李冠軍， 李曉東， 苗潔

(邯鄲市中心醫(yī)院骨五科， 邯鄲 056001)

胸腰椎骨折是臨床脊柱外科常見的脊柱損傷，特別是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，導(dǎo)致由于交通車禍以及墜落傷等外力作用下引發(fā)的胸腰椎骨折發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重影響患者的日常生活與健康[1]。而切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療胸腰椎骨折的常用方式，但由于傳統(tǒng)開放式手術(shù)對脊柱周圍結(jié)構(gòu)組織的破壞性較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響術(shù)后患者功能恢復(fù)[2]。但最近幾年以來，隨著中國醫(yī)療器械與外科技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生逐漸嘗試通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)治療骨折患者，并取得良好的效果[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)之一，該手術(shù)通過鈍性擴(kuò)張工作通道小面積剝離多裂肌，無需廣泛暴露椎旁肌，術(shù)中出血少、損傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、出院快、療效佳[4]。李停等[5]研究顯示，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折療效較好，可改善患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)和功能恢復(fù)，且安全性較高。但是對于該術(shù)式長期隨訪的報(bào)道結(jié)果還存在爭議?；诖?，現(xiàn)研究探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎骨折患者功能障礙指數(shù)、傷椎高度以及疼痛程度的影響，并進(jìn)行長期隨訪，以期為相關(guān)研究和實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2020年10月期間邯鄲市中心醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)治療的53例胸腰椎骨折患者臨床資料。其中男性32例，女性21例；年齡20～76歲，平均(45.36±6.33)歲。

骨折部位：T118例、L1214例、L119例、L212例；骨折時(shí)間(10.36±1.08) h；骨折原因：交通事故16例、高處墜落28例、其他9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT(computed tomography)等影像學(xué)檢查證實(shí)；所有患者均同意進(jìn)行此次研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎嚴(yán)重功能障礙者；具有神經(jīng)癥狀需進(jìn)行椎管減壓手術(shù)者；既往具有精神病史，手術(shù)禁忌癥者；合并凝血功能障礙、慢性疾病、惡性腫瘤疾病者，同時(shí)具有病理性骨質(zhì)疏松、畸形者；臨床資料不完整、中途退出者。

本次研究已獲得邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有研究患者在進(jìn)行氣管插管全身麻醉成功后，協(xié)助患者取俯臥位，并且使患者腹部處于懸空狀態(tài)。隨后采用C形臂X射線機(jī)正位投射進(jìn)行椎體定位，主要是在損傷椎體上、下椎弓根部位置各入2枚克氏針，再置入3枚平行于棘突連線。隨后在傷椎后正中線旁開3 cm處做一條長度約1.5 cm的縱形切口。并在切口肌肉纖維間放入開口器至椎弓根部位，置入定位導(dǎo)針，可沿定位導(dǎo)針方向放置分級擴(kuò)張?zhí)坠苓M(jìn)行擴(kuò)張，置入并固定操作通道管。在透視引導(dǎo)下進(jìn)行椎弓根骨道穿刺，并以內(nèi)向10°～15°角緩慢鉆入傷椎雙側(cè)椎弓根，隨后將C型臂X射線機(jī)換為側(cè)位，測定椎弓根及椎體內(nèi)骨性隧道的位置和深度后，進(jìn)行骨性隧道的擴(kuò)張，最后擰入空心椎弓根螺釘。通過切口置入預(yù)彎合適的固定棒，并插入上下椎弓根釘槽口內(nèi)，兩螺釘尾部安裝撐開裝置，并撐開復(fù)位固定，擰入遠(yuǎn)端螺帽。最后通過C型臂X射線機(jī)進(jìn)行矯正復(fù)位，無誤后進(jìn)行螺絲固定，完成所有操作后，傷口沖洗，縫合。術(shù)后密切觀察患者基本情況，并根據(jù)患者情況適應(yīng)抗生素治療，并佩戴可達(dá)3個(gè)月的胸腰支具。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：觀察記錄所有患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以變化情況。

疼痛程度評估：在術(shù)前、術(shù)后6 d及術(shù)后10個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度[7]，主要是將患者自己感受的疼痛程度以“工”標(biāo)記在直線上，疼痛標(biāo)尺左邊為0，右邊為10。其中0分表示患者無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估：主要是在術(shù)前、術(shù)后6 d及術(shù)后10個(gè)月時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評價(jià)患者功能恢復(fù)情況，主要是由10個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)0～5分，總分為50分，分?jǐn)?shù)越高表示患者功能恢復(fù)情況越差。

傷椎前緣高度及Cobb角的變化情況：主要是在術(shù)前、術(shù)后6 d及術(shù)后10個(gè)月時(shí)計(jì)算傷椎前緣高度以及測量Cobb角。其中：傷椎前緣高度={傷椎前緣實(shí)際高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]}×100%[9]。

矢狀面Cobb’s角：主要是在患者的側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 胸腰椎手術(shù)患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的變化情況

本次研究的53例患者胸腰椎手術(shù)均已完成。其中創(chuàng)面愈合時(shí)間為(7.34±1.23) d；手術(shù)時(shí)間為(83.98±6.22) min；術(shù)中出血量為(66.45±5.11) mL。

