齊武，梁丁保，詹志敏，黃俊

中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.影像科，安徽 安慶 246000

引言

膽總管結(jié)石是一類(lèi)發(fā)生于膽總管內(nèi)部的急性或慢性肝膽外科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于膽總管下段，大多以膽色素類(lèi)結(jié)石為主，患者可表現(xiàn)出黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，通常采用手術(shù)治療，預(yù)后較好[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）作為一種微創(chuàng)手術(shù)，主要通過(guò)造影劑確定結(jié)石部位后在內(nèi)鏡下取石成功率高，且手術(shù)創(chuàng)傷小，已在膽總管結(jié)石疾病的診治中獲得廣泛應(yīng)用[2]。但考慮其操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，常用于治療而非診斷[3]?；诖耍綄ひ环N高準(zhǔn)確率、高安全性的影像學(xué)診斷技術(shù)已成為臨床研究熱點(diǎn)。目前，3D磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）在普外科的應(yīng)用較為常見(jiàn)，具有無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，但部分研究表明其對(duì)于小直徑結(jié)石檢出率較低[4]。本研究為解決這一實(shí)際問(wèn)題，提出聯(lián)合薄層T2WI序列檢測(cè)的方案，具有高分辨率的同時(shí)，可提高膽汁等液體的對(duì)比度，更好地顯示小結(jié)石[5]，為利用3D MRCP聯(lián)合薄層T2WI序列診斷膽總管下段結(jié)石提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的擬診為膽總管下段結(jié)石的患者，經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)后最終151例患者納入研究，患者年齡25～81歲，平均年齡（50.42±8.69）歲。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[院醫(yī)審（2019）012-01]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 入院后均行3D MRCP、薄層T2WI序列檢測(cè)者；② 距離手術(shù)或行ERCP不超過(guò)15 d者；③ 對(duì)本次研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)者；④ 具有ERCP手術(shù)治療適應(yīng)證，并于我院進(jìn)行治療者；⑤ 臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，并于2周內(nèi)手術(shù)治療成功取出結(jié)石者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并癡呆、精神異常、認(rèn)知功能障礙等疾病無(wú)法配合檢查者；② 復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石者；③ 合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或心、腎等器官功能不全者；④ 既往有肝膽系統(tǒng)外科手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用貝斯達(dá) Bstar-150 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，檢查前禁食禁飲8 h，接收線圈為相控陣線圈，常規(guī)行軸位T1WI、軸位薄層T2WI序列及3D矢狀位T2WI掃描，范圍從肝頂至胰頭全部，行T1WI雙回波、抑脂、MRCP掃描。

以腹部橫軸位T2WI定位為標(biāo)準(zhǔn)，確定MRCP掃描范圍，MRCP掃描采用連續(xù)多層面重T2加權(quán)單次激發(fā)快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）序列技術(shù)，記錄短時(shí)間內(nèi)不同角度的12幀冠狀面圖像，以正中為定點(diǎn)，劃分并掃描感興趣區(qū)。掃描參數(shù)：① T1WI雙回波抑脂擾相梯度回波序列（Fat-Suppressed Spoiled Gratdi-Ent-Recalled Sequence，F(xiàn)S-SPGR）參數(shù)：回波時(shí)間（Echo Time，TE）2.1～4.6 ms，脈沖序列重復(fù)時(shí)間（Repetition Time，TR）165 ms，常規(guī)厚度8.0 mm，間距2.0 mm，時(shí)間21 s，矩陣256×160，視野（Field of View，F(xiàn)OV）36 cm×27 cm，激勵(lì)1次，常規(guī)厚度3.5 mm，間距1 mm，時(shí)間109 s；② T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波加速（Fast Recovery Fast Spin Echo-Accelerated，F(xiàn)RFSE-XL）序列參數(shù)：TE 89.5 ms，TR 6667 ms，時(shí)間150 s，矩陣320×224，激勵(lì)3次；T1WI抑脂快速擾相梯度回波參數(shù)：TE 4.2 ms，TR 200 ms，時(shí)間21 s，矩陣256×128，激勵(lì)1次；③ MRCP掃描參數(shù)：TE 160～250 ms，TR無(wú)窮大，矩陣256×192，層厚3.0 mm，層間隔0，激勵(lì)4次，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm；④ 薄層T2WI抑脂F(xiàn)RFSE-XL序列采用呼吸門(mén)控，參數(shù)：TE 80～100 ms，TR 6000～8000 ms，矩陣256×320，層厚3.0～4.0 mm，層間隔2.0 mm，激勵(lì)4次，F(xiàn)OV 36 cm×27 cm。

