楊 帆， 丁 俊， 吳 艷， 邢昌贏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科， 江蘇 南京 210000 2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院， 安徽 蕪湖 241000)

糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最為常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致DM患者死亡的重要原因之一[1]。DKD患者更加容易出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂，從而導(dǎo)致其骨質(zhì)減少及骨密度降低，最終可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)發(fā)生[2]。報(bào)道[3]表明，DKD患者病情嚴(yán)重程度與OP密切相關(guān)。DKD一旦合并OP其骨折風(fēng)險(xiǎn)極大提高，骨折不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量，還可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。故積極尋找影響DKD患者發(fā)生OP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)的干預(yù)治療對(duì)于DKD患者具有重要意義。本研究通過(guò)分析DKD患者發(fā)生OP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為骨折預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年9月至2021年9月醫(yī)院收治的243例DKD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h；腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)<60mL·min-1·(1.73m2)-1大于3個(gè)月；腎活檢明確診斷，符合以上任意一項(xiàng)即可診斷為DKD；②可接受X線骨密度儀檢查(妊娠期女性、測(cè)量部位存在開(kāi)放性傷口者以及對(duì)耦合劑嚴(yán)重過(guò)敏者除外)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎臟疾病者；②排除處于疾病急性期(病情進(jìn)展迅速)者；③骨關(guān)節(jié)疾病者；④具有糖皮質(zhì)激素、肝素等影響骨代謝的藥物使用史；⑤自身免疫性疾病或惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，全部入組患者知情且同意配合本次研究。按X線骨密度儀檢查結(jié)果將患者分為骨質(zhì)疏松組(受檢部位有1個(gè)或1個(gè)以上T值≤-2.5，OP組)119例和非骨質(zhì)疏松組(NOP組)124例。

1.2方 法

1.2.1臨床資料收集：收集入組DKD患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、身高、體重、使用鈣劑等人口學(xué)資料，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2血液生化指標(biāo)檢查：采集全部入組患者空腹肘靜脈血5.0 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼)檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2h血糖(postprandial plasma glucose，PPG)、血肌酐、GFR、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)、血鈣、血磷、血鎂、血鉀、血鈉、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL)；采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)25-羥基維生素D3[25(OH)D]、Klotho、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblasts growth factor 23，F(xiàn)GF-23)水平，25(OH)D ELISA試劑盒由上海亞培生物科技有限公司提供，Klotho、FGF-23 ELISA試劑盒由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供；采用糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平；留取入組患者晨尿，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、尿肌酐水平。

1.2.3骨密度(bone mineral density，BMD)值測(cè)定：采用雙能X線骨密度儀(美國(guó)Norland公司)測(cè)定患者正位L1～4椎體、股骨頸、Wards三角、大粗隆BMD，計(jì)算T值，受檢部位有1個(gè)或1個(gè)以上T值≤-2.5則為OP。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較：OP組與NOP組患者在性別、GFR、BMI、Klotho、FGF-23方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、病程、血肌酐、FPG、PPG、HbAlc、ALT、AST、ALP、GGT、血鈣、血磷、血鎂、血鉀、血鈉、TG、TC、LDL、HDL、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白、尿肌酐、PTH、25(OH)D以及使用鈣劑方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2影響DKD患者發(fā)生OP的多因素分析：以是否發(fā)生OP作為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，包括性別、年齡、GFR、BMI、GGT、血鎂、Klotho、FGF-23。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、FGF-23是影響DKD患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，而Klotho是影響DKD患者發(fā)生OP的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響DKD患者發(fā)生OP的多因素分析

2.3Klotho、FGF-23對(duì)DKD患者發(fā)生OP的診斷價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，Klotho、FGF-23截?cái)嘀捣謩e取333.33ng/L、347.46ng/L時(shí)，診斷DKD患者發(fā)生OP的曲線下面積分別為0.700(95%CI：0.635～0.765)、0.659(95%CI：0.591～0.728)，敏感度和特異度分別為59.7%和71.8%、56.3%和72.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 Klotho、FGF-23診斷DKD患者發(fā)生OP的ROC曲線

3 討 論

OP的發(fā)生與DM存在密切關(guān)聯(lián)，其機(jī)制可能與慢性高血糖、糖基化終末產(chǎn)物增加以及氧化應(yīng)激等有關(guān)[6]。報(bào)道[7]表明，相比于正常對(duì)照，T2DM患者BMD明顯下降，OP流行率明顯升高。DKD為DM最多見(jiàn)的并發(fā)癥，而腎臟與機(jī)體骨代謝聯(lián)系密切，DKD發(fā)生時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，導(dǎo)致大量白蛋白隨尿液排出，從而引起體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，最終可能增加OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。但DKD患者發(fā)生OP的具體機(jī)制尚不清楚，通過(guò)分析研究影響DKD患者發(fā)生OP的相關(guān)因素，有助于深入了解其致病機(jī)制以及指導(dǎo)防控工作。

