司馬艷，單單單，張慧，劉銀銀，李丹丹

(1.河南省人民醫(yī)院 手術室，河南 鄭州 450003；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 手術部，河南 鄭州 450046)

近年來，隨著快速康復外科理念的發(fā)展及手術治療觀念的改變，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術技術得到越來越廣泛的普及[1]。研究表明，目前腹腔鏡技術在胃腸[2]、肝膽[3]、泌尿[4]等疾病中的使用量已經(jīng)遠超傳統(tǒng)開放式手術。非計劃性低體溫作為腹腔鏡及開放手術中常見的并發(fā)癥，一般是指在麻醉及手術期間患者核心溫度小于36 ℃的現(xiàn)象，可引起寒戰(zhàn)、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、傷口感染等事件的發(fā)生，其發(fā)生率可達50%～70%，嚴重影響患者預后[5-6]。雖然術中非計劃性低體溫的發(fā)生機制及原因仍不甚明確，但一般認為與患者個人體質(zhì)、麻醉方式及時間、手術時間等因素密切相關[7]，并且有研究認為其在腹腔鏡手術中的發(fā)生率高于傳統(tǒng)開放手術[8]。目前針對腹腔鏡術中低體溫發(fā)生的危險因素已有不少學者開展了研究且取得了一定的成果，但因不同研究的樣本來源、樣本量、研究質(zhì)量不同，導致研究結(jié)果也存在一定的片面性及差異性，不能對術中低體溫的預防及干預提供有效的指導。本研究旨在篩選我國腹腔鏡術中低體溫危險因素的高質(zhì)量研究文獻，并對納入的更可靠、更廣泛的危險因素進行meta分析，以明確腹腔鏡術中低體溫的危險因素，為術中低體溫的預防及干預提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準(1)納入標準：①研究對象為接受腹腔鏡手術的患者；②研究內(nèi)容為術中低體溫發(fā)生的危險因素分析；③研究類型為病例對照研究、橫斷面研究、隊列研究；④結(jié)局指標為術中是否發(fā)生低體溫(<36 ℃)。(2)排除標準：①重復報道的文獻；②非中文文獻；③信息不完整或數(shù)據(jù)資料無法提取的文獻。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集腹腔鏡術中低體溫危險因素研究的文獻。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式，不設定檢索時限，中國知網(wǎng)檢索策略如下：主題為危險因素/高危因素/影響因素/風險/相關因素和主題為腹腔鏡/腹腔內(nèi)窺鏡和主題為低體溫/低溫 /寒戰(zhàn)/體溫降低。檢索完成日期為2021年7月20日。

1.3 文獻篩選與資料提取采用NoteExpress軟件根據(jù)作者、標題、發(fā)文年份進行查重；文獻的篩選、評價及資料的提取由2名經(jīng)過培訓的研究人員通過閱讀標題、摘要及全文獨立進行篩選及提取，并交叉核對；當2名研究者意見不統(tǒng)一時，通過討論或咨詢第3位研究者協(xié)助判斷；必要時與文獻作者聯(lián)系獲取所需數(shù)據(jù)。資料的提取參照JBI制定的文獻資料提取表格進行，內(nèi)容主要包括：基本信息(作者、發(fā)表時間、研究類型、研究場所、樣本量、納排標準)和分析指標(危險因素、病例數(shù)、賦值標準、OR值、95% CI)。

1.4 文獻質(zhì)量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對病例對照研究及隊列研究進行評價，將評分5顆星及以上的文獻納入研究；采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標準對橫斷面研究進行評價，將評分4分及以上的文獻納入研究。文獻質(zhì)量評價由2名研究者獨立進行，當兩者意見不一致時通過討論解決，或咨詢第三方意見。

1.5 統(tǒng)計學分析采用Review Manager 5.4及Stata 14軟件進行meta分析。運用Q檢驗判斷研究是否存在異質(zhì)性，當I2<50%且P>0.1，表示各研究間不存在異質(zhì)性，選用固定效用模型進行分析；當I2>50%或P<0.1時進行敏感性分析、亞組分析查找并消除異質(zhì)性來源，若仍無法消除異質(zhì)性則選用隨機效應模型進行分析。采用漏斗圖評價meta分析中研究文獻是否存在發(fā)表偏倚，采用OR及95% CI表示綜合效應。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價通過數(shù)據(jù)庫檢索出相關文獻160篇，運用NoteExpress去除重復文獻獲得86篇，通過閱讀標題、摘要及全文，去除綜述、評論、研究方法內(nèi)容不符、數(shù)據(jù)無法獲得及質(zhì)量等級不符的文獻76篇，最終納入10篇文獻進行研究[9-18]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果及篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征納入的10篇文獻中，病例對照研究7篇，橫斷面研究3篇，NOS評分5～8分，AHRQ評分7～8分，共納入2 147例研究對象，提取出15個影響因素，由于體質(zhì)量指數(shù)、術中沖洗量、出血量、基礎體溫、手術種類、心理狀態(tài)、年齡、低溫液體使用、麻醉方式尚缺乏足量的高質(zhì)量研究文獻，因此僅對術中補液量、術中注入腹腔CO2總量、手術時間、麻醉時間、輸血、手術室溫度對術中低體溫的影響進行meta分析。文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻基本特征及治療評價

