時吉慶，李 坤，陳一峰

肝囊腫是常見的肝臟良性病變，以先天性肝囊腫多見，超過20 cm的肝囊腫臨床罕見。肝囊腫首選治療措施為開窗引流術(shù)，但復(fù)發(fā)率較高。武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科收治1例罕見肝囊腫同時伴發(fā)膽囊結(jié)石和急性化膿性膽囊炎患者，治療過程中誘發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

1 病例報告

患者，女，80歲，因“發(fā)現(xiàn)肝囊腫10年，上腹部脹痛1周”于 2020-03-16入院。查體腹部極度膨隆，上腹部壓痛明顯。增強(qiáng)CT提示：右肝巨大囊性占位，24 cm×16 cm×23 cm，左肝囊腫8 cm×9 cm，膽囊推擠至左上腹，膽囊腫大，頸部結(jié)石嵌頓(圖1A)。血常規(guī)：WBC 13.1×10，N79.5%，CA125 79.2 μ/ml。術(shù)前討論：考慮到患者高齡，肝囊腫巨大，開窗手術(shù)一次性丟失囊液量多，術(shù)中可能導(dǎo)致低血壓休克和電解質(zhì)紊亂。故選擇先行經(jīng)皮穿刺右肝囊腫外引流，引流出淡黃綠色囊液。前5 d控制引流量<1000 ml/d。1周后復(fù)查CT右肝囊腫縮小至10 cm×9 cm，膽囊回復(fù)到劍突下(圖1B)。在全麻下行腹腔鏡肝囊腫開窗引流、膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊積膿?；颊咝g(shù)后生命體征平衡，病理診斷：單純性肝囊腫。3個月后再次因腹脹入院，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右肝囊腫增大至17.8 cm×13.0 cm(圖1C)，雙側(cè)胸腔少量積液。再次行經(jīng)皮肝穿刺右肝囊腫外引流，前3 d引流淡黃色囊液800 ml/d，5 d后減少至100 ml，經(jīng)穿刺引流管行右肝殘余囊腫造影見8 cm×4 cm三角形囊腔。為防止囊腫復(fù)發(fā)，連續(xù)2天經(jīng)穿刺引流管向囊腔內(nèi)注入無水乙醇40 ml破壞囊壁，并保持引流通暢。2周后引流液變得渾濁，并有少許膿性液體，復(fù)查CT右肝殘余囊腫5.6 cm×7.5 cm(圖1D)。血常規(guī)：WBC 13×10，N 78%，CRP 206 ng/L，考慮殘余囊腫伴發(fā)感染，取囊液送細(xì)菌培養(yǎng)，并靜滴頭孢哌酮他唑巴坦2 g/12 h，生理鹽水沖洗殘余囊腫1次/d，3 d后囊液逐漸澄清。再次經(jīng)穿刺引流管向囊腔注入無水乙醇30 ml，10 min后患者突感心慌氣促、惡心嘔吐、面色潮紅、意識淡漠，緊急予以補(bǔ)液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。心率160次/min，血壓85/50 mmHg，氧飽和度降至88%，床旁ECG示心房顫動、廣泛T波改變。考慮到可能系雙硫侖樣反應(yīng)后，立即加快靜脈補(bǔ)液速度，予以地塞米松10 mg靜推，反復(fù)向囊腔內(nèi)注入生理鹽水沖洗置換出無水乙醇。2 h后病情逐漸穩(wěn)定，心率100次/min，血壓110/70 mmHg，氧飽和度98%。穿刺引流管1周后拔出，隨訪6個月未再發(fā)生腹脹表現(xiàn)。

2 討 論

肝囊腫是常見的肝臟良性病變，臨床上需與囊型肝包蟲病鑒別，肝包蟲病增強(qiáng)CT掃描有特殊征象，包蟲病抗體檢測為陽性。肝巨大囊腫壓迫周圍臟器導(dǎo)致腹痛腹脹，本例患者右肝囊腫大小為24 cm×16 cm×23 cm，下緣抵達(dá)盆腔，將膽囊推擠至左上腹，臨床較為罕見。開窗引流是臨床治療肝巨大囊腫的主要措施，筆者考慮到本例患者為高齡女性，肝囊腫內(nèi)囊液量多，選擇直接開窗可能導(dǎo)致術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)、電解質(zhì)紊亂。故術(shù)前先行穿刺釋放囊液，待囊腫縮小后再行開窗引流手術(shù)，開窗引流能治愈多數(shù)肝囊腫，但仍有少數(shù)可能復(fù)發(fā)，囊腔內(nèi)無水乙醇注射破壞囊壁可減少復(fù)發(fā)機(jī)會。

雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)或安塔布司反應(yīng)，作用機(jī)制為藥物結(jié)構(gòu)中的硫甲基四氮唑基團(tuán)不可逆地抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)分解氧化受阻，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積引起的一系列血管性、神經(jīng)精神性癥狀與體征。雙硫侖樣反應(yīng)的嚴(yán)重程度與患者吸收乙醇量正相關(guān)，治療可參照急性乙醇中毒處理。大多數(shù)雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生在使用頭孢類藥物同時飲酒或服用乙醇溶媒藥品。本例首次使用無水乙醇時無任何不適，醫(yī)師再次使用無水乙醇時出于慣性思維，未考慮到同期正輸注頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，誘發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)。有研究報道，老年患者雙硫侖反應(yīng)更容易出現(xiàn)以低血壓、意識障礙為主要表現(xiàn)的高危休克狀態(tài)。一旦發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)應(yīng)積極搶救治療，盡早使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等，有研究發(fā)現(xiàn)同時使用還原型谷胱甘肽能提高療效。通過本例的診治，筆者認(rèn)為此類醫(yī)源性雙硫侖樣反應(yīng)容易被忽略，應(yīng)引起臨床高度重視。