丁艷 崔素芬 周潔 劉海燕

揚州大學附屬醫(yī)院婦科，揚州 225000

近30年是婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展的時代。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口隱藏于臍部，術(shù)后腹壁美觀無瘢痕，但其操作難度要大于傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)［1］。雖然青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較低，但是臨床治療要充分考慮到患者對保護隱私及切口美觀的追求。對比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。筆者對2018年3月至2021年6月?lián)P州大學附屬醫(yī)院治療的5例青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)（腫瘤長徑分別是9、9、5、10、9 cm）病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1、一般資料

病例1：18歲，因“突發(fā)下腹痛8 h”入院，15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30 d～半年，停經(jīng)5個月，全腹部CT提示右附件包塊87 mm×77 mm，不除外扭轉(zhuǎn)。術(shù)前腫瘤標志物糖類抗原（CA）12525.40 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，排除妊娠。病例2：18歲，因“查及盆腔包塊2年，下腹痛2 d”入院，15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30 d～半年，患者2年前查及左附件區(qū)包塊，口服中藥調(diào)理；2 d前出現(xiàn)左下腹疼痛，間斷性加重，查全腹部CT示盆腔子宮后上方9.0 cm×6.6 cm類球形混雜密度影，內(nèi)見脂類及鈣化密度影，術(shù)前腫瘤標志物CA12519.90 U·ml-1，CA1995.78 U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例3：14歲，因“間歇性下腹痛2 d”入院，12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期2～6個月，經(jīng)直腸彩超提示右卵巢見強回聲包塊51 mm×50 mm，術(shù)前腫瘤標志物CA12516.10 U·ml-1，CA1997.40·U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例4：13歲，因“左下腹痛2 d”入院，12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30～90 d，全腹部CT提示子宮左前方見一囊性低密度影，約10.0 cm×7.0 cm×10.0 cm，膀胱受壓，兩側(cè)附件區(qū)較飽滿，左側(cè)為著，術(shù)前腫瘤標志物CA12516.80 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG陰性，排除妊娠。病例5：10歲，因“下腹痛4 h”入院，月經(jīng)未初潮，B超提示子宮上方液性暗區(qū)86 mm×75 mm，邊界尚清，透聲好，術(shù)前腫瘤標志物CA12536.70 U·ml-1，CA199＜2.00 U·ml-1，HCG陰性，排除妊 娠。5例患者既往均體健，無腹部手術(shù)史。

2、手術(shù)方法

所有患者平臥位體位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，沿臍輪正中或側(cè)旁（根據(jù)患者具體情況選擇）做一長度約2.5 cm的切口，直視下逐層切開皮膚及組織進腹，切口兩側(cè)腹膜中點處予4號絲線縫合后掛線處理，置入單孔腹腔鏡四通路軟性入路平臺Port（康基，中國杭州），建立氣腹，維持12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力。單孔入路及術(shù)后切口恢復(fù)情況見圖1。首先探查患側(cè)附件扭轉(zhuǎn)度數(shù)、顏色，明確腫瘤來源、邊界、大小及其與周圍組織的關(guān)系。若為卵巢腫瘤，卵巢的血運良好，則將卵巢腫瘤復(fù)位后再行腫瘤剔除；若為輸卵管系膜囊腫，則復(fù)位后剔除囊腫。腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管組成，扭轉(zhuǎn)后蒂部會明顯拉伸延長，而青春期女性臍恥距離較短，故腫物很易被牽拉至臍孔處。將卵巢、輸卵管復(fù)位，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，無損傷分離鉗鉗夾包塊，上提至單孔port處，拆除切口保護套表面的多通道密封體，關(guān)閉氣腹，將包塊部分暴露于切口保護套處，穿刺腫瘤吸出囊液，吸凈后完整剝除囊壁，創(chuàng)面用3-0可吸收線體外縫合。再次檢查，明確無活動性出血后將組織回納至盆腔并恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)畢再次安裝單孔port，形成氣腹后檢查盆腔，生理鹽水沖洗，查探創(chuàng)面無活動性出血，術(shù)畢取出單孔四通道Tri-Port。分2層縫合關(guān)閉臍部切口，第1層間斷縫合腹膜，懸掛的4號絲線打結(jié)，第2層內(nèi)翻式縫合皮下組織及筋膜層，避免留死腔，縫合完畢后真皮層完全對合，完成臍部重建。切口覆蓋一塊小紗布，輸液貼覆蓋其上，注射器抽成真空，可起到壓迫止血的作用。術(shù)中鏡下所見如圖2。

