郭 濤，張鵬飛，許 音，楊 婷，張雨茵

(河北省胸科醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050041)

拔除下頜第三磨牙低位阻生齒，常需要磨除部分包裹的牙槽骨，患者易產(chǎn)生術(shù)后疼痛、腫脹及張口受限等不良反應(yīng)，部分患者甚至出現(xiàn)干槽癥，下唇麻木等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者健康[1-2]。盡管高速渦輪可快速去除骨阻力，但潛在的熱損傷、沉積的骨碎屑均會(huì)影響拔牙創(chuàng)的愈合，且手術(shù)過程中易傷及血管、神經(jīng)和軟組織，加重患者的術(shù)后反應(yīng)[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷發(fā)展，激光、超聲骨刀等更加精確、微創(chuàng)的去骨技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。摻鉺釔鋁石榴激光(Erbium Yttrium-Aluminum-Garnet，Er：YAG)從1997年開始被批準(zhǔn)應(yīng)用于牙體硬組織，隨后逐漸擴(kuò)展到頜骨手術(shù)中。由于該激光切割骨組織時(shí)不易產(chǎn)生碎屑，熱損傷小，且止血效果好，無震動(dòng)及噪音，應(yīng)用于阻生齒拔除術(shù)時(shí)可明顯降低患者的術(shù)后反應(yīng)，提高患者的舒適度[5]。超聲骨刀也是一種新型的骨外科手術(shù)設(shè)備，較傳統(tǒng)渦輪去骨更加微創(chuàng)、安全、舒適，還可促進(jìn)骨組織愈合[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)尚未有研究比較Er：YAG激光和超聲骨刀在下頜阻生齒拔除術(shù)中應(yīng)用。本研究觀察Er：YAG激光與超聲骨刀去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的臨床療效，希望能為臨床治療策略的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年6月于本院口腔科拔除下頜低位垂直阻生齒的患者60例，所有患者隨機(jī)分配，其中30例納入Er:YAG激光去骨組，年齡18～44歲，平均(30.57±5.96)歲，男性14例，女性16例；另外30例納入超聲骨刀組，年齡19～38歲，平均(29.03±4.14)歲，男性12例，女性18例。2組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中口內(nèi)檢查確診為下頜第三磨牙低位垂直阻生齒，存在骨阻力需要翻瓣去骨者(圖1)；②無急性冠周炎癥；③患者張口度正常；④依從性好，配合術(shù)后回訪。

圖1 納入的下頜低位垂直阻生齒

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神性疾病，無法配合治療者；②伴隨嚴(yán)重臟器官疾病以及肝腎功能不全患者；③存在拔牙禁忌證或不能耐受拔牙患者；④妊娠期及哺乳期婦女。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在自愿狀態(tài)下簽署知情同意書。

1.2拔牙方法 60例患者的拔牙手術(shù)均由同一名口腔頜面外科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前口腔消毒，并以含腎上腺素1:100 000的2.5%利多卡因行下牙槽、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉，常規(guī)鋪巾消毒，行頰側(cè)牙齦角形切口，翻瓣，充分暴露阻生齒及其包裹的骨質(zhì)。

1.2.1Er：YAG激光去骨組 Er：YAG激光治療儀(Fotona, Ljubljana, Slovenia)接觸式去除周圍骨阻力至暴露牙冠外形高點(diǎn)(參數(shù)：SSP模式，250 mJ，20 Hz， 5 W，水：4，氣：8)(圖2)，再使用微創(chuàng)牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窩清除牙片及骨碎片，生理鹽水徹底沖洗術(shù)腔，復(fù)位牙槽窩，齦骨膜瓣對(duì)位縫合，囑患者緊咬棉球30 min壓迫止血。所有患者拔牙側(cè)頰部皮膚在術(shù)后24 h內(nèi)給予冰敷，術(shù)后不予止痛藥及消除腫脹的藥物，囑服用阿莫西林1 g，每天2次，間隔12 h，連續(xù)3 d；同時(shí)予以0.12%的洗必泰自行進(jìn)行口腔沖洗，每天3次，連續(xù)7 d。

圖2 Er:YAG激光去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用

1.2.2超聲骨刀去骨組 使用超聲骨刀(Piezomed, W&H, Austria)逐步去除骨阻力至暴露牙冠外形高點(diǎn)(強(qiáng)度：4作；等級(jí)：D1；刀頭：EX1、EX2)(圖3)，其他處理措施同激光去骨組。

