梁露丹(綜述)，何開(kāi)華(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)已成為治療髖部骨折、股骨頭壞死等疾病的重要手段。該手術(shù)涉及組織廣泛，術(shù)后多數(shù)患者疼痛劇烈，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有助于患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少臥床時(shí)間、減輕下肢深靜脈血栓、肺栓塞等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)是目前THA術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較廣的神經(jīng)阻滯方式之一，能有效減輕術(shù)后疼痛，明顯減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的，縮短住院時(shí)間[2]。本文將從FICB用于THA的解剖基礎(chǔ)、阻滯方法、對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果及局部麻醉藥(local anesthetics,LA)容積等方面綜述FICB的研究進(jìn)展。

1 神經(jīng)支配

髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要涉及股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。髖關(guān)節(jié)囊前方主要為閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)關(guān)節(jié)分支支配，在尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)本髖關(guān)節(jié)囊前部還分布有副閉孔神經(jīng)[3]；髖關(guān)節(jié)囊后方主要為坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)分支、臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支以及股方肌的神經(jīng)支配，而股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配的前囊和上盂唇是髖關(guān)節(jié)的主要疼痛發(fā)生區(qū)，因?yàn)檫@部分關(guān)節(jié)囊的傷害感受器和機(jī)械感受器密度較囊后方的分布密度高，而髖關(guān)節(jié)囊后方神經(jīng)目前認(rèn)為主要與髖關(guān)節(jié)的慢性牽扯痛有關(guān)[4-5]。

THA手術(shù)切口大多位于大腿外側(cè)，大腿外側(cè)皮膚感覺(jué)主要由股外側(cè)皮神經(jīng)支配，大腿前上部皮膚由髂腹股溝和生殖股神經(jīng)支配。因此THA術(shù)后急性疼痛的主要鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)為支配髖關(guān)節(jié)囊前方的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及支配大腿外側(cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)。THA的手術(shù)入路主要有前入路、后入路以及外側(cè)入路。值得注意的是，前入路的手術(shù)切口有時(shí)可延伸到生殖股神經(jīng)股支所支配的股三角皮膚區(qū)，后入路的手術(shù)切口如果超出股外側(cè)皮神經(jīng)支配的大腿外側(cè)區(qū)并延伸至肋下區(qū)域，就可能涉及到髂腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支[6]。

髂筋膜間隙是髂筋膜、髂肌、腰大肌、闊筋膜之間的潛在腔隙，腰叢的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)從髂筋膜的后方通過(guò)，在此間隙內(nèi)注入足夠容量的LA，使LA在間隙內(nèi)充分?jǐn)U散，可阻滯上述三根神經(jīng)[7]。

2 阻滯方法

2.1單次髂筋膜間隙阻滯

2.1.1三合一阻滯 FICB由“三合一阻滯”發(fā)展而來(lái)，此方法為主觀盲穿法，通過(guò)尋找腹股溝韌帶處的股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)約1 cm處進(jìn)針，當(dāng)感受到2次突破感后注射LA，使LA在股動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散以達(dá)到阻滯腰叢三大分支(股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng))的目的。但由于此方法無(wú)法阻滯閉孔神經(jīng)主干，且盲穿定位有損傷股神經(jīng)及誤入血管的風(fēng)險(xiǎn)，在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)普遍應(yīng)用的背景下，這種方法在臨床上應(yīng)用已較少[8]。

2.1.2腹股溝下入路FICB(infra-inguinal fascia iliaca block，I-FICB) I-FICB是由三合一阻滯演變而來(lái)的FICB經(jīng)典入路，對(duì)腰叢三大分支的阻滯成功率以及鎮(zhèn)痛效果明顯高于三合一阻滯。將超聲探頭平行于腹股溝韌帶放置，在超聲下識(shí)別出內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈，股神經(jīng)以及外側(cè)的髂肌、縫匠肌后，采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，穿透縫匠肌和髂肌交界處的髂筋膜并注入LA，藥液由內(nèi)側(cè)向外側(cè)頭端方向擴(kuò)散是成功阻滯的關(guān)鍵[7-8]。但此入路法LA向頭端擴(kuò)散較差，且對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果尚不明確，有研究顯示，在CT影像和MRI技術(shù)上并未見(jiàn)到LA向閉孔神經(jīng)擴(kuò)散的證據(jù)[9-10]。

