徐小俠，陳 敏

（慶陽市第二人民醫(yī)院急診科，甘肅 慶陽 745000）

有機磷中毒是指機體在短時間內(nèi)食用、吸入或接觸大量有機磷農(nóng)藥后出現(xiàn)一系列急性中毒癥狀和體征，患者主要表現(xiàn)為呼出大蒜味氣體、瞳孔呈針尖樣縮小、大汗淋漓、流涎、氣管分泌物增多等，該病起病較急且進(jìn)展極快，因此，盡早清除毒物并給予相應(yīng)的解毒治療是搶救成功的關(guān)鍵[1]。目前，血液灌流是臨床治療急性重癥有機磷中毒患者的主要方法，通過吸附裝置將血液循環(huán)中出現(xiàn)的外源性和內(nèi)源性有害物質(zhì)清除，從而達(dá)到凈化血液的目的，但不足之處是僅能吸附血液中的中大型有害物質(zhì)，不利于機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[2-3]。研究顯示，血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過序貫血液凈化可滿足單用血液灌流的不足，在高通量聚砜膜血液透析對內(nèi)毒素的較強吸附能力基礎(chǔ)上，同時可以吸附小分子毒素，有效清除血液中毒素[4]。本研究旨在探討序貫血液凈化治療急性重癥有機磷中毒的效果及對患者心肌功能的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將2019年12月至2021年11月期間于慶陽市第二人民醫(yī)院就診的80例急性重癥有機磷中毒患者分為兩組（對照組和觀察組），各40例。對照組中男、女患者分別為25、15例；年齡25～70歲，平均（45.67±5.38）歲；服藥至就診時間1～8 h，平均（3.57±1.07） h；中毒藥物種類：氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷分別為20、16、4例。觀察組中男、女患者分別為27、13例；年齡24～69歲，平均（44.89±5.67）歲；服藥至就診時間：1～7 h，平均（3.55±1.09） h；中毒藥物種類：氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷分別為20、15、5例。兩組患者性別、年齡、服藥至就診時間、中毒藥物種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無凝血功能障礙者；出現(xiàn)嘔吐、胸悶、腹瀉、呼吸困難、昏迷等癥狀，且血清膽堿酯酶（CHE）活性下降到正常值的50%～70%者；以往未進(jìn)行血液凈化治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道或甲狀腺疾病者；存在嚴(yán)重感染性疾病者；免疫系統(tǒng)不全者；重大臟器器官功能不全者；活動性出血未控制者等。慶陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)本研究，且所有患者家屬均已自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者常規(guī)急診治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、補液，使用硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022466，規(guī)格：1 mL∶5 mg）及膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020806，規(guī)格：2 mL∶0.5 g）以維持輕度阿托品化狀態(tài)，并進(jìn)行氣管插管輔助通氣，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂，積極進(jìn)行抗感染治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流治療，使用血液灌流機（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號：JF-800A）及一次性使用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號：KHA80）進(jìn)行，設(shè)置血流速度：150～250 mL/min，3～ 4 h/次，治療1次。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行序貫血液凈化治療，在進(jìn)行1次血液灌流后使用持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（B.Braun Avitum AG，型號：Diapact CRRT）進(jìn)行連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過治療，治療1次，設(shè)置血流速度：150～250 mL/min，置換液流量：2 000～3 000 mL/h，72 h/次。持續(xù)觀察兩組患者至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者治療后臨床療效對比，根據(jù)《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，其中血清CHE活性顯著升高，血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平恢復(fù)正常判斷為顯效；血清CHE活性升高，血清cTnI水平恢復(fù)但未及正常判斷為有效；血清CHE活性降低，血清cTnI水平升高判斷為無效。顯效率+有效率=總有效率。②兩組患者臨床指標(biāo)對比，包括血清CHE活性恢復(fù)時間、昏迷時間、住院時間及阿托品用量，于治療前后采集兩組患者靜脈血（約2 mL），離心10 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，分離血清，采用比色法檢測血清CHE水平。③兩組患者血清CHE、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平對比，血液采集、血清制備及血清CHE檢測方法同②，以電化學(xué)發(fā)光法檢測血清NSE水平。④兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平對比，采集血液、制備血清方法同②，以全自動生化分析儀[美艾利爾（上海）醫(yī)療器械銷售有限公司，型號：epoc]檢測血清肌酸激酶（CK）水平，以乳酸法檢測血清乳酸脫氫酶（LDH）水平，以免疫熒光層析法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，以白蛋白 - 鈷結(jié)合試驗法檢測血清缺血修飾白蛋白（IMA）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S檢驗確認(rèn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，兩組間比較行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床治療總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者CHE活性恢復(fù)時間、昏迷時間、住院時間均短于對照組，阿托品使用劑量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：CHE：膽堿酯酶。

組別例數(shù)CHE活性 恢復(fù)時間(h)昏迷時間(h)住院時間(d)阿托品使用劑量(mg)對照組40 120.57±10.54 105.58±9.87 17.95±2.01 490.45±47.84觀察組40 84.67±10.56 61.92±8.46 10.54±1.75 285.62±32.46 t值 15.218 21.241 17.585 22.408 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清CHE、NSE水平比較相較于治療前，治療后兩組患者CHE水平均升高，且觀察組較對照組升高；血清NSE水平均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清CHE、NSE水平比較(±s)