圖3 超聲骨刀去骨法在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用

1.3臨床療效觀察

1.3.1拔牙時(shí)間 使用計(jì)時(shí)器記錄醫(yī)生從切開牙齦直至縫合完畢的時(shí)間以評(píng)估兩種拔牙方式的臨床效率。

1.3.2疼痛評(píng)價(jià) 記錄患者在拔牙后第1、3、7天的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分值以評(píng)估患者疼痛程度，分值范圍為為0～10，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。

1.3.3面部腫脹程度 記錄患者術(shù)前及術(shù)后第3、7天拔牙側(cè)外眥到下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點(diǎn)的距離，以術(shù)前術(shù)后面部測(cè)量差值來評(píng)估患者面部腫脹程度。

1.3.4張口受限程度 記錄患者在術(shù)后第3、7天最大無痛張口時(shí)，上下中切牙切緣間的垂直距離：輕度張口受限為上下切牙切緣距離為2～2.5 cm；中度張口受限為上下切牙切緣離為1～2 cm；重度張口受限為上下切牙切緣間距不足1 cm；完全張口受限為牙關(guān)緊閉。

1.3.5患者術(shù)后滿意度調(diào)查 在術(shù)后第7天記錄患者對(duì)治療過程的滿意程度，分別為非常差、差、一般、好、優(yōu)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1拔牙時(shí)間 超聲骨刀去骨組的平均拔牙時(shí)間為(22.13±4.58) min，Er:YAG激光去骨組的平均拔牙時(shí)間為(36.07±6.63) min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.475，P<0.001)。

2.2疼痛評(píng)分 2組VAS評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)顯著下降，時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但組間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 拔牙術(shù)后VAS疼痛評(píng)分Table 1 The postoperative VAS pain score in two groups 分)

2.3面部腫脹程度 Er:YAG激光去骨組患者的面部腫脹程度在術(shù)后第3、7天與超聲骨刀去骨組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 拔牙術(shù)后面部腫脹程度Table 2 The postoperative swelling in two groups

2.4張口受限程度 2組患者在術(shù)后第3、7天的張口受限程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 拔牙術(shù)后張口受限程度Table 3 The postoperative trismus in two groups (n=30，例數(shù))

2.5患者滿意程度 超聲骨刀去骨組的患者滿意度比Er:YAG激光去骨組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見表4。

表4 患者術(shù)后滿意程度Table 4 The postoperative satisfaction in two groups (n=30，例數(shù))

3 討 論

下頜阻生齒拔除術(shù)是口腔外科門診中最為常見的手術(shù)之一，其中低位垂直阻生齒受周圍骨阻力的影響，手術(shù)難度較大，拔除前常需要去除部分骨阻力，因此患者術(shù)后炎癥明顯，常出現(xiàn)疼痛、面部腫脹、張口受限等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)下唇麻木、干槽癥等手術(shù)并發(fā)癥，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[8-12]。 目前，臨床上較為常見的去骨方法包括鑿骨劈冠法、高速渦輪法、超聲骨刀法以及Er：YAG激光法。與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠相比，高速渦輪可實(shí)現(xiàn)快速的骨切割，但其去骨量較大，易堆積骨碎屑，損傷周圍血管、神經(jīng)及軟組織，且產(chǎn)熱較高，嚴(yán)重時(shí)可引起骨壞死。此外，手術(shù)過程中渦輪產(chǎn)生的震動(dòng)和噪音會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，引起牙科恐懼癥。為實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)牙槽外科”對(duì)精確性、安全性和舒適性的要求，超聲骨刀、Er：YAG激光等技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。Er：YAG激光治療儀是一種微創(chuàng)外科手術(shù)設(shè)備，能夠發(fā)射波長(zhǎng)為2 940 nm的紅外線，具有強(qiáng)烈的水吸收特性，非常適合骨切割[13-14]。當(dāng)Er：YAG激光被骨骼中的羥基磷灰石和水份大量吸收會(huì)產(chǎn)生微爆炸效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)骨組織精確的切割作用。Er：YAG激光手術(shù)具有眾多優(yōu)勢(shì)，例如保護(hù)鄰近的軟組織，手術(shù)過程中不產(chǎn)生振動(dòng)及噪音，還有一定的殺菌、止血、生物刺激效果等[15]。同樣作為冷切割技術(shù)的產(chǎn)物，超聲骨刀則是利用高強(qiáng)度的聚焦超聲技術(shù)，通過高頻超聲震蕩來汽化組織中的水分，其振動(dòng)頻率為24～32 kHz，僅對(duì)聲阻抗較高的硬組織產(chǎn)生選擇性的切割作用，即使碰到鄰近的血管、神經(jīng)或軟組織也不會(huì)對(duì)其造成損傷，且全程無熱量積累，避免了熱損傷[4,16]。超聲骨刀系統(tǒng)還配備了不同角度、形狀的刀頭，能夠更加均勻地切割骨組織，并且能到達(dá)狹窄術(shù)區(qū)進(jìn)行切割，實(shí)現(xiàn)全方位各角度的手術(shù)操作。研究表明，Er：YAG激光和超聲骨刀應(yīng)用于阻生齒拔除時(shí)均能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切割，減少術(shù)區(qū)出血量，且操作時(shí)震動(dòng)小、易控制，可有效減輕患者術(shù)中恐懼感及術(shù)后并發(fā)癥[14,17-18]。目前，國(guó)內(nèi)尚未有研究比較Er：YAG激光與超聲骨刀在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用，因此本研究將對(duì)比兩種去骨方式的臨床療效，以探討一種更為高效、安全、舒適的拔牙方法。