2.1.3腹股溝上入路FICB(supra-inguinal fascia iliaca block，S-FICB) S-FICB是近年來(lái)FICB最常用的入路。將超聲探頭矢狀位放置于腹股溝韌帶上，獲得髂前上棘圖像，再向內(nèi)側(cè)移動(dòng)識(shí)別出縫匠肌、髂肌、腹內(nèi)斜肌、髂筋膜，縫匠肌、腹內(nèi)斜肌與髂筋膜三者之間形成“領(lǐng)結(jié)征”[11]，采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⒆懔康腖A注入髂筋膜與髂肌之間，LA擴(kuò)散使髂肌下降，并觀察到藥液向頭端擴(kuò)散即阻滯成功。通過(guò)對(duì)尸體、影像學(xué)證據(jù)等的研究表明，與I-FICB相比，S-FICB更易向頭端擴(kuò)散，對(duì)大腿內(nèi)側(cè)、前部和外側(cè)區(qū)域產(chǎn)生更完整的感覺(jué)阻滯，能更可靠阻滯腰叢的三大主要分支[11-12]，因此近年來(lái)被更多的麻醉醫(yī)師提倡并推薦。S-FICB已被證實(shí)用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著減少術(shù)后阿片藥物消耗量[13-14]。

在“領(lǐng)結(jié)征”FICB之后，有研究者提出了另一種S-FICB。將超聲探頭矢狀位放置于髂前上棘并獲得其圖像后，識(shí)別出髂前上棘和髂肌后將探頭內(nèi)旋，使探頭內(nèi)側(cè)端指向臍，此時(shí)髂前上棘與髂肌及髂筋膜形成“山坡征”[15]。采用由尾端向頭端的平面外進(jìn)針技術(shù)，尸體染色證實(shí)股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)被有效浸染，但并未提及閉孔神經(jīng)是否被浸染[15]，且該進(jìn)針?lè)椒y以區(qū)分解剖結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)于不熟悉該技術(shù)的從業(yè)者來(lái)說(shuō)更加困難，于是提出由頭端向尾端平面內(nèi)進(jìn)針的改良S-FICB技術(shù)，并證實(shí)該技術(shù)可獲得對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)較滿(mǎn)意的阻滯效果，在MRI影像上觀測(cè)到LA向閉孔神經(jīng)的擴(kuò)散[16]。

Ridderikhof等[17]還提出了一種新的斜矢狀位腹股溝上FICB。將超聲探頭矢狀位放置于髂前上棘內(nèi)側(cè)并略微向外傾斜，識(shí)別出髂骨以及覆蓋在髂骨上的髂肌和髂筋膜，采用平面內(nèi)進(jìn)針，從尾側(cè)進(jìn)針刺破髂筋膜并注射LA，觀察到髂肌下降且LA向頭端擴(kuò)散即阻滯成功。

2.2連續(xù)髂筋膜間隙阻滯 近年有較多文獻(xiàn)報(bào)道成功利用導(dǎo)管置入技術(shù)，完成了連續(xù)FICB，并獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[18-20]。與單次FICB相比，連續(xù)FICB術(shù)后感染和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)與單次阻滯相似，發(fā)生概率很小。將連續(xù)FICB應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)骨折患者的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)，與未行連續(xù)FICB的對(duì)照組相比，連續(xù)FICB組的患者在術(shù)后前3 d的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分與阿片類(lèi)藥物消耗量明顯降低，且不增加術(shù)后全身不良反應(yīng)(如深靜脈血栓、醫(yī)院獲得性感染等)發(fā)生率，也無(wú)顯著的術(shù)后FICB置管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、下肢無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率，盡管觀察到連續(xù)FICB組患者術(shù)后短期快速康復(fù)的速度較對(duì)照組稍慢，但術(shù)后1年2組患者的髖關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]，因此連續(xù)FICB技術(shù)可以說(shuō)是一項(xiàng)安全有效的髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

