馬秋云，王正田，馬崇，何曉華，王曉娜，李嬌，常永霞，左小宏

（河北北方學院附屬第一醫(yī)院1.康復醫(yī)學科，2.中醫(yī)科，河北張家口 075061）

不完全性脊髓損傷屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，不完全性脊髓損傷致殘率明顯下降，但患者仍存在不同程度的運動功能、日?；顒幽芰ο陆礫1]。目前臨床針對不完全性脊髓損傷采取康復訓練治療，包括懸吊訓練[2]、等速肌力訓練[3]、重復經(jīng)顱磁刺激[4]等，均取得了一定效果，但仍有部分患者恢復緩慢。不完全性脊髓損傷患者恢復時間長、費用高，盡快提高其康復效果是臨床急需解決的問題。

中醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病歷史悠久，中醫(yī)將脊髓損傷歸屬于“體墮”“痿癥”“癱瘓”等范疇，認為脈者血之府、血行脈中、環(huán)周一身、肌體外固、徑隧內(nèi)通、不失其常，身有所傷、經(jīng)絡(luò)離斷、血脈破損、不得宣通，瘀血凝滯、督脈不通是其重要病機，清血化瘀、舒筋活絡(luò)可為其治療原則[5]。目前國內(nèi)已有報道補陽還五湯[6]、醒髓湯[7]等各種中藥方劑治療脊髓損傷的效果，其能發(fā)揮活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、補益氣血的效果，但療效仍需進一步提升。

黃芪桂枝五物湯出自《傷寒雜病論》，全方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成，作用靶點廣泛，具有和營通痹、活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用[8]。目前研究證實，黃芪桂枝五物湯在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、腦癱方面效果良好[9-10]。膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor, NGF）與神經(jīng)系統(tǒng)修復密切相關(guān)，但目前關(guān)于芪桂枝五物湯聯(lián)合懸吊訓練治療不完全性脊髓損傷的康復效果及對血清NGF、GFAP 的影響尚缺乏報道。鑒于此，本研究通過前瞻性研究探討上述問題，為臨床治療不完全性脊髓損傷提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的不完全性脊髓損傷患者32 例作為研究對象，隨機分為對照組、研究組，每組16 例。兩組性別、年齡、病程、脊髓損傷分級、損傷節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者自愿參與本研究，并接受治療方案。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=16，±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=16，±s）

損傷節(jié)段/例組別男/女/例年齡/（歲，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）病程/（d，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）脊髓損傷分級/例C級9 10 0.130 0.719 D級T10對照組研究組t/χ2值P 值10/6 11/5 0.139 0.710 38.28±6.15 39.73±5.87 0.682 0.500 56.32±9.01 59.18±10.13 0.844 0.405 7 6 10 8 L56 8 0.508 0.476

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南）》[11]不完全性脊髓損傷診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《外傷性脊髓不完全損傷癥中醫(yī)臨床診療專家共識》[12]，辨證氣虛血瘀證，主癥：肢體不遂，肢體麻木，大便不調(diào)（秘結(jié)或失禁），小便不調(diào)（癃閉或失禁）；次癥：傷處腫痛，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗；舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡15～70 歲；③脊髓損傷分級C、D 級，且伴隨下肢功能障礙；④脊髓損傷平面為T10～L5水平；⑤已完成前期治療或手術(shù)，生命體征穩(wěn)定者；⑥病程＜3 個月者。

1.3.2 排除標準①伴有其他神經(jīng)功能障礙；②合并重要臟器功能障礙、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血栓性疾病；③伴有免疫缺陷、傳染性疾病；④合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥、嚴重身體畸形及截肢；⑤合并四肢骨折；⑥伴有精神性疾病、認知或智力障礙；⑦馬尾綜合征；⑧體重＞135 kg；⑨明顯雙下肢不等長。

1.4 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)綜合康復訓練：包括物理治療、心理康復及體位擺放、關(guān)節(jié)被動訓練、坐起及站立訓練、二便處理、直立訓練、關(guān)節(jié)保護、軀干控制平衡、殘存肌力訓練、平衡功能訓練、轉(zhuǎn)移訓練、步行能力訓練、輪椅訓練及日常生活能力訓練等，以上訓練5 次/周，1 次/d，40 min/次，持續(xù)8 周。

