劉家倫(綜述)，鄭占樂(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051)

脛骨平臺骨折是最常見的骨折之一，約占全身骨折的1.66%[1-3]。脛骨平臺骨折是由高能量或低能量創(chuàng)傷引起的復(fù)雜損傷。主要影響人群是年輕人或退休期人群。脛骨平臺骨折常伴有膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，具體損傷情況決定最終的治療方案。脛骨平臺骨折的治療從早期的夾板固定、支具固定、石膏固定、牽引固定[4]演變到切開復(fù)位內(nèi)固定及植骨術(shù)[5]，已然是質(zhì)的飛躍。然而隨著醫(yī)療水平和人們健康意識的不斷提高，考慮到客觀手術(shù)創(chuàng)傷和患者的就醫(yī)需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸成為主流治療方案。出現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療、雙反牽引微創(chuàng)治療等微創(chuàng)手術(shù)治療方案。關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療主要過程是在關(guān)節(jié)鏡輔助下對骨折程度與軟組織損傷程度進行評估，進行相應(yīng)處理。雙反牽引微創(chuàng)治療主要是通過“雙反牽引器”外牽引修正力線，進行復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面[6]，經(jīng)皮微創(chuàng)切口對骨折部位進行內(nèi)固定。本文將對脛骨平臺骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療進行闡述分析。

1 解剖特點及分型

1.1脛骨平臺的解剖特點 兩個關(guān)節(jié)面中，內(nèi)側(cè)平臺稍大，正側(cè)位均呈凹形。外側(cè)平臺稍小而凸起，且外側(cè)關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面稍高，這一點有助于在側(cè)位片上辨別內(nèi)、外側(cè)平臺。在骨小梁密度上，內(nèi)側(cè)平臺高于外側(cè)平臺，因此內(nèi)側(cè)平臺有著高于外側(cè)平臺的支撐力。而且在膝關(guān)節(jié)受到高能量創(chuàng)傷時，膝外側(cè)更容易遭受側(cè)方暴力，綜合以上2個因素，外側(cè)脛骨平臺骨折的發(fā)生率更高。

1.2分型 脛骨平臺骨折分型種類龐多。Schatzker等[7]提出了一種新的分型，其臨床應(yīng)用非常廣泛，到目前也是臨床工作中應(yīng)用最為廣泛的分類方法之一。Ⅰ型：單純的外側(cè)平臺劈裂骨折；Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折；Ⅳ型：內(nèi)髁骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折。隨著脛骨平臺的研究不斷發(fā)展和手術(shù)的不斷實踐，鄭占樂等[8]不斷總結(jié)，進一步革新了脛骨平臺骨折的分型，提出了脛骨平臺骨折綜合分型。Ⅰ型：脛骨平臺的外側(cè)髁骨折；Ⅱ 型：伴有腓骨頭骨折的脛骨平臺外側(cè)髁骨折；Ⅲ型：脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨折；Ⅳ型:脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)髁骨折；Ⅴ型:合并有脛骨結(jié)節(jié)撕脫的脛骨平臺骨折；Ⅵ型:合并有脛骨干骨折的脛骨平臺骨折。

2 微創(chuàng)手術(shù)治療

2.1關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療

2.1.1背景 Caspari等[9]開始將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療，從此揭開了微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的序幕。Jennings[10]研究證明，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折有著較好的臨床效果。Fowble等[11]將關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位與切開復(fù)位進行了對比試驗，結(jié)果顯示前者的復(fù)位滿意率達到100%，后者只有55%。Siegler等[12]報道，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者27例，平均美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(the American knee society，IKS)評分為85.2分，功能91分。Lysholm平均分86分，Tegner活動度平均分4分，47.6%患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)為早期骨關(guān)節(jié)炎。因此認為與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮內(nèi)固定治療Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折有著微創(chuàng)、術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低的優(yōu)點。Park等[13]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺Ⅱ、Ⅲ型骨折，術(shù)后患者的功能恢復(fù)良好。

2.1.2主要過程 采用小尖刀微創(chuàng)小切口切開皮膚，將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對血凝塊和脫落軟骨碎片進行清理，對破損的半月板進行部分切除成形或縫合術(shù)[14]。評估骨折程度及關(guān)節(jié)面損傷情況，及時調(diào)整手術(shù)方案。