圖1 女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者單孔入路及術(shù)后切口恢復(fù)情況。A：經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術(shù)入路；B：經(jīng)臍單孔腹腔鏡的術(shù)后切口恢復(fù)情況

圖2 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中鏡下所見情況。A：病例1術(shù)中顯示右卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)720°，伴右側(cè)輸卵管缺血改變；B：病例2術(shù)中顯示左卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)360°，伴左側(cè)輸卵管缺血改變；C：病例3術(shù)中顯示右卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)720°，伴右側(cè)輸卵管缺血改變；D：病例4術(shù)中顯示左輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)720°；E：病例5術(shù)中顯示左輸卵管系膜囊扭轉(zhuǎn)360°

結(jié)果

5例患者均在經(jīng)臍單孔腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。術(shù)后第1天無明顯疼痛感，體溫、白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中快速病理一致，5例患者術(shù)后病理情況見圖3。

圖3 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后病理（HE×200）。A：囊性未成熟性畸胎瘤Ⅰ級；B：囊性成熟性畸胎瘤；C：囊性成熟性畸胎瘤；D：左輸卵管系膜囊腫；E：左輸卵管系膜囊腫

術(shù)后，5例患者均順利出院，并門診隨訪6個月。術(shù)后1個月患者復(fù)查時對切口滿意度高，直腸彩超未見盆腔異常。病例1術(shù)后5個月月經(jīng)初潮；病例2術(shù)后月經(jīng)規(guī)律；病例3術(shù)后月經(jīng)仍稀發(fā)，囑其至婦科內(nèi)分泌門診隨訪；病例4術(shù)后月經(jīng)規(guī)律；病例5術(shù)后月經(jīng)未初潮。5例患者術(shù)中及術(shù)后一般情況見表1。

表1 5例女性附件包塊扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

討論

近30年，婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展，為了進一步貫徹微創(chuàng)的理念，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single site surgery，LESS）應(yīng)運而生［2］。LESS的優(yōu)勢在于：臍孔為腹壁最薄之處，臍下沒有肌肉組織，同時血管神經(jīng)分布少，利用臍孔這一人體的自然瘢痕作為手術(shù)部位，出血少，術(shù)后切口疼痛感輕，同時兼顧切口的美觀效果。在安全性方面，包括系統(tǒng)綜述、隨機對照試驗（RCT）在內(nèi)的多項研究均表明單孔腹腔鏡已大量應(yīng)用于婦科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域，包括卵巢囊腫剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)，甚至盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)等［3-7］，且有著較高的安全性，與傳統(tǒng)的經(jīng)多孔腹腔鏡術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽美觀，對于巨大卵巢 腫 瘤 手 術(shù) 方 式 更 符 合“無 瘤 原 則”［8］。高 樹 生 等［9］于2009年報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡剝除卵巢囊腫的手術(shù)。熊巍等［10］證實單孔腹腔鏡在治療婦科卵巢囊腫方面安全可行，不僅術(shù)后能夠明顯減輕患者疼痛，同時切口美觀程度較傳統(tǒng)腹腔鏡效果更好。

對于青少年附件包塊扭轉(zhuǎn)的診斷，目前尚沒有絕對的臨床或影像學診斷標準，其臨床癥狀無特異性。扭轉(zhuǎn)最常見的臨床癥狀是間歇性、無輻射性的突然腹痛，并伴有惡心和嘔吐［11］。惡心和嘔吐分別占62%和67%［12］，88%的患者出現(xiàn)腹部壓痛，但是僅有12%～27%的患者出現(xiàn)反跳痛和腹膜征［13］。在一些成人研究中發(fā)現(xiàn)白細胞介素（IL）-6和D-二聚體有助于附件包塊扭轉(zhuǎn)的診斷，但是目前對于青少年包塊扭轉(zhuǎn)還未有相關(guān)研究證實［14］。而白細胞增多、膿尿、C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率無助于診斷附件扭轉(zhuǎn)。對于影像學診斷青少年附件包塊，單獨的多普勒血流超聲不應(yīng)作為指導(dǎo)臨床診斷的決策。目前部分研究提出了綜合指數(shù)這一概念來早期識別青少年附件包塊的扭轉(zhuǎn)，這些指標需結(jié)合附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)和放射學預(yù)測因素，即：嘔吐、患側(cè)附件體積與健側(cè)附件體積比（受累卵巢體積/未受累卵巢體積）形成一個綜合評分，從而更加準確地預(yù)測［15-16］，但是這些參數(shù)的運用尚需要大樣本研究來進一步證實。目前，對于附件包塊扭轉(zhuǎn)最直接的診斷即為手術(shù)探查。

