白荷荷 姜明歡 彭莉蓉 聶曉靜 王金萍 馬莉 夏麗

1西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 710003；2西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，西安 710061

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是具有高患病率和高病死率的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。中國(guó)CKD的患病率為10.8%，影響約1.2億人，并隨高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率的增加而呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。1990—2016年，全球CKD病死率增加了98%，達(dá)120萬(wàn)［3］。CKD不僅是終末期腎臟病的高危因素，也是心血管疾病和全因死亡的高危因素。無(wú)論是否接受腎臟替代治療，CKD患者通常伴有多種并發(fā)癥和合并癥，藥物治療方案復(fù)雜多樣，不可避免地影響患者的服藥依從性［4］。研究顯示，CKD非透析患者服藥不依從現(xiàn)象普遍，占17.4%～53.0%［5-6］，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量和臨床結(jié)局［7］?；颊叻幰缽男钥墒艿蕉喾N因素影響，包括藥物因素、患者自身因素和社會(huì)因素等［8］。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)CKD非透析患者服藥依從性的影響因素研究尚不足。本研究旨在調(diào)查CKD非透析患者服藥依從性現(xiàn)狀，進(jìn)而分析其影響因素，以期為醫(yī)務(wù)人員針對(duì)服藥依從性行為制定有效干預(yù)措施提供參考。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月至2021年12月西安市中心醫(yī)院收治的CKD非透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未接受透析治療；服用1種或多種藥物至少3個(gè)月；意識(shí)清楚；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神、智力障礙或無(wú)法進(jìn)行有效溝通者；合并急性并發(fā)癥，如急性心力衰竭、嚴(yán)重感染和其他重要器官功能衰竭者。采用樣本含量公式估算樣本量：n=，n為最小樣本量，α為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P為CKD非透析患者服藥不依從比率的估計(jì)值，δ為容錯(cuò)誤差［9］。α取值0.05，則μα/2=1.96；P估計(jì)為40%，則δ=0.15p，經(jīng)計(jì)算研究所需最小樣本量為256。

本研究經(jīng)西安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（LW-2021-001），研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2、方法

2.1、調(diào)查工具 ⑴一般資料調(diào)查表。本研究組依據(jù)患者社會(huì)人口信息及臨床特征自制調(diào)查表，涉及年齡、性別、CKD分期、服藥種數(shù)及醫(yī)療支付方式等10項(xiàng)資料，由腎病科和內(nèi)分泌科醫(yī)療及護(hù)理專(zhuān)家審核修訂后使用。⑵服藥依從 性 量 表［10］（8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）：由8個(gè)條目組成，滿分為8分，總分8分提示高依從性，≥6～＜8分提示中等依從性，＜6分提示低依從性。Yang等［11］對(duì)量表進(jìn)行漢化并驗(yàn)證，Cronbach’s α系數(shù)為0.556，重測(cè)信度為0.729。⑶服藥信念量表［12］（Beliefs about Medicines Questionnaire，BMQ）：包括服藥信念特異性量表（BMQ-Specific）和普適性量表（BMQ-General）兩部分，分別用于評(píng)估患者特異性信念和一般信念。本研究中僅使用BMQ-Specific。BMQ-Specific可分為服藥必要性和服藥顧慮2個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表由5個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)記分，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～5分。各亞量表總分為5～25分，15分作為高低必要性或顧慮的分界線，具有高必要性和低顧慮評(píng)分的為接受組，高必要性和高顧慮評(píng)分的為矛盾組，低必要性和高顧慮評(píng)分的為懷疑組，低必要性和低顧慮評(píng)分的為冷漠組。本研究組前期對(duì)BMQ-Specific進(jìn)行漢化［13］，并在CKD非透析患者中驗(yàn)證，必要性和顧慮亞量表的Cronbach"s α系數(shù)分別為0.826和0.820，重測(cè)信度分別為0.784和0.732。⑷多維領(lǐng)悟社會(huì)支持 量 表［14］（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：由家庭、朋友和重要他人支持3個(gè)亞量表組成，每個(gè)亞量表包含4個(gè)條目，采用7點(diǎn)記分法，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～7分，總分為12～84分，得分12～36分為低支持狀態(tài)，＞36～60分為中支持狀態(tài)，＞60～84分為高支持狀態(tài)。中文版MSPSS的Cronbach"s α系數(shù)為0.950，重測(cè)信度為0.910［15］。⑸醫(yī)院焦慮抑郁量表［16］（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：由焦慮和抑郁2個(gè)亞量表組成，每個(gè)亞量表包含7個(gè)條目，采用4點(diǎn)記分法（0～3分），各亞量表總分為0～21分，得分0～7分為無(wú)癥狀，＞7～10分為可疑存在，＞10～21分為肯定存在。中文版HADS的Cronbach"s α系 數(shù) 為0.850，重 測(cè) 信 度 為0.900［17］。