連續(xù)FICB還可降低THA患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。THA患者多為老年患者，術(shù)前及術(shù)后劇烈疼痛等因素引起的睡眠障礙導(dǎo)致術(shù)后譫妄率發(fā)生較高[22]，連續(xù)FICB組術(shù)后譫妄發(fā)生率低，這可能與FICB有效減輕了患者髖部疼痛，降低了血清β蛋白濃度有關(guān)[23]。

有學(xué)者將連續(xù)FICB與連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年THA患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在實(shí)用性、麻醉和鎮(zhèn)痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，連續(xù)FICB對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)支配的皮膚有較好的鎮(zhèn)痛作用，而連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)支配的皮膚有較好的鎮(zhèn)痛作用[24]。連續(xù)FICB雖經(jīng)證實(shí)能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但目前臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一的輸注速度和給藥方案，且尚不清楚置管鎮(zhèn)痛應(yīng)使用固定的輸注速率還是使用間歇給藥方案，故現(xiàn)未廣泛的推薦使用持續(xù)FICB，在這方面臨床上仍需大量的研究。

3 對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果

目前FICB對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果并不明確，關(guān)于閉孔神經(jīng)阻滯效果的評(píng)估，在以往的研究中，多是通過(guò)測(cè)量大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)缺失的程度來(lái)評(píng)估FICB阻斷閉孔神經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果[25-26]，但是閉孔神經(jīng)的感覺(jué)分支在皮膚分布上具有很大的個(gè)體差異性，部分患者閉孔神經(jīng)無(wú)皮膚支配區(qū)，僅通過(guò)評(píng)估大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)缺失是不可靠的，還需要通過(guò)判斷大腿內(nèi)收肌無(wú)力來(lái)評(píng)估閉孔神經(jīng)阻滯效果，但是股神經(jīng)也參與了髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收，術(shù)后內(nèi)收肌肌力部分下降不排除是股神經(jīng)阻滯的結(jié)果，且手術(shù)損傷也可導(dǎo)致術(shù)后早期的損傷性無(wú)力或短暫性神經(jīng)麻痹，因此髖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)估內(nèi)收肌力的下降存在多種因素的影響[27]。

Swenson等[10]通過(guò)MRI技術(shù)觀察LA的擴(kuò)散，發(fā)現(xiàn)I-FICB無(wú)法使LA向閉孔神經(jīng)擴(kuò)散，Vermeylen等[12]同樣利用MRI技術(shù)，觀察到S-FICB比I-FICB能更可靠地將LA擴(kuò)散到影像上股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)3個(gè)目標(biāo)神經(jīng)的解剖位置，但也有個(gè)別I-FICB組研究對(duì)象LA擴(kuò)散到閉孔神的經(jīng)解剖位置。可以看出，F(xiàn)ICB使LA向閉孔神經(jīng)擴(kuò)散在MRI影像表現(xiàn)上有一定差異。因此認(rèn)為，這兩項(xiàng)研究的不同結(jié)果表明，MRI可能不足以確定閉孔神經(jīng)阻滯的機(jī)制，且LA可能是通過(guò)滲透髂恥筋膜到達(dá)閉孔神經(jīng)，通過(guò)肌電圖測(cè)量?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作電位的平均振幅，比較了S-FICB與I-FICB同樣注射30 mL 0.375%羅哌卡因(ropivacaine)后，對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果，結(jié)果顯示，與I-FICB相比，實(shí)施S-FICB后內(nèi)收肌動(dòng)作電位的平均振幅明顯下降，顯著增加了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h閉孔神經(jīng)阻滯成功的發(fā)生率，且明顯降低了術(shù)后芬太尼消耗[28]，提示，S-FICB用于THA同樣也可以有效阻滯閉孔神經(jīng)。