表3 兩組患者血清CHE、NSE水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CHE：膽堿酯酶；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) CHE(×1 000 U/L) NSE(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 1.25±0.49 4.01±1.17*57.65±4.51 30.55±3.14*觀察組 40 1.17±0.45 5.16±1.45*57.93±3.91 15.61±3.01*t值 0.761 3.906 0.297 21.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較相較于治療前，治療后兩組患者血清CK、LDH、CK-MB、IMA水平均降低，且觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

表4 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脫氫酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；IMA：缺血修飾白蛋白。

CK(U/L) LDH(U/L) CK-MB(U/L) IMA(kU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 495.68±51.25 197.56±24.71*417.48±54.69 284.49±39.48*6.07±2.58 2.65±1.01*100.25±11.54 93.54±10.65*觀察組 40 498.68±52.65 120.78±26.48*416.87±53.69 200.94±31.99*6.15±2.69 0.74±0.22*100.47±11.96 82.69±10.87*t值 0.258 13.408 0.050 10.399 0.136 11.686 0.084 4.509 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

有機磷農(nóng)藥是一種毒性十分強大的CHE抑制劑，可在短時間內(nèi)經(jīng)皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑進(jìn)入人體，通過抑制CHE活性，引起全身各臟器功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)心肌損傷、呼吸肌麻痹等癥狀，威脅生命安全[6]。血液灌流是一種利用吸附作用清除血液中毒素、藥物或代謝廢物的血液凈化技術(shù)，可起到保護(hù)患者心肝腎功能的治療目的，因而可挽救患者性命。但相關(guān)研究報道，單純行血液灌流治療急性重癥有機磷中毒患者，部分患者會由于清除不徹底而出現(xiàn)病情反復(fù)，且會造成患者心肝腎功能出現(xiàn)損傷，因此，總體療效相對不理想[7-8]。

而序貫血液凈化作為腎臟替代療法，是在血流灌注的基礎(chǔ)上，加用血液濾過的方式，通過對流和彌散方式，從而清除血液中小分子代謝產(chǎn)物和毒素，以血泵驅(qū)動血液循環(huán)，能夠有效降低肝素用量，并控制血流量，糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，且對血流動力學(xué)影響較小，更利于CHE活性的恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果中，觀察組患者臨床治療總有效率較對照組升高，CHE活性恢復(fù)時間、昏迷時間、住院時間均短于對照組，阿托品使用劑量少于對照組，表明序貫血液凈化可通過快速恢復(fù)急性重癥有機磷中毒患者血清CHE活性，減少阿托品用量，從而縮短患者昏迷與住院時間，提升治療效果。

有機磷農(nóng)藥可與體內(nèi)CHE形成磷酸化CHE，使其失活，致使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)興奮，從而引起全身癥狀和神經(jīng)系癥候群[11]。CHE是反映急性有機磷中毒的特異性指標(biāo)，其活性與有機磷中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)；而NSE作為參與糖酵解的烯醇化酶的同工酶，可反映腦損傷與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對指導(dǎo)、分析疾病治療效果與預(yù)后意義重大[12-13]。序貫血液凈化可通過聯(lián)合血液灌流和血液濾過兩種凈化方式，提高毒素清除率，快速恢復(fù)CHE活性，抑制細(xì)胞過氧化反應(yīng)，進(jìn)而減少其對神經(jīng)功能的損害[14]。本研究中，治療后觀察組患者的CHE水平高于對照組，血清NSE水平低于對照組，也進(jìn)一步證實了序貫血液凈化治療急性重癥有機磷中毒患者可通過提高毒素清除率，快速恢復(fù)CHE活性，減輕對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

心肌損傷是導(dǎo)致急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者死亡的重要原因之一。研究證實，有機磷毒素可引起機體嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而使心肌細(xì)胞代謝出現(xiàn)異常[15-16]。CK、LDH、CK-MB均是常見的心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)心肌受到損傷后，標(biāo)志物活力明顯升高，但其在最初心肌損傷時期并不敏感。而IMA在心肌缺血幾分鐘后即可升高，是一種較新的心肌缺血標(biāo)志物，可準(zhǔn)確反映可逆缺血階段的心肌損傷情況[17-18]。在本研究中，治療后觀察組患者各項心肌損傷標(biāo)志物水平均低于對照組，表明序貫血液凈化還能夠有效減輕急性重癥有機磷中毒患者心肌損傷，改善患者心功能，從而降低患者病死率。分析其原因在于，序貫血液凈化技術(shù)可模仿腎小球清除溶質(zhì)的工作原理，通過對流方式濾過血液中的水分及中、小分子毒素物質(zhì)，能夠持續(xù)不斷地清除血液循環(huán)中的有機磷毒素，并通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質(zhì)等，能夠較好地控制電解質(zhì)平衡，避免有機磷導(dǎo)致乙酰膽堿在人體內(nèi)大量堆積，有效減輕心肌負(fù)擔(dān)，進(jìn)而避免對患者心肌細(xì)胞造成的直接損害，對患者的心功能形成有效保護(hù)[19-20]。

綜上，序貫血液凈化可通過提高毒素清除率，快速恢復(fù)急性重癥有機磷中毒患者血清CHE活性，從而減少阿托品使用量，減輕患者心肌與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而縮短昏迷與住院時間，提升治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。