孫先琳， 劉冬陽， 羅兵兵， 尹顯源， 王君霞

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科， 四川 成都 610000)

小兒肺炎由于高患病率和高病死率等特點，已被列為兒童保健重點防治四病之一[1]。由于兒童的免疫系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育均未完全健全，一旦出現(xiàn)呼吸道感染情況，患兒極易進展為急性期肺炎，嚴重可發(fā)展為重癥肺炎，對小兒的身心健康均產(chǎn)生不利影響[2]。既往研究顯示，導(dǎo)致重癥肺炎死亡的重要原因之一為心力衰竭，而心力衰竭的并發(fā)基礎(chǔ)是心肌損害，心肌損害會對心臟造成嚴重危害[3]。因此，臨床需早期診斷并治療小兒肺炎急性期及其心肌損害程度，利于患兒預(yù)后改善。目前，臨床缺乏針對小兒肺炎急性期心肌損害的評估指標。因此尋求高敏感性的生化標志物用于評估患兒心肌損害程度，在臨床中顯得十分重要。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)屬于一種急性時相反應(yīng)蛋白，可作為判斷機體感染細菌的理想生化標志物，一旦機體細胞或組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，血清PCT呈上升趨勢，會加重對機體結(jié)構(gòu)和組織的破壞作用[4]。超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)與感染性疾病的結(jié)構(gòu)損傷有密切關(guān)聯(lián)，用于動態(tài)預(yù)測病情嚴重的肺炎患兒預(yù)后具有高敏感性[5]。但關(guān)于血清PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期合并心肌損害的相關(guān)報道相對少見。故本研究納入137例小兒肺炎急性期患兒資料，分析血清PCT、hs-CRP水平與患兒心肌損害程度的關(guān)系，以期為后期臨床治療方案制定和患兒預(yù)后判定提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2020年1月至2021年1月收治的137例小兒肺炎急性期患兒的臨床資料，其中合并心肌損害的82例患兒分為心肌損害組，未發(fā)生心肌損害的55例歸為非心肌損害組，采用根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標準評估患兒的心肌損害程度，其中NYHA Ⅱ級33例納入輕度組，Ⅲ級28例納入中度組，Ⅳ級21例納入重度組。納入標準：參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]和《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[7]符合對小兒肺炎的診斷標準，處于肺炎急性期，腋下溫度在38.5℃及以上，存在呼吸頻率加快、胸悶、心悸、心前區(qū)不適、心律失常等癥狀者；年齡在6～12歲，發(fā)病至入院時間在1～10d者；無嚴重肝腎功能障礙者；病例資料完整者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽訂知情同意書者。排除標準：心臟辨膜疾病者；原發(fā)性心臟疾病者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等造成貧血者；受試期間非心肌損害或心力衰竭造成死亡者；先天性發(fā)育畸形或功能障礙癥者。

1.2心肌損害判定標準：觀察期為患兒住院期間，出院指征為患兒基本痊愈。判定標準具體為：①有氣短、長嘆氣、面色蒼白等癥狀，部分可見胸悶、心前區(qū)不適、活動后疲乏，或無明顯癥狀；②經(jīng)檢查顯示無陽性體征，心臟查體多無異常，心音有力，心界正常，部分可見心動過緩、過速或早搏；③急性期可見谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)高水平表達，肌鈣蛋白I(cTnI)可為陰性；④心電圖顯示異常，但不完全為心肌炎表現(xiàn)，如輕微心律失常，輕微ST段偏移，輕微T波偏移，或輕度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或偶發(fā)早搏，或有QRS低電壓等。

1.3研究方法:樣本采集與檢驗：囑受試患兒保持12h以上的空腹狀態(tài)，于清晨采集肘靜脈血5mL，2h內(nèi)送至檢驗科，選擇離心半徑為10cm的離心機，以3000r/min轉(zhuǎn)速進行10min的離心分離，取上清液，及時檢測或冷藏于-20℃冰箱待測。選擇酶聯(lián)免疫法檢測血清PCT含量，所用試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司，選擇膠體金干式免疫層析法檢測血清hs-CRP，以濕化學(xué)法測定血清CK-MB水平，以電化學(xué)發(fā)光法測定血清cTnI水平，使用采用羅氏全自動分析儀及相關(guān)配套試劑盒，以上均依照說明書嚴格執(zhí)行操作。