對照組在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上增加懸吊訓練：①取仰臥位，彈性寬帶放于患者腰部，依據(jù)患者能完成的最大重量調(diào)節(jié)彈性寬帶阻力，醫(yī)師輔助其進行雙橋運動，強化軀干伸肌群；②患者取側(cè)臥位，雙手呈環(huán)抱姿勢，彈性寬帶置于髖關(guān)節(jié)下方，醫(yī)師幫助患者開展收腹抱膝訓練，強化軀干屈肌群；③患者取側(cè)臥位，兩個非彈性吊帶固定于患者雙側(cè)腳踝處，1 個彈性寬吊帶置于腰骶處，醫(yī)師輔助患者開展骨盆側(cè)移動訓練；④患者取仰臥位，1 個非彈性吊帶、1 個彈性寬吊帶分別固定其腳踝處，患者下肢向彈性側(cè)行外展動作訓練；⑤取側(cè)臥位，一個非彈性吊帶固定患者上側(cè)腳踝處，離開床面，彈性寬吊帶置于腰骶部，醫(yī)師輔助患者進行骨盆側(cè)移動訓練；⑥取俯臥位，患者的髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)分別固定1 個非彈性吊帶，彈性寬吊帶置于胸部，醫(yī)師輔助患者做俯臥撐動作，加強上肢力量。以上動作5 次/組，間隔30 s/組，共訓練4 組，1 次/d，5 次/周。

研究組在對照組基礎(chǔ)上另給予黃芪桂枝五物湯，處方包含：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大棗4 枚。上述藥物1 劑/d，煎熬濾至200 mL藥汁，早晚各口服100 mL。兩組均持續(xù)治療8 周后評價療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候評分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]評估兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分，主癥采用Linker 6 級評分法，包括肢體不遂、肢體麻木、大便不調(diào)、小便不調(diào)，每項0～6 分；次癥采用Linker 4 級評分法，包括傷處腫痛、面色淡白、氣短乏力、心悸自汗，每項0～4 分。分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。

1.5.2 臨床療效評價參照《外傷性脊髓不完全損傷癥中醫(yī)臨床診療專家共識》[12]評價治療后效果，療效指數(shù)=[（治療后中醫(yī)證候評分-治療前中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分]×100%。①治愈：治療后肌力、肢體運動、感覺、腱反射等癥狀正常，影像學檢查基本正常，療效指數(shù)≥95%；②好轉(zhuǎn)：治療后肌力、肢體運動、感覺、腱反射等癥狀好轉(zhuǎn)，影像學檢查顯示病情改善，療效指數(shù)30%～＜95%；③無效；治療后肌力、肢體運動、感覺、腱反射等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，影像學檢查病情無改善，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 肌力、肌張力評估分別于治療前后采用徒手肌力評定（manual muscle test, MMT）[14]、改良Ashworth 痙攣量表（modified Ashworth spasticity scale,MASS）[15]評定患者下肢股四頭肌肌力、肌張力情況；MMT 采用Lovett 分級法，包括0～5 級，依次為0～5 分，分值越高，肌力越強；MASS 量表中肌張力包括0～5 級，依次為0～5 分，分值越高表明肌張力越高。

1.5.4 下肢運動功能評估分別于治療前后采用美國脊柱損傷學會的下肢運動評分（lower extremity motor score, LEMS）[16]評估患者下肢運動情況，LEMS滿分50 分，分值越高表明下肢運動功能越好；采用功能性步行能力量表（functional ambulation category scale, FAC）[17]評定步行功能，F(xiàn)AC 量表滿分5 分，分數(shù)越高表明患者步行功能越好。

1.5.5 平衡能力及日常生活活動功能評估分別于治療前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）[18]評估治療前后平衡能力，BBS 滿分56 分，分數(shù)越高提示患者平衡能力越佳；采用Barthel 指數(shù)（Barthel index, BI）[19]評定量表評估日常生活活動能力，BI 量表滿分100 分，分數(shù)越高表明患者生活自理能力越強。

1.5.6 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清因子分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血液2 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NGF、GFAP水平，試劑盒由希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的變化

兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評分的下降程度大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評分的差值比較（n=16，±s）

表2 兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評分的差值比較（n=16，±s）

組別對照組研究組t 值P 值主癥-4.32±0.61-5.18±0.84 3.314 0.002次癥-2.66±0.40-4.09±0.72 6.945 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

研究組與對照組的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.571，P=0.033），研究組總有效率高于對照組。見表3。

表3 兩組治療后臨床療效比較結(jié)果 例（%）

2.3 兩組治療前后肌力、肌張力的變化

兩組治療前后MMT 評分、MASS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后MMT 評分、MASS 評分的下降程度大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后MMT、MASS評分的差值比較（n=16，±s）

表4 兩組治療前后MMT、MASS評分的差值比較（n=16，±s）

組別對照組研究組t 值P 值MMT評分-0.94±0.18-1.27±0.22 4.644 0.000 MASS評分-1.21±0.20-1.38±0.24 2.177 0.038

2.4 兩組治療前后下肢運動功能的變化

兩組治療前后LEMS 評分、FAC 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后LEMS 評分、FAC 評分的差值高于對照組。見表5。

表5 兩組治療前后LEMS、FAC評分的差值比較（n=16，±s）

表5 兩組治療前后LEMS、FAC評分的差值比較（n=16，±s）

組別對照組研究組t 值P 值LEMS評分11.32±1.84 14.39±2.03 4.482 0.000 FAC評分0.81±0.12 1.10±0.15 6.039 0.000