關(guān)于閉孔神經(jīng)阻滯在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用，Qian等[27]學(xué)者提出閉孔神經(jīng)阻滯并不能減輕THA術(shù)后的疼痛，對(duì)THA患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉后行閉孔神經(jīng)阻滯，與安慰劑組比較，2組術(shù)后口服嗎啡當(dāng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，閉孔神經(jīng)阻滯并未明顯減少THA術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用量。同樣的，對(duì)全身麻醉的THA患者術(shù)前行閉孔神經(jīng)阻滯，與安慰劑組比較，閉孔神經(jīng)阻滯組術(shù)后阿片類(lèi)藥物消耗量較安慰劑組并未減少[29]。髖關(guān)節(jié)的絕大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺(jué)感受器分布于髖臼唇和圓韌帶，而髖關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配[30]，但以上結(jié)構(gòu)均在THA術(shù)中被移除，因此認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后疼痛的疼痛機(jī)制與THA術(shù)后疼痛不同，任何由閉孔神經(jīng)引起的術(shù)后疼痛都可能是急性神經(jīng)性疼痛或來(lái)自髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)的傷害性疼痛[27]，故對(duì)于從前髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)的前入路及外側(cè)入路THA，閉孔神經(jīng)的阻滯可能緩解術(shù)后疼痛，可進(jìn)一步臨床試驗(yàn)；而骨科最常用的，從后髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)的后入路THA，閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后的疼痛緩解可能不是必須的，仍需通過(guò)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究[29，31]。

4 LA容積

在已有FICB研究中，關(guān)于單次阻滯所需要的有效LA容積，爭(zhēng)論點(diǎn)多為單次阻滯需要多少容積的LA才能擴(kuò)散到閉孔神經(jīng)周?chē)?。FICB應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究者們多傾向于腹股溝上FICB至少40 mL LA[13，17]。Yamada等[32]通過(guò)在4具新鮮尸體上進(jìn)行腹股溝上FICB，用CT掃描LA的擴(kuò)散，發(fā)現(xiàn)至少需要40 mL的LA才能擴(kuò)散到閉孔神經(jīng)周?chē)?，雖然大劑量的LA單次阻滯有發(fā)生局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但是在Matthias等的研究中，使用大劑量的LA(0.5%羅哌卡因40 mL)對(duì)THA患者行腹股溝上FICB，并對(duì)患者連續(xù)測(cè)定了總羅哌卡因和游離羅哌卡因血清水平，而所有患者的總或游離羅哌卡因水平均未超過(guò)最大耐受血清濃度，但44例FICB患者中僅10例測(cè)定了羅哌卡因血清濃度，因此大劑量LA行腹股溝上縱行FICB的安全性仍具不確定性[13]。

THA患者多為老年人，應(yīng)盡可能使用小容積的LA來(lái)阻滯主要的神經(jīng)，提高神經(jīng)阻滯的安全性。通過(guò)研究證實(shí)，對(duì)于髖部骨折手術(shù)患者，0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹股溝上FICB有效阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)的半數(shù)有效容積(medianeffectivevolume，EV50)和95%有效容積(effectivevolume，EV95)分別為15.01 mL和26.99 mL[33]。而閉孔神經(jīng)區(qū)鎮(zhèn)痛在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛中可能不是必需的[30]，故使用30 mL左右容積的腹股溝上FICB理論上能為T(mén)HA患者提供有效且安全的阻滯效果。