2.2、資料收集方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士或藥師對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診及住院患者告知研究目的、內(nèi)容，經(jīng)患者同意后，采取面對(duì)面的方式對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并核驗(yàn)，對(duì)漏填、錯(cuò)填及時(shí)補(bǔ)充糾正，保證問(wèn)卷的完整性。最終發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷368份，回收有效問(wèn)卷342份，有效回收率為92.93%，樣本量可滿足本研究所需。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間差異采用單因素χ2檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)分析用于考察CKD非透析患者服藥信念、社會(huì)支持、焦慮及抑郁狀態(tài)與服藥依從性的關(guān)系。多因素分析用于確定CKD非透析患者服藥依從性的影響因素。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、CKD非透析患者服藥依從性現(xiàn)狀

經(jīng)MMAS-8調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性評(píng)分為（6.02±1.54）分，最高得分8.00分，最低得分1.25分；低依從性患者141例（41.23%），中/高依從性患者201例（58.77%），高依從性（嚴(yán)格遵囑服藥）患者僅45例（13.16%），依從性現(xiàn)狀不理想。常見(jiàn)不依從行為主要表現(xiàn)為漏服、錯(cuò)服、重復(fù)用藥、間斷服藥、癥狀趨于改善后自行停藥或減量。

2、CKD非透析患者服藥依從性的單因素分析

收集的342例患者中，男性185例（54.09%），女性157例（45.91%），年齡（63.6±24.7）歲。不同CKD分期、病程、醫(yī)保支付方式、服藥種數(shù)、藥品不良反應(yīng)經(jīng)歷、服藥信念、社會(huì)支持、焦慮及抑郁狀態(tài)的CKD非透析患者服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CKD非透析患者服藥依從性的單因素分析[例（%）]

3、CKD非透析患者服藥依從性的相關(guān)性分析

342例患者的服藥必要性信念、社會(huì)支持與服藥依從性呈正相關(guān)（均P＜0.01），服藥顧慮信念、焦慮、抑郁與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 342例慢性腎臟病非透析患者服藥依從性的相關(guān)性分析

4、CKD非透析患者服藥依從性的影響因素分析

以患者服藥依從性為因變量（低依從性賦值“0”、中及高依從性賦值“1”），對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量納入多因素分析。多因素分析顯示，服藥種數(shù)、CKD分期、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷、服藥信念、社會(huì)支持、焦慮及抑郁是CKD非透析患者服藥依從性的影響因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 342例CKD非透析患者服藥依從性的影響因素分析

討論

1、CKD非透析患者服藥依從性現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，CKD非透析患者服藥依從性現(xiàn)狀不理想，41.23%的患者依從性低，嚴(yán)格遵囑服藥的患者僅占13.16%，與國(guó)外研究結(jié)果一致［5-6］。良好的服藥依從性是控制疾病癥狀、減少并發(fā)癥及延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。CKD患者每日需服用多種藥物以控制并發(fā)癥或合并癥，如降壓藥、降糖藥、保腎藥、鐵劑、鈣磷結(jié)合劑、擬鈣劑等，每日最多服用20種藥物，與艾滋病或嚴(yán)重心血管疾病患者服藥種數(shù)相當(dāng)［18］。如此高的服藥種數(shù)不可避免地增加患者服藥依從性相關(guān)問(wèn)題。然而，低依從性的CKD患者更有可能發(fā)生疾病進(jìn)展，導(dǎo)致非計(jì)劃住院率和病死率增加［19］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視CKD非透析患者的服藥依從性，制定有效干預(yù)措施以提高患者自我管理能力，改善服藥依從性現(xiàn)狀。