2.5 兩組治療前后平衡能力及日常生活活動功能的變化

兩組治療前后BBS 評分、BI 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后BBS評分、BI評分的差值高于對照組。見表6。

表6 兩組治療前后BBS、BI評分的差值比較（n=16，±s）

表6 兩組治療前后BBS、BI評分的差值比較（n=16，±s）

組別對照組研究組t 值P 值BBS評分13.78±2.13 16.72±2.67 3.443 0.002 BI評分11.29±2.04 15.89±2.55 5.635 0.000

2.6 兩組治療前后血清因子NGF、GFAP的變化

兩組治療前后NGF、GFAP 的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組治療前后NGF、GFAP 的差值高于對照組。見表7。

表7 兩組治療前后NGF、GFAP的差值比較（n=16，±s）

表7 兩組治療前后NGF、GFAP的差值比較（n=16，±s）

組別對照組研究組t 值P 值NGF/（pg/mL）20.62±3.17 37.25±4.51 12.067 0.000 GFAP/（ng/mL）3.13±0.46 4.07±0.52 5.416 0.000

2.7 不良事件發(fā)生情況

兩組治療期間無不良事件發(fā)生。

3 討論

不完全性脊髓損傷患者由于運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量。目前不完全性脊髓損傷尚無特效治療方案，主要采取多學科團隊綜合治療模式，懸吊訓練是近年來興起的運動訓練方法，主要通過核心肌群訓練來促進患者運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的恢復。中醫(yī)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面具有獨特優(yōu)勢。目前國內(nèi)研究證實，黃芪桂枝五物湯在神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有重要價值[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后中醫(yī)證候評分的下降程度大于對照組，總有效率高于對照組，提示黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者可提高康復效果。不完全性脊髓損傷多為外傷所致，氣滯血瘀、經(jīng)脈受損、瘀血阻滯、血瘀阻絡(luò)，發(fā)為本病；或因勞欲過度、素體虛弱、氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，誘發(fā)此??；或因久病化瘀，瘀血阻滯，血瘀阻絡(luò)發(fā)為此??；督、任、沖三脈受損、機體功能失衡是不完全性脊髓損傷發(fā)病的重要病機，補益氣血、活血化瘀、舒筋活絡(luò)可為其治療方法。黃芪桂枝五物湯由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗精制而成，方中黃芪性溫，是健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利水消腫的妙藥；桂枝是發(fā)汗解表、溫通經(jīng)脈、溫經(jīng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)的良藥；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的良藥，白芍和桂枝配伍，可營衛(wèi)同治、調(diào)營衛(wèi)而平陰陽；生姜解表散寒、溫經(jīng)止痛；大棗補中益氣、養(yǎng)血安神、健脾益胃；諸藥合用，共奏活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、補益氣血之功。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后MMT 評分、MASS 評分的下降程度大于對照組，LEMS、FAC、BBS、BI 評分的差值高于對照組，說明黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者改善肌力、肌張力、下肢運動功能及日常生活能力更明顯。NGF 屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)元、促進神經(jīng)突起生長的生物學功效，還有促進神經(jīng)細胞分化、增殖及保護神經(jīng)元的作用。星形膠質(zhì)細胞可介導神經(jīng)細胞炎癥反應，其結(jié)構(gòu)完整性影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理功能。GFAP 是星形膠質(zhì)細胞標志物之一，GFAP的異常分泌是造成星形膠質(zhì)細胞結(jié)構(gòu)、功能異常的重要原因[20]。有研究證實，脊髓損傷模型大鼠中GFAP 呈高表達[21]。本研究結(jié)果表明，研究組治療前后NGF、GFAP 的差值高于對照組，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合懸吊訓練治療不完全性脊髓損傷患者可明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，這與黃芪、桂枝、白芍的神經(jīng)保護作用相互印證，研究組康復效果的增強也可能與NGF、GFAP 的變化有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪總皂苷可明顯改善機體血液循環(huán)，清除氧自由基，提高機體免疫力，提高創(chuàng)傷修復能力，增加損傷部位血供，促進神經(jīng)干細胞增殖、分化，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有再生、修復保護作用[22]。桂枝中含有的有機酸、香豆素等物質(zhì)可通過清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫、抗凋亡、保護線粒體等多種機制發(fā)揮神經(jīng)保護作用[23]。白芍總苷可抑制自身免疫反應，對腦、神經(jīng)、心血管有保護作用[24]。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者可提高康復效果，改善肌力、肌張力、下肢運動功能、日常生活能力及神經(jīng)營養(yǎng)因子，且安全性良好。受時間、精力、人員等限制，本研究樣本量有限且未長期隨訪患者預后情況，后續(xù)將投入更多時間、精力開展多中心、大樣本量研究，并隨訪患者長期預后情況，進一步佐證本研究結(jié)論。