柯紹標(biāo)

東莞康華醫(yī)院(廣東 東莞 523080)

先天性膽總管囊腫是臨床上常見的癌變率較高的膽道疾病，多數(shù)于嬰幼兒階段發(fā)病，成年人發(fā)病率約占20%，其中I型囊腫的癌病率最高，可誘發(fā)為膽管癌或者膽囊癌，而膽管癌更為多見，先天性膽總管囊腫具有高癌病率，還會增加發(fā)生膽結(jié)石、胰腺炎、膽管狹窄、膽管炎的幾率，對患者的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。手術(shù)徹底切除是目前先天性膽總管囊腫的唯一根治方法，以往臨床上主要采用開腹手術(shù)治療，但該手術(shù)方法對患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。本文旨在探討分析腹腔鏡膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月-2021年5月東莞康華醫(yī)院收治的成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫，符合手術(shù)治療指征，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除嚴(yán)重心肝腎功能不全，妊娠和哺乳期患者。根據(jù)患者就診順序分為觀察組和對照組，每組各30例，觀察組男8例，女22例，年齡18～58歲，平均(43.76±10.44)歲，囊腫直徑2.91～15.72 cm，平均(4.18±1.04)cm；對照組男9例，女21例，年齡20～63歲，平均(43.25±10.38)歲，囊腫直徑2.68～16.12 cm，平均(4.05±1.00)cm，兩組在性別、年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組給予腹腔鏡膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，全身麻醉后抬高患者頭部約15°，并稍向左側(cè)傾斜15°，雙腿分開，采用腹部5孔法，以臍部作為觀察孔，探查腹腔，對膽囊三角進(jìn)行解剖，夾閉及離斷膽囊動脈，由膽囊床上分離切除，逐步對肝十二指腸韌帶進(jìn)行分離并游離膽總管囊腫，充分暴露門靜脈與肝動脈，由肝門部至胰腺段膽管變細(xì)處，距離肝門部正常膽管約0.5 cm位置離斷肝總管，保留的膽管呈喇叭口狀，雙重結(jié)扎并離斷膽總管末端，將膽囊、膽總管囊腫完全切除，在屈氏韌帶下20 cm的位置直線切割閉合器后離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸由結(jié)腸后上提拉至第一肝門，系膜緣位置切開小于膽管口徑的切口，4-0可吸收線連續(xù)縫合膽腸吻合口前后壁，膽腸吻合后關(guān)閉系膜孔，放置引流管引流。對照組給予常規(guī)開腹膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，在上腹肋緣下行15～20 cm的切口，膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作方法與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo)①實驗室指標(biāo) 手術(shù)前后采取患者空腹靜脈血10 mL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血淀粉酶(SAMY)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、超敏反應(yīng)蛋白(CRP)。②手術(shù)情況 記錄手術(shù)時間與術(shù)中出血量。③術(shù)后恢復(fù)情況 記錄術(shù)后肛門排氣時間、飲食恢復(fù)時間、引流管拔除時間及住院時間。④并發(fā)癥 比較術(shù)后膽漏、腹腔出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時間長于對照組、術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)情況對比

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)后肛門排氣時間、飲食恢復(fù)時間、引流管拔除時間、住院時間均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較手術(shù)前兩組ALT、TBIL、SAMY、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組患者ALT、TBIL高于術(shù)前、SAMY低于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)后CRP水平高于術(shù)前，且對照組CRP水平高于觀察組(P<0.05),見表3。

表3 手術(shù)前后實驗室指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

先天性膽總管囊腫是1972年由VAter教授首先發(fā)現(xiàn)的先天性膽道畸形病變，惡變情況較高，且亞洲國家發(fā)病率高于西方國家，女性的發(fā)病率是男性的4倍，嬰幼兒與青少年均屬于高發(fā)人群，但成人膽總管囊腫發(fā)病率近年來有逐年上升的趨勢[4]。以往臨床上對于成人膽總管囊腫主要采取的開腹手術(shù)治療，但是術(shù)后住院時間長，并發(fā)癥多，1995年首次提出經(jīng)腹腔鏡行膽總管囊腫切除治療，在臨床上取得了顯著療效[5]。

成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫約占先天性膽總管囊腫的80%以上，且癌變率極高，因此，患者一經(jīng)診斷要及早進(jìn)行手術(shù)治療，遏制病灶進(jìn)一步發(fā)展，而手術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫的基本原則是將囊腫完全切除，并且重建膽道[6]。本研究采取肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹手術(shù)長(P<0.05)，腹腔鏡手術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生和助手均具有較高的要求，因此，需要較長的手術(shù)時間，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，接受的病例增多后，手術(shù)操作會逐漸嫻熟，會逐漸縮短手術(shù)時間[7]。同時腹腔鏡治療的患者術(shù)中出血量顯著減少(P<0.05)，本研究中觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且CRP水平低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)可減少對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，在手術(shù)過程中腹腔鏡鏡頭可直達(dá)肝門部，極大地提高了手術(shù)視野，避免所面臨的暴露困難，且通過腹腔鏡可將組織放大4～8倍，更為直觀地顯示囊腫與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，腹腔鏡避免了開腹引起的出血，在對囊腫進(jìn)行切除的同時還能避免損傷肝動脈、門靜脈以及胰腺周圍毛細(xì)血管，而腹腔鏡的氣腹壓力對于出血量的減少也是有效的，手術(shù)切口小，可緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間[8-9]。本研究顯示：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，可見腹腔鏡手術(shù)對于成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫患者的治療是安全的，膽漏的發(fā)生可以通過常規(guī)的引流解決。

腹腔鏡膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫患者還應(yīng)該注意以下幾點：①術(shù)前應(yīng)完善檢查，尤其是對膽管、胰管的位置，條件允許的情況下可以進(jìn)行膽道造影，減少對臟器的損傷；②游離囊腫時要緊貼囊腫壁，囊腫左側(cè)游離出肝動脈并進(jìn)行保護(hù)，再游離門靜脈和膽管囊腫，若肝門結(jié)構(gòu)不清晰則切開膽管，再辨識膽管左側(cè)的邊界，保留膽管的漿膜層，游離邊界后可以將整個囊腫游離，注意止血操作[10]；③在進(jìn)行膽腸吻合時，空腸對系膜緣切口不可超過膽管開口，否則極易導(dǎo)致黏膜外翻，增加吻合難度，另外為了保護(hù)肝門部肝總管壁血供及漿肌層，在對肝總管進(jìn)行修剪過程中需要保留足夠長度，前臂相較于后壁應(yīng)當(dāng)短3～5 mm，斷端作喇叭口狀以利于吻合，減低吻合口狹窄發(fā)生情況，采用4-0線可吸收線進(jìn)行縫合，避免患者出現(xiàn)異物刺激[11]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管囊腫切除聯(lián)合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療成人Ⅰ型先天性膽總管囊腫可降低對患者的創(chuàng)傷及出血量，加快恢復(fù)，安全性高，值得推廣。