本研究結(jié)果顯示，超聲骨刀的去骨時(shí)間明顯短于Er：YAG激光，這可能與其切割效率有關(guān)。一直以來,較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間被認(rèn)為是Er:YAG激光臨床應(yīng)用中一個(gè)不可忽視的缺點(diǎn)，也限制了其大范圍的臨床推廣使用。Passi等[17]和Civak等[19]均發(fā)現(xiàn)使用Er:YAG激光的拔牙時(shí)間幾乎是傳統(tǒng)高速渦輪的2倍，且當(dāng)Er:YAG激光用于切割密度較高、較厚的骨質(zhì)時(shí)手術(shù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，這是由于骨骼中所含的礦物鹽將延緩激光引起的微爆炸效應(yīng)。因此，增加脈沖能量來加快激光切割的效率，但這也可能會(huì)對(duì)組織造成更多的附帶損害[14]。盡管大部分研究也指出超聲骨刀的切割效率并不如高速渦輪，但卻比激光手術(shù)的時(shí)間更短，因此相關(guān)臨床研究也更多[6,20-22]。

本研究結(jié)果顯示，在下頜低位垂直阻生齒拔除術(shù)中采用Er:YAG激光和超聲骨刀去除骨阻力，患者在術(shù)后疼痛、面部腫脹、張口受限程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超聲骨刀去骨組患者略輕于Er:YAG激光去骨組的患者。相關(guān)研究表明，拔牙時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生疼痛、腫脹等術(shù)后并發(fā)癥的概率越高[2]，因此，在本研究中Er:YAG激光組去骨患者的術(shù)后反應(yīng)更大可能與其較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間有關(guān)。Civak等[19]發(fā)現(xiàn)Er:YAG激光和超聲電刀用于拔除下頜垂直阻生齒時(shí)，患者在術(shù)后疼痛、腫脹和張口度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Keyhan等[2]報(bào)道了使用Er:YAG激光和超聲骨刀拔除下頜阻生齒的區(qū)別，結(jié)果顯示Er:YAG激光去骨組的患者在術(shù)后即刻、第2天、第7天的疼痛程度僅略高于超聲骨刀組，而在面部腫脹程度方面，Er:YAG激光去骨組的患者在術(shù)后第2天顯著高于超聲骨刀組，但術(shù)后即刻及術(shù)后第7天時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Keyhan指出超聲骨刀組的患者張口度明顯更好?；颊咝g(shù)后腫脹、張口度方面結(jié)果的不同可能與研究的差異有關(guān)，與本研究?jī)H納入下頜低位垂直阻生齒不同，Keyhan等[2]納入了所有需要去除骨阻力的下頜阻生齒，且在腫脹評(píng)估測(cè)量方法的選擇上也略有不同。拔除阻生齒后的面部腫脹程度通常是通過測(cè)量面部參考點(diǎn)間的距離來評(píng)估的，但目前國(guó)內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的測(cè)量方法，研究中最常使用的測(cè)量點(diǎn)包括外眥、下頜角、口角、耳屏中心、頦頂點(diǎn)等。本研究正是通過測(cè)量外眥至下頜角、口角至耳屏中心、下頜角至口角、耳屏中心至頦頂點(diǎn)這4條標(biāo)志線來二維評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后的面部輪廓變化，而Keyhan等[2]則選用的是外眥-下頜角、口角-耳屏中心、耳屏中心-頦頂點(diǎn)這3條面部標(biāo)記線。雖然面部二維測(cè)量法簡(jiǎn)單易操作，但這種方式無法評(píng)估拔牙區(qū)舌側(cè)及舌下的腫脹程度。目前，已有研究采用立體攝影測(cè)量的方法來三維測(cè)量患者術(shù)后腫脹體積的變化，但其準(zhǔn)確性和臨床可操作性還有待進(jìn)一步證實(shí)[23]。盡管兩組患者在拔牙術(shù)后疼痛、腫脹、張口度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超聲骨刀組患者的滿意度明顯更高，這可能也與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)。手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間的張口會(huì)引起患者顳下頜關(guān)節(jié)的不適及臉部肌肉酸痛，加劇恐懼不安的心理，患者體驗(yàn)感變差，最終降低了患者對(duì)于治療過程的滿意程度。

