鄭占樂，劉家倫，張英澤

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科重點實驗室，河北 石家莊 050051)

尺橈骨雙骨折是一種常見骨折，約占全身骨折的0.37%，約占上肢骨折的2.36%[1]，其穩(wěn)定性較差，骨折端常發(fā)生旋轉(zhuǎn)、成角或者重疊移位[2]。尺橈骨結(jié)構(gòu)比較特殊，同時具有伸屈和旋轉(zhuǎn)功能，手術(shù)治療要求解剖復位，術(shù)后要求恢復前臂伸曲和旋轉(zhuǎn)功能[3]。目前尺橈骨骨折的固定方法包括：彈性髓內(nèi)釘、外固定架和接骨板內(nèi)固定等。彈性髓內(nèi)釘有微創(chuàng)植入、保護骨外膜和易取出等優(yōu)點[4]；外固定架具有創(chuàng)傷小、不干擾骨折端和功能恢復快等優(yōu)點[5]，但存在釘?shù)栏腥撅L險，護理難度高；接骨板固定可直視下獲得解剖復位堅強固定，但同時有切口大、手術(shù)時間長和術(shù)后切口感染風險高等缺點[5]。張氏雙反牽引復位器微創(chuàng)治療骨折目前已成功應(yīng)用于脛骨平臺骨折、肱骨外科頸骨折、股骨干骨折和股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)治療中，并獲得滿意效果[6-9]。本文將對1例張氏牽引復位器微創(chuàng)治療尺橈骨雙骨折進行報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 女性，55歲，平地走路時摔傷致左前臂疼痛腫脹活動受限1 d，于2022年3月16日來院。查體：左前臂腫脹、壓痛、活動受限，手指感覺未見明顯異常，左橈動脈搏動可及。拍X線片示：左尺橈骨骨折，斷端移位明顯(圖1)。根據(jù)癥狀、體征和X線片所示初步診斷為：左尺橈骨骨折(AO分型 22-A 3.2)。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢驗檢查后，擬于全身麻醉下行左尺橈骨雙骨折閉合復位內(nèi)固定術(shù)。

1.2手術(shù)方式 患者術(shù)中取平臥位，左上肢外展置于小桌上，全身麻醉效果滿意后常規(guī)消毒鋪單。安裝張氏牽引復位器：首先于第2～4掌骨靠近遠端干骺端和尺骨鷹嘴分別植入直徑2.5 mm骨圓針1枚，連接張力牽引弓，安裝牽引器，前臂旋后位牽引恢復患肢力線(圖2)。透視見尺橈骨折雙骨折基本復位(圖3)，自橈骨莖突處經(jīng)皮植入彈性釘1枚，彈性釘?shù)纳疃韧ㄟ^骨折線后直達橈骨頭軟骨下骨，以增強固定強度，使之達到類似于接骨板的固定強度。尺骨作為前臂旋轉(zhuǎn)的中軸骨，強度要求較高，采用接骨板固定。以尺骨骨折端為中心，保留6 cm長度完整軟組織，于兩側(cè)各切開約2 cm長小切口，在骨膜外進行剝離，建立接骨板通道，經(jīng)皮植入接骨板，使用螺釘進行固定，透視骨折復位良好(圖4)，接骨板固定可靠，逐層縫合切口(圖5)。

圖1 患者術(shù)前正側(cè)位X線片圖2 張氏牽引復位器牽引復位骨折圖3 牽引后透視見骨折復位良好圖4 術(shù)中固定骨折X線片圖5 縫合后的手術(shù)切口縫合后的手術(shù)切口圖6 術(shù)后3個月復查X線片圖7 術(shù)后3個月前臂功能

2 結(jié) 果

術(shù)后拍片示尺橈骨骨折復位良好，內(nèi)固定牢固。給予頭孢唑啉鈉預防感染，術(shù)后遵照快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)原則，給予鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2天開始進行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)運動，術(shù)后72 h出院，切口沒有出現(xiàn)感染跡象。

術(shù)后1個半月門診復查：拍片示骨折愈合趨勢良好，骨折無二次移位?；颊邿o不適，腕關(guān)節(jié)伸65 °，屈55 °，肘關(guān)節(jié)伸0 °，屈135 °，前臂旋前50 °，旋后80 °，活動時腕部輕微疼痛。術(shù)后3個月門診復查：拍片示骨折愈合良好，骨折端解剖對位(圖6)?；颊邿o不適，腕關(guān)節(jié)伸80 °，屈75 °，肘關(guān)節(jié)伸0 °，屈140 °，前臂旋前80 °，旋后90 °，活動時肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)無疼痛(圖7)。