5 FICB的優(yōu)缺點(diǎn)

5.1鎮(zhèn)痛效果 近幾年，F(xiàn)ICB已被推薦并廣泛用于THA的圍術(shù)期疼痛管理。在選擇性THA術(shù)后進(jìn)行FICB，可顯著降低術(shù)后48 h內(nèi)的數(shù)字評(píng)分(numericratingscales，NRS)疼痛水平及減少阿片類(lèi)藥物用量，縮短住院時(shí)間[33]。通過(guò)對(duì)FICB的多組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，與安慰劑組相比，F(xiàn)ICB在術(shù)后12 h和24 h可顯著降低VAS評(píng)分及阿片類(lèi)藥物消耗量，在減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢(shì)[34-35]。而在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在THA術(shù)前進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，F(xiàn)ICB及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯(lateral femoral cutaneous nerve block，LFCNB)并未改善THA術(shù)后24 h內(nèi)的即時(shí)鎮(zhèn)痛[36]，但使用I-FICB，目前已證實(shí)S-FICB比I-FICB能更可靠阻滯腰叢的三大主要分支[11-12],且目前國(guó)內(nèi)THA的麻醉方式多為全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛的麻醉方式居多，故腰椎麻醉聯(lián)合FICB對(duì)THA術(shù)后疼痛緩解的效果仍有待繼續(xù)研究。

5.2運(yùn)動(dòng)阻滯 THA患者術(shù)后需盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期的康復(fù)訓(xùn)練可加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥。FICB對(duì)股神經(jīng)的阻滯，理論上在阻滯感覺(jué)分支的同時(shí)，也可阻滯運(yùn)動(dòng)分支，患者術(shù)后早期可能出現(xiàn)股四頭肌無(wú)力，但FICB的運(yùn)動(dòng)阻滯是否會(huì)影響THA術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練目前尚無(wú)定論。

Gasanova等[37]使用0.5%羅哌卡因60 mL對(duì)行THA術(shù)前腹股溝上FICB，與髖關(guān)節(jié)囊周?chē)?rùn)麻醉相比，F(xiàn)ICB組有超過(guò)20%的患者在術(shù)后前6 h出現(xiàn)股四頭肌無(wú)力，但THA的患者一般在術(shù)后第1天下床，因此該實(shí)驗(yàn)術(shù)后6 h內(nèi)的股四頭肌無(wú)力并未干擾患者下床活動(dòng)或物理治療，并且可能是患者術(shù)后6 h內(nèi)下床活動(dòng)的后果或者與大劑量LA有關(guān)；在THA連續(xù)FICB與連續(xù)股神經(jīng)阻滯比較試驗(yàn)中，2組患者術(shù)后6 h均出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)阻滯[24]。Desmet等[13]發(fā)現(xiàn)，THA患者的FICB組與對(duì)照組(無(wú)神經(jīng)阻滯)在術(shù)后6 h內(nèi)的運(yùn)動(dòng)阻滯率均大于70%，但對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)阻滯消退迅速，故認(rèn)為T(mén)HA術(shù)后內(nèi)收肌和股四頭肌力量的減少并不完全是由FICB引起的。

6 展 望

超聲引導(dǎo)下腹股溝上入路FICB是THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種十分具有應(yīng)用前景的神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠更可靠地阻滯了股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，可有效緩解THA術(shù)后疼痛，顯著減少阿片藥物使用量。目前多數(shù)學(xué)者主張單次FICB使用大劑量的LA，而術(shù)后因股神經(jīng)阻滯所導(dǎo)致的早期股四頭肌無(wú)力仍是FICB存在的劣勢(shì)，未來(lái)需更多的臨床研究來(lái)規(guī)避這一缺點(diǎn)。未來(lái)可繼續(xù)研究：FICB應(yīng)用于不同的THA手術(shù)入路方式的阻滯效果；與其他的阻滯技術(shù)應(yīng)用于THA進(jìn)行比較，為T(mén)HA術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更好的阻滯方案；通過(guò)大量病例研究，探討出適合推薦使用的連續(xù)FICB輸注速率和給藥方案。