1.4觀察指標：①分析心肌損害組和非心肌損害組的基線資料、血清心肌損傷標志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)]、血清PCT、hs-CRP水平；②對比輕、中、重度組血清PCT、hs-CRP水平變化；③分析患兒血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB、cTnI含量的相關(guān)性；④分析血清PCT、hs-CRP、CK-MB、cTnI及四者聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期并發(fā)心肌損害的價值。

2 結(jié) 果

2.1心肌損害組和非心肌損害組的基線資料和血清心肌損傷指標水平對比：兩組性別、年齡及發(fā)病至入院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；心肌損害組的血清CK-MB、cTnI水平均顯著高于非心肌損害組(P<0.05)。見表1。

表1 心肌損害組和非心肌損害組的基線資料和血清心肌損傷指標水平對比

2.2心肌損害組和非心肌損害組的血清PCT、hs-CRP水平對比：心肌損害組的血清PCT、hs-CRP水平均顯著高于非心肌損害組(P<0.05)。見表2。

表2 心肌損害組和非心肌損害組的血清PCT hs-CRP水平對比

2.3不同程度心肌損害患兒血清PCT、hs-CRP水平對比：三組組間血清PCT、hs-CRP水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中輕度組上述血清生化指標水平顯著低于中、重度組(P<0.05)，中度組顯著低于重度組(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度心肌損害患兒血清PCT hs-CRP水平對比

2.4肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP與CK-MB、cTnI的相關(guān)性分析：肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB水平呈正相關(guān)(r=0.621、0.778，均P<0.001)，與血清cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.501、0.6668，均P<0.001)。見圖1。

圖1 肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB、cTnI的相關(guān)性散點圖

2.5血清PCT、hs-CRP水平及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，血清PCT、hs-CRP診斷肺炎急性期小兒并發(fā)心肌損害的AUC分別為0.858、0.914，PCT、hs-CRP閥值分別取8.57pg/L、12.41mg/mL時，約登指數(shù)最大，對應(yīng)診斷的敏感度分別為85.37%、90.24%，特異度分別為72.73%、83.64%；將PCT及hs-CRP進行二元logistics回歸分析，結(jié)果顯示，血清PCT及hs-CRP與急性期小兒發(fā)生心肌損害相關(guān)(P<0.05)，通過方程獲得兩者聯(lián)合診斷的預(yù)測值，將獲得的預(yù)測值進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，其AUC為0.955，敏感度為93.90%，特異度為70.91%，聯(lián)合診斷價值更高。見表4、表5及圖2。

表4 血清PCT hs-CRP水平及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC參數(shù)

表5 血清PCT hs-CRP水平與急性期小兒發(fā)生心肌損害的logistics回歸分析

圖2 血清PCT、hs-CRP及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC曲線圖

3 討 論

小兒肺炎會造成肺部通氣障礙或換氣功能障礙，患兒極易出現(xiàn)低血氧癥、酸中毒等情況，引起微循環(huán)功能障礙，造成機體呈現(xiàn)組織灌注不良、缺血缺氧等病理狀態(tài)，進而促使機體無氧代謝增強，而細胞代謝所需能量物質(zhì)卻生成不足，從而進一步導(dǎo)致心肌細胞代償性改變，從而導(dǎo)致心肌細胞損傷，增加心肌損害的風(fēng)險[9]。目前，臨床評價心肌損害的常見生化標志物為血清CK-MB、cTnI，心肌細胞功能損害越嚴重，血清CK-MB、cTnI表達水平越高，被認為是評估心肌損害的“金標準”[10]。本文研究結(jié)果顯示，心肌損害組的血清CK-MB、cTnI含量明顯高于非心肌損害組。但有學(xué)者指出[11]，在重癥肺炎并發(fā)心肌損害過程中，血清CK-MB可出現(xiàn)大幅度上升，但往往患兒已經(jīng)發(fā)生心肌損害，該指標的敏感度偏低，且部分心肌損害患兒的cTnI仍呈陰性表達，說明血清CK-MB、cTnI用于診斷小兒肺炎并發(fā)心肌損害的價值并不太理想。因此，臨床需尋求更為靈敏、精確的生化標志物。

