鐘志方，孫景敏，韓正祥

1.徐州市中心醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 徐州 221000

引言

乳腺占位性病變因良惡性不同，其治療方法也不盡相同。早期乳腺癌治愈率高達(dá)90.00%，而晚期乳腺癌生存率相對(duì)較低，因此盡早鑒別診斷乳腺良惡性病變具有重要意義[1]。超聲檢查可為臨床診斷乳腺病變良惡性提供重要依據(jù)，如超聲彈性成像中的聲觸診組織彈性成像（Virtual Touch Tissue Imaging，VTI）可根據(jù)組織內(nèi)部彈性特征不同判斷組織硬度信息，在鑒別乳腺良惡性占位性病變中具有較高的臨床診斷價(jià)值[2]。張敏等[3]研究表示，超聲自動(dòng)乳腺全容積掃描（Automated Breast Volume Scanner，ABVS）能為臨床診斷乳腺良惡性病變提供重要參考。但目前關(guān)于上述兩種方法的對(duì)比性研究報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討ABVS、VTI技術(shù)及兩者聯(lián)合在乳腺占位性病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2021年12月我院診治的169例乳腺占位性病變女性患者的臨床資料。經(jīng)術(shù)后病理確診為良性病灶120例、惡性病灶49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單發(fā)乳腺腫塊；② 年齡＞18歲；③ 影像學(xué)資料完整；④ 病灶直徑3.1～22.5 mm；⑤ 既往無(wú)乳腺手術(shù)史及接受化放療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期或哺乳期女性；② 合并其他惡性腫瘤患者；③ 認(rèn)知功能障礙患者。良性病灶組中，年齡20～64歲，平均年齡（38.58±7.12）歲，病程6～25個(gè)月，平均病程（14.65±3.56）月，平均體質(zhì)指數(shù)（24.15±2.15）kg/m2。惡性病灶組中，年齡21～65歲，平均年齡（38.64±7.08）歲，病程6～24個(gè)月，平均病程（14.57±3.60）月，平均體質(zhì)指數(shù)（24.09±2.18）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20210322）。

1.2 方法

采用西門(mén)子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，配備ABVS系統(tǒng)和聲脈沖輻射力彈性成像軟件，選擇14L5高頻線陣探頭，頻率7～14 MHz，掃描深度6 cm，掃描寬度16.8 cm，層厚5 mm。

二維超聲檢查：指導(dǎo)受試者取仰臥位，充分暴露乳腺至雙腋下后，采用探頭以乳頭為中心自足側(cè)向頭側(cè)橫向掃描，再對(duì)同側(cè)乳腺外側(cè)橫向掃描，獲得高分辨橫斷面二維圖像后，觀察病灶大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲改變、內(nèi)部及周邊血流等。

ABVS模式：將獲得高分辨橫斷面二維圖像，運(yùn)用高級(jí)空間組件技術(shù)對(duì)其機(jī)械能三維立體重建，并將獲取的所有圖像上傳至計(jì)算機(jī)工作站進(jìn)行分析。ABVS判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 腫塊邊緣不清；② 形態(tài)不規(guī)則；③ 內(nèi)回聲不均勻，符合上述1項(xiàng)且伴隨項(xiàng)1種（內(nèi)部簇狀鈣化；蟹足樣變；“火山口征”）即確診惡性病灶（陽(yáng)性），反之為良性（陰性）。

VTI模式：在獲取腫塊最大切面的二維圖像后切換至VTI模式，保持探頭與掃查部位垂直，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后在感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）包括病灶及部分周?chē)M織，放置取樣框，即將樣框大小調(diào)整為所選切面病灶面積的2倍，獲取VIT圖像并儲(chǔ)存。VIT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：病灶呈全白計(jì)1分，病灶呈灰白色計(jì)2分，病灶呈灰色計(jì)3分，病灶呈灰黑色計(jì)4分，病灶呈全黑計(jì)5分。以彈性評(píng)分為4～5分判定為惡性病灶（陽(yáng)性），1～3分判定為良性病灶（陰性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值采用四格表法計(jì)算；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.4表示一致性差，0.4≤Kappa值≤0.8表示一致性一般，Kappa＞0.8表示一致性較好；診斷價(jià)值采用ROC曲線分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種方法的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值比較