2、CKD非透析患者服藥依從性的相關(guān)性及影響因素

⑴疾病與藥物因素。①CKD分期：隨著腎臟功能的惡化，服藥依從性下降程度增加，該結(jié)論與Schmitt等［20］的研究結(jié)果一致。CKD患者可能因疾病進(jìn)展和藥物長(zhǎng)期影響而承受巨大的心理負(fù)擔(dān)。在許多CKD5期患者中，藥物治療并不能顯著改善癥狀，服藥的必要性往往被認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要，導(dǎo)致不依從性行為增加。②服藥種數(shù)：服用5種及以上藥物的患者依從性普遍偏低。服藥種數(shù)始終是慢病患者服藥依從性的決定因素［18］。CKD患者藥物治療方案復(fù)雜多樣，常涉及降壓藥、降糖藥、保腎藥、促造血藥、骨礦物質(zhì)代謝藥及心腦血管藥物等，各種藥物不同的用藥時(shí)間、給藥劑量、頻次容易混淆，顯著增加患者自我管理難度，直接影響服藥依從性。③藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷：發(fā)生過(guò)藥物不良反應(yīng)的患者，服藥依從性水平較低。在CKD患者中，高鉀血癥、Q-T間期延長(zhǎng)和出血事件是與藥物治療相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)［21］，且CKD對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響會(huì)進(jìn)一步增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性［22］。具有藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷的CKD患者通常會(huì)對(duì)藥物治療產(chǎn)生恐懼心理，引發(fā)一系列停藥或減量等不依從行為，隨之而來(lái)的是治療失敗或病情惡化。⑵社會(huì)與患者自身因素。①社會(huì)支持：CKD非透析患者服藥依從性與感知社會(huì)支持呈正相關(guān)，社會(huì)支持水平越高，服藥依從性越好。CKD患者必須面對(duì)生活和行為方式的改變，應(yīng)對(duì)終身藥物治療、病情進(jìn)展及透析前準(zhǔn)備的恐懼心理。家人、朋友及同事的支持能幫助患者表達(dá)情緒、分享疾病經(jīng)歷、提高心理健康感知、樹(shù)立藥物治療信心，對(duì)改善CKD患者生活質(zhì)量和服藥依從性具有積極作用［23-24］。②服藥信念：CKD非透析患者高依從性與服藥高必要性及低顧慮相關(guān)；接受組的服藥依從性顯著高于矛盾組、懷疑組和冷漠組。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者對(duì)藥物治療的態(tài)度普遍消極，如過(guò)度擔(dān)心藥物的有效性、依賴(lài)性、不良反應(yīng)、相互作用及長(zhǎng)期毒性，這些不良認(rèn)知和負(fù)性信念在一定程度上會(huì)導(dǎo)致服藥不依從。腎病科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)梳理、精簡(jiǎn)藥品數(shù)量的責(zé)任，積極開(kāi)展線上加及線下腎病健康科普宣教［23-24］，幫助CKD患者樹(shù)立正確服藥信念和保持積極治療態(tài)度。研究證實(shí)，健康意識(shí)水平較高的CKD患者更有可能對(duì)藥物治療持有必要性信念，從而對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥產(chǎn)生積極影響［25］。③焦慮與抑郁：CKD非透析患者服藥依從性與焦慮或抑郁呈負(fù)相關(guān)，焦慮或抑郁越重，服藥依從性越低。焦慮和/或抑郁的心理困擾可與CKD并存，如被忽視可影響患者預(yù)后，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［26］。在生活環(huán)境、疾病負(fù)擔(dān)及各種社會(huì)因素的影響下，CKD患者焦慮和/或抑郁狀態(tài)可發(fā)生巨大波動(dòng)，且隨著時(shí)間的推移持續(xù)存在。伴有焦慮和/或抑郁的CKD患者將面臨更高的醫(yī)院就診率和藥物處方數(shù)量，無(wú)形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和藥物負(fù)擔(dān)，而更有可能做出有意不依從的決定［27］。

綜上所述，目前CKD非透析患者服藥依從性仍較低，服藥種數(shù)、CKD分期、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷、服藥信念、社會(huì)支持、焦慮及抑郁是影響CKD非透析患者服藥依從性的關(guān)鍵因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)以上影響因素有針對(duì)性地采取干預(yù)措施，如簡(jiǎn)化藥物、解除不良反應(yīng)顧慮、加強(qiáng)服藥必要性信念、建立信任與同理心、提示家人關(guān)懷、開(kāi)展心理健康宣教等，以實(shí)現(xiàn)患者服藥自我管理，從而提高CKD非透析患者服藥依從性，最終延緩CKD進(jìn)展。

作者貢獻(xiàn)聲明研究設(shè)計(jì)為白荷荷、彭莉蓉，研究實(shí)施為聶曉靜、王金萍，資料收集為馬莉、夏麗，論文撰寫(xiě)為白荷荷，論文修訂為姜明歡、彭莉蓉