3 討 論

骨折作為一種常見的創(chuàng)傷類疾病，其復位固定方法多樣，其主要包括閉合復位固定術(shù)和切開復位內(nèi)(外)固定術(shù)。近年來，閉合復位微創(chuàng)固定逐漸成為骨折治療的主流。微創(chuàng)治療的核心技術(shù)是如何實現(xiàn)閉合復位，如何最大限度保護好骨折斷端的血運[10]，張氏牽引微創(chuàng)手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)復位技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于上肢、下肢等各種長骨干骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[11-13]。本文報道的病例首次將張氏牽引技術(shù)應(yīng)用于尺橈骨骨折的復位病例。一般來說，由于尺橈骨較細小，骨干直徑不大，對位后穩(wěn)定性不足，因而完全錯位的尺橈骨雙骨折的閉合復位十分困難。既往復位尺橈骨骨折多為切開復位，但直視復位會破壞骨折端周圍軟組織及其血運。彈性髓內(nèi)釘固定屬于中心型固定，對骨折斷端血液循環(huán)干擾少，同時具有較好的生物力學特性，可以提供彎曲、軸向、橫向和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。其優(yōu)點在于可通過閉合復位微創(chuàng)植入，有效保護骨折周圍軟組織，對其血運影響??；不足之處在于需要在植入彈性釘前復位骨折，對復位技術(shù)要求高，其次是固定強度較弱，如成人尺橈骨雙骨折均采用彈性釘固定則穩(wěn)定性較差。彈性髓內(nèi)釘治療管狀骨是依靠髓腔內(nèi)預彎弧形的彈性釘形成三點支撐達到復位固定，髓內(nèi)釘直徑一般選擇髓腔狹窄處寬度的1/3。尺橈骨使用單根彈性釘在髓腔串連骨折端，達到復位固定。對于成年人來講，彈性釘越粗越好，可以提高穩(wěn)定性。

關(guān)于尺橈骨固定順序，有學者認為，應(yīng)該優(yōu)先固定橈骨，橈骨骨折復位后，尺骨骨折往往隨之部分復位，使后續(xù)復位變得簡單[14]。如術(shù)中復位橈骨失敗，則可嘗試復位尺骨，尺骨得到復位后，部分橈骨骨折的復位可以得到改善。

如術(shù)中骨折多次閉合復位失敗，則應(yīng)在骨折端處做一小切口，使用手指引導輔助復位骨折，可以避免因反復多次整復造成的次生軟組織損傷。彈性釘?shù)牟l(fā)癥主要有再骨折、切口感染、釘尾“激惹”、肌腱斷裂、骨折愈合不良和彈性釘折彎等。Kruppa等[15]分析了202例彈性釘治療尺橈骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率，其中釘尾“激惹”現(xiàn)象主要與釘尾保留長度有關(guān)，一般認為保留0.5 cm較為適合。發(fā)生率最高的并發(fā)癥為取釘后再骨折，共7例，占總數(shù)的3.5%。

張氏牽引微創(chuàng)復位固定尺橈骨骨折手術(shù)體會：①植入尺骨近端牽引針時要注意避開尺神經(jīng)，防止神經(jīng)損傷；②植入掌骨牽引時要盡量靠近遠端干骺端，此處骨質(zhì)較軟，牽引針容易植入；③進行接骨板操作是要保證在骨膜外進行，對骨折端的血運進行有效保護；④牽引時盡力做到過牽，骨折端之間出現(xiàn)間隙，這樣更容易閉合復位；⑤植入橈骨彈性釘時要控制好深度，首先將深度控制到橈骨頭下方6 mm處，之后剪斷釘尾，使用小錘對釘尾進行錘擊，使頂頭鑲?cè)霕锕穷^中至橈骨頭下方2 mm，可有效提高固定的穩(wěn)定程度；⑥固定尺骨的接骨板要采用經(jīng)皮橋接技術(shù)，植入位置位于尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間，減少對前臂肌肉的剝離和干擾。張氏牽引微創(chuàng)復位固定尺橈骨骨折具有以下優(yōu)點：①通過均勻一致的牽引力量恢復骨折力線，實現(xiàn)閉合復位，無需切開顯露骨折端，減少軟組織血運破壞；②持續(xù)的牽引力量可在植入彈性釘或接骨板時保持骨折端穩(wěn)定，不需要進行臨時固定；③微創(chuàng)復位固定骨折可以使手術(shù)切口最小化，減少出血的同時降低感染率；④微創(chuàng)技術(shù)有效地降低前臂軟組織損傷程度，術(shù)后疼痛減低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。同時本研究具有一定的局限性：①目前僅進行了1例患者手術(shù)；②隨訪時間只有3個月，沒有長期隨訪結(jié)果；③手術(shù)需要在尺骨近端和掌骨遠端植入牽引針，增加了手術(shù)損傷；④近端牽引針位于尺骨鷹嘴，距離尺神經(jīng)較近，有損傷尺神經(jīng)風險。

本研究介紹了雙反牽引微創(chuàng)治療尺橈骨雙骨折的技術(shù)，其具有一定的優(yōu)勢和局限性，可以用于微創(chuàng)復位固定復雜尺橈骨雙骨折。今后將進一步開展大宗病例臨床實驗，術(shù)后對患者進行長期隨訪，通過隨訪結(jié)果進一步驗證雙反牽引微創(chuàng)技術(shù)的有效性。