趙志宇 趙文利 李海云 郭亞茹 彭會(huì)珍

河南省人民醫(yī)院中心導(dǎo)管室 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450000

顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部損害造成的異常膨出稱為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，情緒激動(dòng)、用力咳嗽等誘因會(huì)引發(fā)其破裂，進(jìn)而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首發(fā)病因，其發(fā)病率位于腦血管意外中第3位〔1-2〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)劇烈頭痛，嚴(yán)重者意識(shí)喪失，甚至導(dǎo)致患者殘疾、死亡，嚴(yán)重威脅患者生命健康。介入栓塞手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，常用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤〔3〕。而圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)可直接影響患者術(shù)后疾病恢復(fù)，進(jìn)而對(duì)其生存質(zhì)量造成影響。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者起病較急，病程恢復(fù)較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理通過(guò)為患者構(gòu)建音樂(lè)背景，引導(dǎo)患者自覺(jué)敘事，是一種積極解決患者心理問(wèn)題的有效干預(yù)方案，但目前在臨床應(yīng)用較少。本研究擬觀察音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者疾病不確定感、生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年5月至2021年8月于河南省人民醫(yī)院進(jìn)行介入栓塞手術(shù)的120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②經(jīng)頭顱CT檢查確診；③發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴認(rèn)知功能障礙、智力低下、無(wú)法正常溝通或精神類疾病者；②有腦梗死或腦外傷疾病史者；③伴心血管疾病、肝腎功能不全者；④不符合介入栓塞手術(shù)治療指征者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各60例。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡35～67歲，平均(42.67±3.14)歲；Hunt-Hess分級(jí)〔5〕：Ⅰ級(jí)33例；Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例；動(dòng)脈瘤位置：大腦中動(dòng)脈瘤20例，交通動(dòng)脈瘤24例，基底動(dòng)脈瘤16例；發(fā)病至入院間隔時(shí)間2～5 h，平均(3.12±0.54)h。觀察組中男35例，女25例；年齡34～70歲，平均(42.81±3.21)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例；Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例；動(dòng)脈瘤位置：大腦中動(dòng)脈瘤21例，交通動(dòng)脈瘤24例，基底動(dòng)脈瘤15例；發(fā)病至入院間隔時(shí)間2～6 h，平均(3.21±0.55)h。兩組一般資料分布均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前進(jìn)行健康教育，發(fā)放疾病健康宣傳手冊(cè)；術(shù)前禁食禁飲，嚴(yán)格臥床休息；術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征；囑患者避免情緒波動(dòng)；床頭抬高30°～45°，持續(xù)低流量氧氣吸入；飲食以低鹽、低脂為主，由流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到正常飲食，鼓勵(lì)患者多飲水等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理。(1)由護(hù)理人員收集患者家庭背景、個(gè)人教育背景、興趣愛(ài)好等個(gè)人信息，以患者個(gè)人信息為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)患溝通評(píng)估患者個(gè)人性格特征，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)工作做好準(zhǔn)備。(2)治療過(guò)程中護(hù)理人員需耐心解答患者相關(guān)疑問(wèn)，使用溫和的語(yǔ)氣與患者進(jìn)行溝通，依據(jù)患者個(gè)人性格特征進(jìn)行溝通，拉進(jìn)護(hù)患關(guān)系，建立信賴感。(3)構(gòu)建敘事護(hù)理計(jì)劃：由護(hù)理人員依據(jù)患者個(gè)人性格特征，預(yù)測(cè)其可能存在的心理問(wèn)題，結(jié)合個(gè)人信息制定個(gè)性化敘事護(hù)理方案。例如針對(duì)性格外向者，予以患者話語(yǔ)主導(dǎo)權(quán)，護(hù)理人員控制溝通主題及時(shí)間，鼓勵(lì)患者充分釋放情緒；性格內(nèi)向者，由護(hù)理人員以誘導(dǎo)性問(wèn)題進(jìn)行交談，及時(shí)捕捉敏感話題，引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴。(4)建立音樂(lè)導(dǎo)向：護(hù)理人員為患者選擇古典音樂(lè)、純音樂(lè)等輕音樂(lè)類型曲目，結(jié)合患者個(gè)人喜好，為患者播放曲目。