如表1所示，術(shù)后病理確診良性病灶120例、惡性病灶49例。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，169例乳腺占位性病變患者二維超聲檢查后，真陽(yáng)性32例，其預(yù)測(cè)值為54.23%，真陰性93例，其預(yù)測(cè)值為84.55%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，一致性一般（P＜0.001）；經(jīng)ABVS檢查后，真陽(yáng)性41例，其預(yù)測(cè)值為82.00%，真陰性111例，其預(yù)測(cè)值為93.28%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，一致性一般（P＜0.001）；經(jīng)VTI檢查后，真陽(yáng)性36例，其預(yù)測(cè)值為70.59%，真陰性105例，其預(yù)測(cè)值為88.98%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，一致性一般（P＜0.001）；經(jīng)兩項(xiàng)聯(lián)合檢查后，真陽(yáng)性47例，其預(yù)測(cè)值為95.92%，真陰性118例，其預(yù)測(cè)值為98.33%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，一致性較好（P＜0.001）。其中，二維超聲檢出率均低于ABVS、VTI兩項(xiàng)聯(lián)合（P＜0.001）；ABVS 檢出率與VTI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078）；ABVS 檢出率低于兩項(xiàng)聯(lián)合（P＜0.001）；VTI 檢出率低于兩項(xiàng)聯(lián)合（P＜0.001）。

表1 三種方法的陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值比較

2.2 超聲ABVS影像表現(xiàn)分析

經(jīng)ABVS檢出的41例真陽(yáng)性惡性病灶患者中，“火山口”征改變病例共20例、“蟹足樣”改變病例共17例、無(wú)上述改變的惡性病例共4例，見(jiàn)表2和圖1。

表2 不同組織學(xué)分類(lèi)腺癌與超聲ABVS影像表現(xiàn)對(duì)比[n（%）]

圖1 ABVS影像典型特征示例

2.3 彈性評(píng)分分布

如表3和圖2所示，經(jīng)VTI檢出的36例惡性病灶患者中，彈性評(píng)分為4分者共14例，為5分者共22例。

表3 不同組織學(xué)分類(lèi)腺癌與彈性評(píng)分分布對(duì)照[n（%）]

圖2 VTI影像典型特征示例

2.4 診斷效能分析

ROC曲線分析顯示，二維超聲、ABVS、VTI、兩項(xiàng)聯(lián)合鑒別乳腺占位性病變的AUC值分別為0.714、0.881、0.805、0.971（P＜0.001）。二維超聲與兩項(xiàng)聯(lián)合AUC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.303，P＜0.001）；ABVS與兩項(xiàng)聯(lián)合AUC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.339，P＜0.001）；VTI與兩項(xiàng)聯(lián)合AUC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.307，P＜0.001）；二維超聲與ABVS的AUC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.919，P＜0.001）；二維超聲與VTI的AUC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.477，P=0.138）；ABVS與VTI的AUC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.427，P=0.140），見(jiàn)表4和圖3。