附件扭轉(zhuǎn)中卵巢可致缺血壞死，從而影響女性的生理機能及生活質(zhì)量。因此，保留患者卵巢功能至關(guān)重要。關(guān)于附件扭轉(zhuǎn)中卵巢的功能恢復(fù)并沒有一個明確的時間節(jié)點，在患者出現(xiàn)癥狀72 h后，卵巢功能會急劇下降。但卵巢的功能是有彈性的，可能會持續(xù)一段時間［17］。手術(shù)所見卵巢的外觀并不是卵巢功能評估的可靠指標。多項研究證實術(shù)中卵巢即使出現(xiàn)嚴重的缺血壞死外觀，但是部分卵巢功能仍然可以在術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)醫(yī)生不必過多擔心在卵巢復(fù)位后靜脈血栓的發(fā)生，因為至今尚未見卵巢復(fù)位后靜脈血栓形成的報道出現(xiàn)。卵巢扭轉(zhuǎn)的總復(fù)發(fā)率較低，為2%～12%。傳統(tǒng)的觀點認為，卵巢固定術(shù)是預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的一種手段，它是將卵巢固定在一定位置，限制其活動范圍的外科手術(shù)，其應(yīng)用的臨床指征為卵巢的重復(fù)扭轉(zhuǎn)或?qū)?cè)卵巢缺失。但其應(yīng)用仍有爭議，目前的臨床數(shù)據(jù)尚不足以支持其降低卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的風險［18-19］。對于LESS患者術(shù)后的管理，建議在術(shù)后6～12周時進行超聲檢查，另外可以通過排卵抑制（如聯(lián)合口服避孕藥或醋酸甲羥孕酮）用于預(yù)防復(fù)發(fā)性生理囊腫［20］，從而監(jiān)測卵巢的功能。

已有研究結(jié)果顯示：LESS治療長徑10 cm的巨大附件良性腫瘤，可將腫瘤提至臍孔，體外抽吸內(nèi)容物后完整剔除囊壁，擁有開腹直視暴露腫瘤、遵循“無瘤原則”和腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。由于青春期女性骨盆發(fā)育還未完善，臍恥之間的距離也相對較短，所以往往包塊位置較高，加上扭轉(zhuǎn)后蒂部延長，即便是長徑小于10 cm的腫瘤，也很容易將包塊牽拉至臍孔，較大齡女性的同類手術(shù)具有更好的經(jīng)腹模擬手術(shù)優(yōu)勢［21］。術(shù)中全程上提腫瘤，避免囊液外滲至腹腔，降低腹腔污染及腫瘤種植的可能，易于完整剔除腫瘤，尤其對于合并粘連的包塊，直視下更易于分離粘連，減少周圍組織創(chuàng)傷。對于術(shù)中卵巢腫物剔除后創(chuàng)面的處理，相關(guān)研究顯示，電凝止血對卵巢儲備功能的影響明顯大于縫合止血，且持續(xù)時間久［22］。因此，我們術(shù)中將卵巢創(chuàng)面提至體外用腸線縫合，其簡單易行，方便快捷，不僅保證創(chuàng)面止血的安全性，更避免雙極電凝對卵巢組織的損傷，從而最大程度地保留患側(cè)卵巢的儲備功能。另外，青春期女性患者的巨大腫瘤多為生殖細胞腫瘤，少數(shù)為上皮性惡性腫瘤，如果術(shù)中病理提示惡性腫瘤，可沿著臍部切口改經(jīng)腹手術(shù)，減少不必要的瘢痕以及傳統(tǒng)腹腔鏡額外的穿刺創(chuàng)傷。

綜上所述，在掌握LESS基本操作技術(shù)基礎(chǔ)上，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療青春期女性附件包塊扭轉(zhuǎn)是安全可行的，較傳統(tǒng)腹腔鏡具有模擬經(jīng)腹操作的優(yōu)勢，在完整剔除腫瘤、保護卵巢功能、減輕疼痛、切口美觀等方面具有較大的優(yōu)勢。