指導(dǎo)患者放松身心，緩慢吸氣、吐氣做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察患者呼吸節(jié)律，待恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)后開(kāi)展敘事護(hù)理。(5)敘事護(hù)理：①外化對(duì)話：護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)患者個(gè)人經(jīng)歷，觀察其應(yīng)對(duì)態(tài)度。鼓勵(lì)患者對(duì)疾病治療期間發(fā)生的事情按時(shí)間順序由遠(yuǎn)及近進(jìn)行回憶，在腦海中重溫事情畫(huà)面，同時(shí)以語(yǔ)言形式描述出來(lái)，以此將問(wèn)題具體化、明確化；護(hù)理人員認(rèn)真傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者發(fā)泄自己的情緒；與患者共同評(píng)估敘述內(nèi)容，站在第三方角度看待存在的問(wèn)題，幫助患者將個(gè)體與問(wèn)題分離，將問(wèn)題外化；交談過(guò)程中不打斷患者傾訴，與患者保持目光交流，適當(dāng)時(shí)候可輕撫其雙手。②解構(gòu)對(duì)話：護(hù)理人員幫助患者找尋積極能量，激發(fā)患者潛在力量，引導(dǎo)患者建立正確疾病認(rèn)識(shí)觀。對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)：“為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的想法呢？”“為什么會(huì)覺(jué)得現(xiàn)在比較痛苦呢？”等，對(duì)患者的回答進(jìn)行分析，找出其內(nèi)心想法，挖掘出影響患者認(rèn)知的因素；針對(duì)患者個(gè)人差異分別予以正向回答，從患者敘述的事件中找尋正能量之處予以肯定。③再次創(chuàng)作：由護(hù)理人員總結(jié)問(wèn)題，分析原因，針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理。與患者共同從負(fù)面事件中找尋具有積極意義的地方作為個(gè)別事件，對(duì)患者在個(gè)別事件中的表現(xiàn)予以肯定，例如認(rèn)真、樂(lè)觀、勇敢等正向的夸贊，激發(fā)出患者潛在力量，提高解決問(wèn)題的決心；挖掘富有積極意義的支線故事替代讓患者痛苦的主線事件，突出其優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)以提問(wèn)的方式鼓勵(lì)患者對(duì)支線故事中的自己予以正面評(píng)價(jià)，再通過(guò)“富有這么優(yōu)秀品格的你，面對(duì)存在的問(wèn)題時(shí)會(huì)怎么應(yīng)對(duì)呢？”等問(wèn)題，引導(dǎo)患者將正面評(píng)價(jià)投射至現(xiàn)存問(wèn)題中，帶領(lǐng)其為自己作出決定與改變。干預(yù)時(shí)間從入院至患者出院，每次干預(yù)30 min，每周3次，干預(yù)地點(diǎn)選擇安靜、隱秘房間進(jìn)行；每次干預(yù)完成后，鼓勵(lì)患者以書(shū)面表達(dá)形式對(duì)敘事干預(yù)時(shí)的心情、遇到的問(wèn)題等進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后24 h及術(shù)后3 d采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)〔6〕對(duì)兩組患者術(shù)后主觀疼痛感進(jìn)行評(píng)估。使用“0～10”描述疼痛強(qiáng)度，0=沒(méi)有疼痛；1～3=輕度疼痛；4～6=中度疼痛；7～10=重度疼痛。②于干預(yù)前、后運(yùn)用疾病不確定感量表(MUIS)〔7〕對(duì)兩組患者疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估。該量表從不可預(yù)測(cè)、缺乏澄清及模糊三個(gè)維度展開(kāi)，共22個(gè)條目，使用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)每一條目進(jìn)行評(píng)分，共110分，疾病不確定感與得分水平呈正相關(guān)。該量表Cronbach α系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.836。③干預(yù)后運(yùn)用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔6〕、焦慮自評(píng)量表(SAS)〔6〕評(píng)估兩組患者的焦慮、抑郁狀況。SDS共20個(gè)條目，使用“1～4”4級(jí)評(píng)分法，共80分，評(píng)分≥53分表示出現(xiàn)抑郁。SAS共20個(gè)條目，采用“1～4分”4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，<50分無(wú)異常，50～60分代表輕度焦慮，61～70代表中度焦慮，>70分代表重度焦慮。④于干預(yù)前、后采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)〔8〕對(duì)兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表從生理(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)維度展開(kāi)，共24個(gè)條目，以及總體健康領(lǐng)域，采用“1～5”分Likert5級(jí)評(píng)分法，將各個(gè)領(lǐng)域最初得分換算為百分制后進(jìn)行比較，得分越高者生存質(zhì)量越高。該量表重測(cè)信度、效度分別為0.881、0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛狀況比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后24 h及術(shù)后3 d疼痛程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組疾病不確定感狀況比較