PCT屬于一種含有116個氨基酸的降鈣素前肽物質(zhì)，不具備激素活性，在人體內(nèi)穩(wěn)定性好，在機體正常狀態(tài)下血清表達含量低于0.1ng/mL，一旦機體發(fā)生感染，遭受細菌、毒素等刺激和破壞，促使多種細胞因子的大量合成和釋放，血清PCT含量呈大幅度上升，進一步提示機體出現(xiàn)炎癥損傷，且隨著血清PCT水平的升高，機體病情進展進一步加重[12]。本文研究結(jié)果顯示，心肌損害組的血清PCT水平明顯高于非心肌損害組，且隨著心肌損害程度加重，血清PCT水平也隨之升高，且與血清CK-MB、cTnI含量均呈正相關(guān)性，提示肺炎急性期患兒發(fā)生心肌損害，其血清PCT水平也會大幅度上升，與心肌損害存在一定相關(guān)性。進一步作血清PCT水平診斷小兒肺炎是否并發(fā)心肌損害的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AUC為0.858，敏感度和特異度分別為85.37%、72.73%，診斷效能較高。分析血清PCT水平能反應(yīng)心肌損害程度原因可能在于，患兒機體存在自身免疫紊亂、血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥遞質(zhì)大量釋放等情況，促使血清PCT大量生成和釋放，進一步刺激機體產(chǎn)生抗體，抗體與心肌內(nèi)抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，能對炎性免疫細胞起到激活，從而導(dǎo)致不同程度的心肌細胞損害。

hs-CRP是廣泛分布于機體中一種急性期反應(yīng)蛋白，在機體遭遇細菌、病原體等入侵或組織出現(xiàn)炎癥性損傷等刺激下產(chǎn)生，在抗原進入機體早期可被發(fā)現(xiàn)，機體正常狀態(tài)下含量甚微，不足3mg/L，一旦機體出現(xiàn)急性組織損傷或炎癥刺激后會在4～6h內(nèi)迅速上升，36～50h內(nèi)可到高峰，最高濃度是正常值的100～1000倍，常用于小兒肺炎急性期，反映疾病病情和預(yù)后。本文研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌損害患兒的血清hs-CRP水平出現(xiàn)明顯升高，且高于非心肌損害患兒，隨著心肌損害程度加重，血清hs-CRP水平也隨之升高，且與血清CK-MB、cTnI含量均呈正相關(guān)性，提示血清PCT水平在小兒肺炎急性期患兒并發(fā)心肌損害中呈高水平表達，與CK-MB、cTnI含量存在一定相關(guān)性。本文分析血清hs-CRP水平診斷小兒肺炎是否并發(fā)心肌損害的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，AUC為0.914，敏感度和特異度分別為90.24%、83.64%，較血清PCT的診斷效能更高。謝中界等結(jié)果也發(fā)現(xiàn)[13]，基線hs-CRP水平能診斷重癥肺炎患兒的心肌損害的發(fā)生和嚴重程度，具有一定價值。本文研究結(jié)果進一步顯示，將血清PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期合并心肌損害的的AUC為0.955，聯(lián)合診斷價值更高，提示上述指標可聯(lián)合應(yīng)用于該病診斷及治療。

綜上所述，小兒肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平明顯高于未發(fā)生心肌損害患兒，且隨著心肌損害加重，上述血清指標水平隨之增加，與血清CK-MB、cTnI水平均存在相關(guān)性，血清PCT、hs-CRP水平聯(lián)合用于診斷患兒是否發(fā)生心肌損害的價值高。臨床建議患兒入院時及時檢測血清PCT、hs-CRP水平加入聯(lián)合檢測中評估心肌損害風(fēng)險，積極解除心肌損害發(fā)生風(fēng)險，利于患兒預(yù)后。