事實(shí)上，已經(jīng)有不少研究證實(shí)了超聲骨刀在減輕拔牙術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面的優(yōu)勢(shì)，并認(rèn)為這是一種很有臨床應(yīng)用前景的去骨技術(shù)。研究表明，盡管手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于高速渦輪，超聲骨刀組患者的術(shù)后疼痛、腫脹及張口受限程度明顯更輕[21]。Pippi等[24]的研究也得出了同樣的結(jié)論，認(rèn)為超聲骨刀是一種非常有效的拔牙技術(shù)。與傳統(tǒng)骨切割方式相比，超聲骨刀能夠最大限度的保護(hù)阻生齒附近的血管、神經(jīng)及軟組織，從而減輕術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)，其工作間尖端微米級(jí)的振動(dòng)幅度能夠有效避免不必要的骨損傷，真正實(shí)現(xiàn)精確、微創(chuàng)地去除骨阻力。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)在使用超聲骨刀去骨時(shí)，產(chǎn)生的“空化效應(yīng)”使得水分子內(nèi)爆產(chǎn)生沖擊波，不僅可以有效止血，還能清除術(shù)區(qū)骨碎屑，保證術(shù)區(qū)視野清晰，更利于醫(yī)生操作，顯著提高了手術(shù)的精確性和可靠性，而術(shù)區(qū)組織在超聲波刺激下還能釋放具有抗菌功能的氧化物，可減輕術(shù)后炎癥，緩解患者的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，超聲骨刀在刺激骨代謝、增加拔牙窩骨密度、減少鄰牙骨喪失方面也具有重要作用[25-26]。與超聲骨刀相比，Er:YAG激光在拔除阻生齒方面的應(yīng)用相對(duì)較少，但已有研究證實(shí)當(dāng)使用Er:YAG激光去骨時(shí)，患者的術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)中舒適度更高，同樣可作為一種具有前景的拔牙方式。雖然Er:YAG激光的去骨時(shí)間是傳統(tǒng)高速渦輪的2倍，Romeo等[27]的研究顯示，Er:YAG激光去骨組患者的疼痛、腫脹和牙關(guān)緊閉程度明顯減輕。Giovannacci等[18]也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為Er:YAG激光可有效減輕患者拔牙術(shù)后疼痛、面部腫脹、張口受限、口內(nèi)外血腫等并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。不同于高速渦輪留下的不規(guī)則邊緣和大量骨碎屑，Shaik等[28]指出Er:YAG激光切割骨組織時(shí)，骨邊緣規(guī)則、清晰而鋒利，更利于創(chuàng)口愈合。此外，Er:YAG激光具有的抗菌和生物刺激作用可以產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果，還能通過增加Ⅰ型膠原蛋白的合成來刺激骨骼的再生，有助于拔牙創(chuàng)面的愈合，減輕患者術(shù)后反應(yīng)[18，29-30]。

綜上所述，采用Er：YAG激光和超聲骨刀在去除下頜低位垂直阻生齒的骨阻力時(shí)，2組患者的術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限程度均較低，但超聲骨刀去除骨阻力更為高效，能夠有效減少手術(shù)時(shí)間，患者滿意度更高，更具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。