1.2.2 圖像分析方法

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對(duì)3D MRCP、薄層T2WI序列檢查圖像進(jìn)行分析，根據(jù)信號(hào)病變、低信號(hào)占位等信息綜合診斷，結(jié)果不一致時(shí)通過(guò)共同協(xié)商判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

以ERCP治療確診或術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較3D MRCP、薄層T2WI序列兩種方法單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷對(duì)膽總管下段結(jié)石的診斷價(jià)值，計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確率。以“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果為依據(jù)，按照結(jié)石大小分組，比較不同影像學(xué)檢查方法對(duì)不同大小結(jié)石的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，行配對(duì)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D MRCP、薄層T2WI序列對(duì)膽總管下段結(jié)石的診斷價(jià)值

ERCP手術(shù)或術(shù)后病理學(xué)結(jié)果顯示，151例擬診膽總管下段結(jié)石患者中138例確診，其他8例為膽總管新生物（圖1），未明確顯示結(jié)石，5例為膽總管下段狹窄。3D MRCP診斷陽(yáng)性119例，其中假陽(yáng)性4例，陰性32例，其中假陰性23例；薄層T2WI序列診斷陽(yáng)性123例，其中假陽(yáng)性3例，陰性28例，其中假陰性18例；聯(lián)合檢測(cè)診斷陽(yáng)性133例，其中假陽(yáng)性1例，陰性18例，其中假陰性6例。3D MRCP、薄層T2WI序列診斷膽總管下段結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3D MRCP聯(lián)合薄層T2WI序列檢測(cè)較兩者單獨(dú)檢測(cè)敏感度、特異度、準(zhǔn)確率更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3D MRCP、薄層T2WI序列檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率（%）

圖1 膽總管新生物病理學(xué)圖像

2.2 3D MRCP檢查、薄層T2WI序列診斷膽總管下段結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)

經(jīng)3D MRCP檢查顯示，151例患者中49.67%的患者膽系中重度擴(kuò)張，33.77%的患者膽總管全程擴(kuò)張，膽總管下段梗阻主要表現(xiàn)為液抱石征（24.50%）及下段信號(hào)減低（9.27%），見(jiàn)表2。薄層T2WI序列檢查診斷膽總管下段結(jié)石表現(xiàn)為混雜信號(hào)、高信號(hào)以及點(diǎn)狀或條狀低信號(hào)。當(dāng)結(jié)石過(guò)小時(shí)，容易被周?chē)懼咝盘?hào)覆蓋，而導(dǎo)致薄層T2WI序列檢查難以發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，而3D MRCP檢查顯示表現(xiàn)為低信號(hào)或無(wú)信號(hào)，二者聯(lián)合可避免遺漏小結(jié)石。影像學(xué)圖像如圖2～3所示。

圖2 T2WI典型結(jié)果圖像

圖3 膽總管下段結(jié)石患者的3D MRCP典型圖像

表2 3D MRCP檢查診斷膽總管下段結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 不同影像學(xué)檢查方法對(duì)不同大小結(jié)石的檢出率

以“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果為依據(jù)按照結(jié)石大小分組，顯示138例確診患者中23例結(jié)石大小＞1 cm，45例患者結(jié)石大小5 mm＜d≤1.0 cm，其余70例患者結(jié)石大小≤5 mm。3D MRCP、薄層T2WI序列單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)d＞1 cm及5 mm＜d≤1.0 cm檢出率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合檢測(cè)對(duì)≤5 mm的結(jié)石檢出率較兩種診斷方法單獨(dú)檢測(cè)檢出率更高（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同影像學(xué)檢查方法對(duì)不同大小結(jié)石的檢出率[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石在膽道系統(tǒng)相關(guān)疾病中發(fā)病率較高，其中尤以膽總管下段結(jié)石為高發(fā)[7]?；颊咭蚪Y(jié)石嵌頓致膽汁排泄異常，后出現(xiàn)黃疸等癥狀，較易引發(fā)感染，進(jìn)一步增加膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，嚴(yán)重者還可造成感染性休克，危及患者生命安全[9]。ERCP為臨床治療膽總管結(jié)石疾病的主要術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[10]。但考慮其操作復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，一般不用于單獨(dú)診斷[11]。