圖3 二維超聲、ABVS、VTI、兩項(xiàng)聯(lián)合的ROC曲線分析

表4 二維超聲、ABVS、VTI、兩項(xiàng)聯(lián)合鑒別乳腺占位性病變的效能分析

3 討論與結(jié)論

乳腺癌因具有較高的發(fā)生率和病死率，已成為危害女性生命健康排名第一的惡性腫瘤。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，全球每年新增乳腺癌病例約為167萬(wàn)例，其中死亡病例高達(dá)52.5萬(wàn)例。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并早期接受治療顯得十分重要，有利于控制病情發(fā)展和降低病死率。傳統(tǒng)二維超聲因具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，在乳腺疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，但在鑒別乳腺良惡性病變方面，具有較高的誤診率和漏診率[7]。因此探尋其他方法鑒別乳腺良惡性病變一直是臨床研究的重點(diǎn)。ABVS是一種新型三維立體超聲成像技術(shù)，先通過(guò)連續(xù)橫切面掃描，再進(jìn)行三維重建獲得整個(gè)乳房的冠狀面、矢狀面圖像[8]；相比二維超聲，能獲得更精準(zhǔn)、清晰的病變部位信息，同時(shí)特有的冠狀面成像對(duì)鑒別惡性腫瘤具有較高的敏感性，如探測(cè)出病灶牽拉、扭曲形成“火山口”、“蟹足樣”改變，進(jìn)而為臨床鑒別診斷病變良惡性提供重要參考[9]。本研究選取的169例乳腺占位性病變患者，經(jīng)ABVS共檢出惡性病變共41例，良性病變共111例。針對(duì)ABVS應(yīng)用效能分析，發(fā)現(xiàn)ABVS診斷乳腺占位性良惡性病變的AUC值為0.881，敏感度為83.70%，特異度為92.50%，顯著高于常規(guī)超聲，與許少賢等[10]研究結(jié)果一致。其中，ABVS在惡性病變?cè)\斷中主要是利用高分辨圖像，通過(guò)清晰顯示乳腺導(dǎo)管走行和識(shí)別導(dǎo)管內(nèi)囊性、實(shí)性及微小鈣化，篩查患者是否存在“火山口”征改變、“蟹足樣”改變，進(jìn)而為良惡性判斷提供重要參考[11]。

VTI是一種基于乳腺內(nèi)不同組織彈性系數(shù)判斷良惡性病灶的新型成像方法，其原理為超聲探頭發(fā)射的低頻率振動(dòng)脈沖作用于組織并在組織內(nèi)傳播，使其產(chǎn)生一定的應(yīng)變，并根據(jù)應(yīng)變情況來(lái)衡量組織軟硬度[12]。劉豐等[13]研究表明，乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同，依照其硬度大小順序分別為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺、脂肪。其中，乳腺惡性病變的硬度程度為良性病變的2～3倍，因此臨床上可通過(guò)其病變組織的硬度判斷良惡性。本研究結(jié)果顯示，169例乳腺占位性病變患者經(jīng)VTI檢出真陽(yáng)性惡性病變共36例、真陰性良性病變共105例，與病理結(jié)果（良性病灶49例、惡性病灶120例）存在一定差異性。原因分析，可能與病灶組織較大，中間部分出現(xiàn)缺血、壞死等情況等有關(guān)，進(jìn)而造成假陰性結(jié)果[14]；郁玉文等[15]研究表明，病變結(jié)節(jié)較小，受周?chē)M織部分容積效應(yīng)影響也會(huì)造成假陰性結(jié)果。針對(duì)VTI的15例假陽(yáng)性結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)有5例增生結(jié)節(jié)和4例乳腺腺病出現(xiàn)纖維化改變，6例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤出現(xiàn)微小鈣化改變，通過(guò)增加病灶組織硬度，導(dǎo)致臨床誤診為惡性病變[16-18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ABVS的檢出率高于VTI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了進(jìn)一步提高對(duì)乳腺占位性良惡性病變的檢出率，本文提出了ABVS與VTI聯(lián)合檢測(cè)的方法，并進(jìn)行相關(guān)研究，驗(yàn)證該方法檢測(cè)的可靠性。結(jié)果顯示，兩項(xiàng)聯(lián)合的檢出率高于ABVS、VTI技術(shù)的單獨(dú)應(yīng)用，且兩項(xiàng)聯(lián)合與金標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性，說(shuō)明ABVS聯(lián)合VTI技術(shù)有利于提高檢出率。在ROC曲線分析也顯示，兩項(xiàng)聯(lián)合鑒別乳腺占位性病變的AUC值、敏感度及特異度均高于ABVS、VTI技術(shù)單獨(dú)使用。因此本文認(rèn)為聯(lián)合診斷可為臨床提供上述方法單獨(dú)使用所不能發(fā)現(xiàn)的病灶信息。

本研究存在以下不足：本研究為回顧性研究，加之樣本量相對(duì)較小，結(jié)果可能存在一定偏倚，后期應(yīng)開(kāi)展大樣本前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果的可靠性。

綜上所述，超聲ABVS與VTI技術(shù)在乳腺占位性病變鑒別診斷中均具有一定應(yīng)用價(jià)值，但兩者聯(lián)合有利于提高檢出率。