2.2 胸腰椎手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后ODI、VAS評分變化情況

術(shù)前，ODI、VAS評分分別為(35.32±10.45)分、(7.41±2.10)分；術(shù)后6 d，ODI、VAS評分分別為(21.62±5.36)分、(5.36±1.43)分；術(shù)后10個(gè)月，ODI、VAS評分分別為(7.65±2.33)分、(1.36±0.33)分。其中術(shù)后6 d與術(shù)后10個(gè)月，ODI、VAS評分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，如表1所示。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后ODI、VAS評分變化Table 1 Changes of ODI and VAS scores before and

2.3 胸腰椎手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、Cobb角變化情況

術(shù)前，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(64.25±10.25)%、(15.47±5.14)°；術(shù)后6 d，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(88.36±4.62)%、(4.67±2.47)°；術(shù)后10個(gè)月，傷椎前緣高度、Cobb角分別為(85.62±3.01)%、(6.10±2.32)°。其中術(shù)后6 d與術(shù)后10個(gè)月，患者傷椎前緣高度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但Cobb角度明顯均低于術(shù)前(P<0.05)，如表2所示。

表2 胸腰椎手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的傷椎前緣高度、 Cobb角的比較Table 2 Comparison of the height of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle before and after surgery in patients with thoracolumbar spine

2.4 典型病例

(1)患者孔*，男性，35歲，高處墜落傷，腰2椎體骨折行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。圖1為術(shù)前腰椎正側(cè)位DR(數(shù)字化X射線攝影)顯示腰椎骨折，圖2為經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后6 d復(fù)查腰椎正側(cè)位DR圖，圖3為經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后10個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位DR圖。

圖1 術(shù)前腰椎DR圖Fig.1 DR images of ortho position and lumbar lateral position of lumbar at preoperative

圖2 術(shù)后6 d腰椎正位DR圖Fig.2 DR images of ortho position and lateral position of lumbar at 6 days after operation

圖3 術(shù)后10個(gè)月腰椎正位DR圖Fig.3 DR image of ortho position and lateral position of lumbar at 10 months after operation

3 討論

中國脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中主要是以胸腰椎骨折最為常見，脊柱胸腰段位于的胸曲和腰曲兩個(gè)生理彎曲的交界處是脊柱應(yīng)力集中區(qū)，容易因?yàn)楦咛帀嬄洹⒔煌ㄒ馔庖约氨┝Φ榷纪饬σ蛩匕l(fā)生骨折，從而給患者造成劇烈的損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓、殘疾等[11-12]。而過去幾十年臨床上治療胸腰椎骨折常采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)，雖具有良好的矯形效果，但同時(shí)開放式手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，并且在手術(shù)過程中由于對肌肉、肌筋膜和韌帶的剝離與反復(fù)牽拉，容易使患者出現(xiàn)損傷神經(jīng)組織，從而導(dǎo)致術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部僵硬與疼痛[13]。同時(shí)既往相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后腰背痛主要是由于開放式手術(shù)損傷椎旁肌肉及脊神經(jīng)后支，從而導(dǎo)致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營養(yǎng)[14-15]。因此，如何在保證治療效果的同時(shí)減少手術(shù)對組織損傷是目前臨床外科醫(yī)生共同關(guān)心的問題。

而近幾年以來，隨著中國隨著影像學(xué)、醫(yī)療器械以及內(nèi)窺鏡等技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床外科相關(guān)疾病的治療中，并受到臨床外科醫(yī)生與患者的廣發(fā)認(rèn)可[16]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)是目前臨床微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展方向，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥[17]。手術(shù)過程中能夠保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，降低對椎旁肌肉組織的剝離與損傷，維持了椎旁肌完整性，降低術(shù)后腰背痛發(fā)生，同時(shí)由于在手術(shù)過程中使用的撐開裝置能夠有效恢復(fù)脊柱生理彎曲與穩(wěn)定性，從而有利于手術(shù)后恢復(fù)[18-19]。

因此，本次研究主要是對邯鄲市中心醫(yī)院53例胸腰椎骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，研究結(jié)果顯示，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為(7.34±1.23) d，手術(shù)時(shí)間為(83.98±6.22) min，術(shù)中出血量為(66.45±5.11) mL，表示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)術(shù)中出血量少，且有效縮短住院。與邊江等[20]研究結(jié)果基本一致。本次研究顯示，術(shù)后6 d與術(shù)后10個(gè)月，ODI、VAS評分以及Cobb角度均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但傷椎前緣高度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，由于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠比避免大面積的椎旁肌肉組織剝離，從而能夠有效降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高臨床治療效果。與汪洋等[21]經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的研究結(jié)果基本一致。當(dāng)然盡管微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有諸多優(yōu)勢，正確的手術(shù)適應(yīng)證選擇和手術(shù)操作仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵；同時(shí)該術(shù)要求術(shù)者具有完備的臨床解剖知識(shí)、豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的椎弓根螺釘置入技術(shù)[22]。

綜上所述，胸腰椎骨折患者進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，能夠改善患者腰椎功能障礙，同時(shí)減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，并有效減輕術(shù)后機(jī)體疼痛，值得臨床應(yīng)該與推廣。但是，由于本次研究樣本較少，時(shí)間較短，更多研究結(jié)果需進(jìn)一步進(jìn)行證實(shí)。