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1術中補液量 共納入6篇文獻，包含1 269名研究對象，各研究間存在較大的異質(zhì)性(I2=92%，P<0.001)。經(jīng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)齊菲等[13]的研究對結(jié)果的影響較大，但刪除后仍存在較大的異質(zhì)性(I2=73%，P=0.005)；按照性別、手術部位、賦值的不同進行亞組分析，異質(zhì)性亦仍較大，故選擇隨機效應模型進行meta分析。結(jié)果顯示：術中輸液量是低體溫發(fā)生的影響因素，輸液量大于1 500 mL的患者低體溫發(fā)生的風險更高，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.10，95% CI：1.23～3.61，P<0.001)。見圖2。

圖2 術中補液量對低體溫發(fā)生的影響

2.3.2術中注入腹腔CO2總量 共納入6篇文獻，包含1 657名研究對象，各研究間有較大的異質(zhì)性(I2=92%，P=0.004)。經(jīng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)趙丹等[9]研究對結(jié)果有較大的影響，刪除該研究后各研究間無異質(zhì)性(I2=0，P=0.41)。故在刪除本項研究后采用固定效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示：術中注入腹腔CO2總量是低體溫發(fā)生的影響因素，CO2總量>200 L的患者低體溫的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.92，95% CI：2.13～4.00，P<0.001)。見圖3。

圖3 術中注入腹腔CO2總量對低體溫的影響

2.3.3麻醉時間 共納入8篇文獻進行分析，包含1 660名研究對象，各研究間有較大的異質(zhì)性(I2=75%，P<0.001)。經(jīng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)刪除齊菲等[13]的研究對結(jié)果的影響較大，但仍存在較大的異質(zhì)性(I2=62%，P=0.01)；按照各研究中患者群體差異的不同，分為女、男女、兒童進行亞組分析，各亞組間異質(zhì)性較小，故采用固定效應模型進行meta分析。結(jié)果顯示：麻醉時間是低體溫發(fā)生的高危因素，差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.32，95% CI：1.18～1.47，P<0.001)，但各個亞組間的異質(zhì)性極強(I2=90.7%，P<0.001)，意味麻醉時間對低體溫的影響與患者的群體特點存在很大的關系，即麻醉時間對兒童低體溫發(fā)生風險的影響最大(OR=3.42，95% CI：1.69～6.93)，女性(OR=2.32，95% CI：1.68～3.20)、男女混合人群(OR=1.19，95% CI：1.05～1.34)受麻醉時間影響次之。見圖4。

圖4 麻醉時間對低體溫的影響

2.3.4手術時間 共納入3篇文獻進行分析，包含935名研究對象，各研究間無異質(zhì)性(I2=29%，P=0.25)，故采用固定效應模型進行meta分析。結(jié)果顯示：手術時間是低體溫的危險因素，手術時間>120 min的患者低體溫的發(fā)生風險更高，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.83，95% CI：2.04～3.93，P<0.001)。見圖5。

圖5 手術時間對低體溫的影響

2.3.5輸血 共納入2篇文獻進行分析，包含122名研究對象，研究間異質(zhì)性較高(I2=62%，P=0.1)，故選用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示：輸血患者低體溫發(fā)生風險較高(OR=4.18，95% CI：0.64～27.53)，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.49，P=0.14)。見圖6。

圖6 輸血對低體溫的影響

2.3.6手術室溫度 共納入2篇文獻進行分析，包含368名研究對象，研究間異質(zhì)性較高(I2=94%，P<0.001)，故選用隨機效益模型進行meta分析。結(jié)果顯示：手術室溫度是低體溫的影響因素(OR=1.27，95% CI：0.22～7.17)，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.27，P=0.79)。見圖7。

圖7 手術室溫度對低體溫的影響

2.4 發(fā)表偏倚檢驗采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢驗，結(jié)果顯示圖形分布基本均勻、對稱，提示納入的研究基本無發(fā)表偏倚。見圖8。

A為術中補液量；B為術中注入腹腔CO2總量；C為手術時間；D為麻醉時間；E為輸血；F為手術室溫度。圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