干預(yù)前，兩組MUIS各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組MUIS各維度評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MUIS評(píng)分比較

2.3 兩組焦慮、抑郁程度比較

干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組生存質(zhì)量狀況比較

干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分均升高，但觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤起病急，患者在疾病發(fā)作時(shí)多會(huì)產(chǎn)生恐懼情緒，加上對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解，對(duì)手術(shù)效果不確定等因素影響，使患者無(wú)法構(gòu)建正確的疾病認(rèn)知框架〔9〕。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后康復(fù)工作多為持續(xù)性，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而表現(xiàn)為精神、軀體功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量〔10〕。

音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)使患者處于音樂(lè)背景下訴說(shuō)故事并將患者存在的問(wèn)題外化后，幫助患者摒棄原有事件情節(jié)，重新構(gòu)建事件意義，發(fā)現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)，從而對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)〔11〕。本研究顯示觀察組術(shù)后疼痛狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于緩解患者術(shù)后疼痛。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后常伴疼痛，一方面由創(chuàng)面引起，另一方面與患者心理狀況相關(guān)，患者長(zhǎng)時(shí)間處于心理應(yīng)激狀態(tài)，容易導(dǎo)致傷口恢復(fù)較慢，同時(shí)使各種應(yīng)激激素分泌減少，引發(fā)疼痛閾值降低〔12〕。構(gòu)建音樂(lè)背景，通過(guò)播放輕音樂(lè)，有助于患者軀體感受器將音符轉(zhuǎn)化為刺激中樞神經(jīng)的信號(hào)，從而生成多巴胺，產(chǎn)生愉悅情感，緩解患者心理狀況，降低主觀疼痛感。本研究還顯示觀察組疾病不確定感明顯低于對(duì)照組，表明音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于降低患者不確定感，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病。敘事護(hù)理通過(guò)引導(dǎo)患者對(duì)原有事件進(jìn)行回憶、敘述，激發(fā)患者潛在力量，對(duì)自我重新進(jìn)行審視后，以積極態(tài)度面對(duì)疾病，推動(dòng)患者積極主動(dòng)了解疾病知識(shí)，同時(shí)有利于護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，從而幫助患者構(gòu)建正確的疾病認(rèn)知框架。本研究中，觀察組焦慮、抑郁狀況均優(yōu)于對(duì)照組，生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，提示音樂(lè)導(dǎo)向敘述護(hù)理有利于緩解患者負(fù)面情緒，提高患者生存質(zhì)量。有研究表明〔13〕，當(dāng)人經(jīng)歷巨大壓力事件時(shí)，通過(guò)訴說(shuō)途徑可有效緩解焦慮、不安等負(fù)面情緒，同時(shí)也可經(jīng)過(guò)此途徑改善不良心理體驗(yàn)。護(hù)理人員通過(guò)深入分析每位患者性格特征并運(yùn)用于敘述護(hù)理中，拉進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，建立了信賴感，提升了患者心理體驗(yàn)；在輕緩音樂(lè)背景下，使患者身心得到放松，以傾聽(tīng)者身份陪伴患者挖掘回憶、宣泄情緒，再剖析存在的問(wèn)題，重新構(gòu)建事件意義，引導(dǎo)患者以正面積極態(tài)度面對(duì)疾病，充分緩解患者負(fù)面情緒，消除患者對(duì)疾病的恐懼，激發(fā)患者重新認(rèn)識(shí)自我，提高其生存質(zhì)量〔14〕。

綜上所述，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)患者實(shí)施音樂(lè)導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于消除其疾病不確定感，減輕術(shù)后疼痛，減輕負(fù)面情緒，提高其生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突