本研究結(jié)果顯示，OP組與NOP組患者在性別、GFR、BMI、Klotho、FGF-23方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，OP組女性患者比例明顯高于NOP組，提示女性性別對(duì)DKD患者BMD具有明顯影響。相比于男性患者而言，女性患者在停經(jīng)后其卵巢功能逐漸喪失，進(jìn)而導(dǎo)致雌激素水平降低，以致骨代謝失衡，BMD降低，另外停經(jīng)年限與骨骼改變顯著相關(guān)，絕經(jīng)年限越長(zhǎng)，患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率越高[9]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性性別是影響DKD患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，提示DKD患者中需格外重視女性性別患者，尤其對(duì)于高齡女性需定期進(jìn)行OP相關(guān)評(píng)估。GFR是臨床上反映腎功能的重要指標(biāo)，DKD患者腎功能出現(xiàn)不可逆改變時(shí)GFR顯著降低[10]。本研究中，OP組GFR水平明顯低于NOP組，提示GFR水平可能對(duì)DKD患者BMD有一定影響?？紤]原因，GFR水平越低，DKD患者腎小管重吸收功能越差，致使其鈣、磷、鎂、鉀以及鈉等骨礦物質(zhì)丟失，從而引起甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，最終導(dǎo)致BMD下降。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，OP組BMI明顯低于NOP組，提示高BMI可能對(duì)DKD患者BMD有積極影響。高BMI不僅能夠發(fā)揮生物力學(xué)支持作用，脂肪組織還可釋放瘦素、脂聯(lián)素等多種細(xì)胞因子，從而有利于骨形成，使得BMD升高。但本研究多因素Logistic分析中，并未發(fā)現(xiàn)GFR、BMI是影響DKD患者發(fā)生OP的相關(guān)因素。但在剔除性別因素后，GFR、BMI是影響DKD患者發(fā)生OP的相關(guān)因素。這可能是由于存在混雜因素或中介因素影響以及樣本量偏少有關(guān)。因此，后續(xù)研究工作中需重視混雜因素或中介因素的影響，理清各變量之間的因果關(guān)系，科學(xué)地構(gòu)建回歸模型；另外，還需收集更多樣本量，以開(kāi)展更進(jìn)一步的深入研究。但本研究未發(fā)現(xiàn)血鈣、血磷、PTH、25(OH)D這些與鈣磷代謝密切相關(guān)的指標(biāo)與DKD發(fā)生OP的相關(guān)性，考慮與本研究樣本量較少、部分患者使用鈣劑以及部分為新發(fā)患者等因素有關(guān)，從而導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。對(duì)于DKD患者高危人群仍需及時(shí)合理監(jiān)測(cè)以上各項(xiàng)指標(biāo)的變化，在發(fā)現(xiàn)病變時(shí)適當(dāng)予以干預(yù)，以減少OP的發(fā)生。

Klotho和FGF-23均屬于新型調(diào)磷因子，可發(fā)揮調(diào)節(jié)體內(nèi)磷酸鹽代謝的作用，Klotho能夠抑制血管鈣化，起到保護(hù)腎臟的作用，而Klotho可協(xié)同F(xiàn)GF-23抑制腎臟對(duì)磷酸鹽的重吸收。本研究結(jié)果顯示，OP組Klotho水平明顯低于NOP組，F(xiàn)GF-23水平明顯高于NOP組，提示Klotho低水平及FGF-23高水平可能與DKD患者BMD降低有關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，Klotho是影響DKD患者發(fā)生OP的保護(hù)因素，F(xiàn)GF-23是影響DKD患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素。Klotho作為一種單通道跨膜蛋白，在腎臟中上調(diào)表達(dá)，Klotho不僅能夠影響FGF-23在骨形成中的調(diào)節(jié)功能，還可參與調(diào)控骨礦化過(guò)程；FGF-23主要在成骨細(xì)胞/骨細(xì)胞中表達(dá)，F(xiàn)GF-23缺乏會(huì)導(dǎo)致高磷血癥、軟組織鈣化等，Klotho、FGF-23均在DKD骨礦物質(zhì)代謝調(diào)控中發(fā)揮作用[11]。Ribeiro等[12]報(bào)道表明，Klotho、FGF-23是影響T2DM早期慢性腎病患者骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Klotho、FGF-23水平可能作為預(yù)測(cè)骨折事件發(fā)生的生物標(biāo)志物，并具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果也表明，Klotho、FGF-23診斷DKD患者發(fā)生OP的曲線下面積為0.700、0.659，表明Klotho、FGF-23對(duì)DKD患者發(fā)生OP均具有較好的診斷價(jià)值。提示臨床可通過(guò)檢測(cè)Klotho、FGF-23水平篩選高?；颊撸瑥亩皶r(shí)采取干預(yù)措施，以防OP的發(fā)生。

綜上所述，女性性別、高FGF-23水平是促進(jìn)DKD患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，而高Klotho水平是抑制DKD患者發(fā)生OP的保護(hù)因素，對(duì)于DKD人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性患者，密切監(jiān)測(cè)Klotho、FGF-23水平，此外，低GFR、BMI患者亦不容忽視，并早期篩查患者BMD情況，進(jìn)而減少OP的發(fā)生。