非計劃性低體溫作為腹腔鏡術中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達50%～70%，可引起寒戰(zhàn)、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、傷口感染等事件的發(fā)生，會對手術的順利進行及患者預后造成不良影響[5-6]。隨著微創(chuàng)手術觀念及快速康復外科理念的發(fā)展，每年有越來越多接受腹腔鏡微創(chuàng)手術的患者受其困擾。因目前術中非計劃性低體溫的發(fā)生機制及原因仍不明確，有效的分析其可能的影響因素，可為其預防及干預提供有效的指導。因此，本研究采用meta分析的方法，對現(xiàn)有的腹腔鏡術中低體溫危險因素進行了分析，結(jié)果顯示術中輸液量>1 500 mL、腹腔CO2注入總量>200 L、手術時間>120 min、麻醉時間是腹腔鏡術中低體溫發(fā)生的高危因素。

術中輸液量過多作為低體溫發(fā)生風險增加的影響因素之一，其可能與熱傳導有關。因手術室輸注的液體一般低于體溫，機體熱量可順溫度梯度傳遞給輸注的低溫液體，而造成核心溫度的降低，且隨著低溫輸注液體的增多，尤其是輸液量>1 500 mL時有更高的低體溫發(fā)生率[10]。有研究者通過對輸注液體進行預加溫有效地降低了寒戰(zhàn)發(fā)生率及體溫的降低幅度[10]，提示醫(yī)護人員在不能減少術中輸液量的情況下可通過輸注液體加溫的方式來降低術中低體溫的發(fā)生率。術中腹腔CO2注入總量>200 L會增加2.92倍低體溫風險。腹腔鏡術中CO2使用量與低體溫的關系已得到不少學者關注，其可能與CO2干燥(相對濕度為0)低溫(20～21 ℃)的性質(zhì)有關。為了維持腹腔正壓，腹腔鏡術中CO2用量較大，干燥、低溫的CO2長時間與腹腔器官及血管的廣泛持續(xù)接觸，會通過對流、傳導的方式被人體加溫加濕，進而帶走機體核心熱量造成術中低體溫的發(fā)生[8]。徐翠等[21]、Oderda等[22]研究了應用加溫、加濕的CO2建立氣腹的方式對術中體溫的影響，結(jié)果顯示其可有效降低腹腔鏡術中患者體溫降低的程度，維持術中體溫的穩(wěn)定，可為術中干預措施的制定提供一定的參考價值。本研究結(jié)果還顯示，麻醉時間是低體溫發(fā)生的高危因素，這與麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用及對周圍血管的擴張作用相關，麻醉時間越長，機體熱量丟失越多[23]。此外，針對不同人群的亞組分析結(jié)果顯示，麻醉時間對低體溫的影響因患者群體特點的不同差異較大，其中兒童最為敏感(OR=3.42)，這可能是兒童體質(zhì)較弱、體溫調(diào)節(jié)能力不健全；女性群體風險亦較高，當麻醉時間大于180 min時，腹腔鏡子宮切除患者低體溫發(fā)生風險為對照組的2.32倍；而男女混合人群對麻醉的耐受能力較強，麻醉時間對低體溫發(fā)生的影響作用較弱(OR=1.19)。但目前性別及年齡作為獨立危險因素受到的關注較少，提示可對此開展更多的研究，并重點關注性別等因素通過麻醉時間等中介效應對術中低體溫影響的可能性。此外，手術時間>120 min可使低體溫發(fā)生風險增加2.83倍，這可能與隨著手術時間的延長，術中輸液量、CO2灌注量、麻醉時間均增加有一定的相關性，提醒應重點關注手術時間長的患者，盡早采取相應的保溫措施以減少低體溫的發(fā)生。但此因素納入的3項研究中，研究對象均為女性、手術種類均為子宮切除，可能在代表性上面存在一定的不足，后續(xù)應增加不同性別、不同種類手術的研究，以更好地說明手術時間對低體溫的影響。

本研究還分析了輸血及手術室溫度對低體溫的影響，雖然單個的研究結(jié)果均顯示兩者為低體溫發(fā)生的危險因素，但meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義，尚不能說明其為術中低體溫的影響因素。究其原因，一方面應考慮到納入的研究數(shù)量過少、異質(zhì)性較大的原因，另一方面也可能是術中常規(guī)采取的保溫措施的干擾。此外，多因素logistic回歸分析顯示，體質(zhì)量指數(shù)、術中沖洗量、出血量、基礎體溫、手術種類、心理狀態(tài)、年齡、低溫液體使用、麻醉方式均為腹腔鏡術中低體溫發(fā)生的高危因素，但因文獻數(shù)量較少未進行meta分析，提示可多關注并開展此方面的研究，以提供更多的證據(jù)支持。

綜上，本研究通過meta分析，對腹腔鏡術中低體溫發(fā)生的不同危險因素進行了探討，研究結(jié)果顯示術中補液量、腹腔CO2注入總量、手術時間、麻醉時間與術中低體溫的發(fā)生最為相關。受文獻數(shù)量的局限，本研究納入的疾病范圍較廣，對于單一疾病腹腔鏡術中低體溫的危險因素情況有待進一步研究。