為尋找代替性診斷的影像學(xué)技術(shù)，本研究選擇3D MRCP和薄層T2WI序列作為術(shù)前診斷的方法。結(jié)果顯示，3D MRCP單獨(dú)診斷膽總管下段結(jié)石的準(zhǔn)確率為82.1%，較趙大聰?shù)萚12]、張偉等[13]報(bào)道的診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確率96.3%～99.2%低，可能與結(jié)石部位不同、結(jié)石大小、臨床醫(yī)師操作技術(shù)等有關(guān)[14]。兩種診斷方案單獨(dú)診斷膽總管下段結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均不如聯(lián)合診斷，提示臨床術(shù)前診斷盡量以多種方法聯(lián)合診斷為主，更有助于結(jié)石檢出。分析兩種診斷方法出現(xiàn)誤診及漏診的原因，可能是3D MRCP診斷膽總管下段結(jié)石主要以管腔內(nèi)液體形態(tài)改變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)，可多角度、多方位進(jìn)行立體觀察，從而顯示其結(jié)石部位及大小，但該診斷技術(shù)顯示出的各類(lèi)征象與疾病診斷并非完成對(duì)應(yīng)[15]。受不同容積效應(yīng)及切面選擇等的影響，當(dāng)管腔內(nèi)充盈程度被周?chē)懼耆鼤r(shí)，原始圖像上膽汁高信號(hào)可覆蓋結(jié)石病變[16]。本研究32例3D MRCP診斷陰性的患者中，23例金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果顯示陽(yáng)性，可能與以上原因相關(guān)，最終降低了3D MRCP的準(zhǔn)確率。對(duì)于3D MRCP診斷陰性的疑似膽總管結(jié)石患者，尤其是總膽紅素大于3 mg/dL時(shí)，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查[17]。薄層T2WI序列較T1WI序列而言對(duì)呼吸狀態(tài)的要求更低，抑制偽影效果更好，采集圖像后通過(guò)抑脂技術(shù)可直接顯示病變情況，但膽囊炎性病變或膽汁流動(dòng)等造成的信號(hào)降低仍可能導(dǎo)致誤診、漏診[18]。此外，究其原因還可能與MR檢查時(shí)間到手術(shù)診斷時(shí)間內(nèi)從上游膽道系統(tǒng)掉下小結(jié)石有關(guān)，放射科閱片醫(yī)師的認(rèn)真程度與閱片經(jīng)驗(yàn)同樣影響最后的結(jié)果。故提示醫(yī)生閱片時(shí)需逐步觀察檢查圖像，結(jié)合3D MRCP與薄層T2WI序列圖像做出綜合判斷，進(jìn)而盡可能減少誤診和漏診。

按結(jié)石大小分組后的結(jié)果顯示，3D MRCP單獨(dú)檢測(cè)對(duì)d≤5 mm的結(jié)石檢出率僅為80.00%，而聯(lián)合薄層T2WI序列檢查后可達(dá)97.14%，總檢出率也從85.51%上升至97.83%。3D MRCP診斷可顯示患者膽管、胰管整體結(jié)構(gòu)，從而清晰直觀地觀察結(jié)石存在的部位及數(shù)目等，達(dá)到類(lèi)似胰膽管造影的效果，且成像不受腸道內(nèi)氣體干擾，定位診斷準(zhǔn)確率較高；但仍可能出現(xiàn)假陰性的情況，對(duì)小結(jié)石或者多發(fā)泥沙樣結(jié)石的診斷效能較差，且檢查過(guò)程中較易受到膽總管內(nèi)水或無(wú)機(jī)鹽等物質(zhì)變化的影響[19]。研究發(fā)現(xiàn)，在膽總管結(jié)石診斷中對(duì)膽總管下段結(jié)石及乳頭口小結(jié)石的檢出率較低[20]，原因在于難以對(duì)液體含量少的部位進(jìn)行內(nèi)部狀態(tài)評(píng)估。MRCP診斷膽總管小結(jié)石可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，肖寧波等[21]研究顯示，對(duì)MRCP提示膽總管可疑小結(jié)石的患者，需考慮其肝功能情況來(lái)決定是否行ERCP治療?？偠灾?，3D MRCP與薄層T2WI序列檢查結(jié)合進(jìn)行分析，有助于提高空間分辨率，更加清晰地顯示結(jié)石形態(tài)和部位，避免遺漏小結(jié)石。本研究不足之處在于樣本納入時(shí)間、年齡跨度較大，且受地區(qū)限制，僅研究本院的患者，具有一定局限，采用前瞻性研究的方法，無(wú)法完全排除客觀因素的影響，存在偏倚，是否對(duì)結(jié)果存在影響，有待后期進(jìn)一步探究。

綜上所述，3D MRCP聯(lián)合薄層T2WI序列檢查對(duì)診斷膽總管下段結(jié)石準(zhǔn)確率較高，且可顯著提高小結(jié)石的檢出率。