者進(jìn)食情況，制定個體化飲食計劃，為出院做好飲食指導(dǎo)；測體重；檢測實驗室生化指標(biāo)；指導(dǎo)患者定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)狀況指標(biāo)：兩組患者放射治療前、放射治療中(放療第3周)、放射治療后(放療第6周)每周測量1次體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)，以評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括BMI、白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞。②放射治療前、治療后(放療第6周)檢測免疫指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同放射治療階段的營養(yǎng)狀況比較

兩組患者放射治療前的營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。試驗組放射治療中、后的營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平均高于對照組(P<0.05)；試驗組患者放射治療前、中、后的BMI、白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；對照組患者放射治療前中后的營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同放射治療階段的營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平比較

兩組患者放射治療前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。試驗組放射治療前、后的免疫相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；對照組患者放射治療前的免疫相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平明顯高于放射治療后(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平比較

3 討論

同步放化療期間，食管癌患者的體重下降，營養(yǎng)不良等情況加重，對后續(xù)的治療存在不利影響，如增加放化療發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險、影響放化療整體療效等〔10〕。目前，國內(nèi)外研究熱點(diǎn)已逐漸傾向于如何改善腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)〔11-12〕，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)干預(yù)等措施均可改善應(yīng)用同步放化療的食管癌患者的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查憑借簡單便捷、安全有效的優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)護(hù)人員廣泛認(rèn)可。本研究采用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002》篩查食管癌患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，同時針對存在營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)支持干預(yù)。按照指南給予食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，針對患者制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，達(dá)到維持營養(yǎng)狀況、降低營養(yǎng)不良風(fēng)險、降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度等效果。護(hù)理人員通過使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表聯(lián)合營養(yǎng)管理路徑，可提高護(hù)理人員的專業(yè)能力，促使護(hù)理人員更好地規(guī)范實施護(hù)理干預(yù)。于佳妮等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用同步放化療的食管癌患者營養(yǎng)不良程度呈現(xiàn)逐漸加重傾向，使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表有助于更好地識別患者營養(yǎng)風(fēng)險，一定程度上可更好地改善患者營養(yǎng)不良程度。任雅瓊等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療的中晚期食管癌患者采用營養(yǎng)支持干預(yù)，不僅可以改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，且可以降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。王苗苗等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用同步放化療的食管癌患者通過采用營養(yǎng)篩查聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)有助于改善營養(yǎng)指標(biāo)表達(dá)水平，同時具有一定的安全性。

本研究結(jié)果顯示，試驗組放射治療中、后的營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平均高于對照組，證實了聯(lián)合方案更具優(yōu)勢。試驗組患者放射治療前、中、后的BMI、白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值比較均無明顯差異，提示該聯(lián)合方案有助于維持患者的營養(yǎng)狀況；試驗組放射治療前、后的免疫相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平均無明顯差異，提示該聯(lián)合方案有助于識別風(fēng)險因素，在此基礎(chǔ)上給予針對性干預(yù)措施，可彌補(bǔ)同步放化療帶來的免疫損傷，益于后續(xù)治療順利開展。

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險篩查聯(lián)合營養(yǎng)管理路徑應(yīng)用于行同步放化療的食管癌患者，有助于改善整體營養(yǎng)狀況，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突