2.1.3優(yōu)缺點 關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折有以下優(yōu)勢[15]，①評估骨折的凹陷程度或骨折端的抬高情況，明確關(guān)節(jié)面損傷、骨折程度，并及時發(fā)現(xiàn)未被確診的軟組織損傷；②術(shù)中清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血和骨折碎片更方便，有效避免關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的產(chǎn)生；③精確復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，并檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況和外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)表面的關(guān)系，觀察固定螺釘在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況；④減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑤無需打開患者關(guān)節(jié)腔，避免關(guān)節(jié)軟骨的暴露，利于早期的功能恢復(fù)；⑥對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)僵硬、粘連發(fā)生的可能性明顯降低。

關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折有以下缺點：在關(guān)節(jié)囊嚴重破壞的情況下，持續(xù)灌洗過程中液體滲漏可能造成骨筋膜室綜合征[16]，這一嚴重并發(fā)癥限制了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用。且在操作過程中，會引起關(guān)節(jié)鏡視野清晰度的降低[17]，使得關(guān)節(jié)鏡優(yōu)異的評估效果大打折扣。對于存在外滲問題的病例，可謹慎選擇放棄關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

雖如此，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療仍具備獨有的評估準(zhǔn)確、清理方便、預(yù)后效果好等優(yōu)勢。而且在膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的情況可采用分期手術(shù)治療，可先處理骨折的脛骨平臺及損傷的側(cè)副韌帶，暫不處理前后交叉韌帶的損傷[18]。在統(tǒng)計學(xué)上，骨筋膜室綜合征的總體發(fā)生率相對較低，在一篇納入19篇文獻共 609 例患者的 Meta 分析[19]中，僅有1例患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

2.2雙反牽引微創(chuàng)治療

2.2.1復(fù)位復(fù)位首先需要進行的是修正力線，雙反牽引復(fù)位器對此具有革命性的意義[20-22]。以骨骼為反牽引，從而形成骨與骨之間的牽引力。雙反牽引復(fù)位器具備以下兩大優(yōu)勢：①牽引力量大；②單方向即可產(chǎn)生兩個力：牽引力和反牽引力?！皬埵蠣恳鳌彪p反牽引系統(tǒng)能夠?qū)⒚劰潜３譅恳隣顟B(tài)，可以避免反復(fù)手法復(fù)位對骨折端的刺激，達到減少出血量和縮短手術(shù)時間的目的，該裝置在臨床應(yīng)用時間雖短，但已在既往研究中證實復(fù)位效果優(yōu)良。

修正力線之后根據(jù)脛骨平臺骨折分型進行相應(yīng)復(fù)位操作。脛骨平臺骨折有以下復(fù)位要點[23]。①伸展和壓縮膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織復(fù)位：膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的軟組織，如關(guān)節(jié)囊、髕腱、內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶、許多肌肉的起止部分等，這些軟組織在牽引前大多是處于放松狀態(tài)。在牽引前需構(gòu)筑“張力牽引弓”,分別于脛骨遠端和股骨髁上打入1枚2.5 mm克氏針,之后使用雙反牽引復(fù)位器進行牽引。這樣可形成以膝關(guān)節(jié)為中心點牽引方向相反的2個力。此時,軟組織獲得更大的張力, 可通過擠壓軸向“緊繃”的軟組織復(fù)位側(cè)方移位的骨折塊。此外, 提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力可以避免在打壓復(fù)位骨折塊過程中造成脛骨平臺變寬。②內(nèi)部加壓復(fù)位：通過螺母的機械旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生推力對脛骨平臺進行加壓固定。③開通隧道頂壓復(fù)位：結(jié)合透視，在脛骨結(jié)節(jié)下約2 cm處朝骨折塌陷處打入導(dǎo)針并逐級擴開骨干，取出導(dǎo)針后會留下一條“骨髓道”。沿“骨隧道”用自制頂起器頂起骨折塊，不斷透視，直到完全頂起塌陷骨折塊。④撬撥復(fù)位：在處理劈裂型骨折時，可以從骨折塊對側(cè)打入1枚3.0 mm克氏針，將克氏針針頭頂住骨折塊，應(yīng)用杠桿原理，以進針側(cè)的股骨髁為支點，對針尾施加一個向上的力，針頭則獲得向下的壓力，將骨折塊撥回原位，當(dāng)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙達到一致時即滿足復(fù)位要求。打入克氏針以維持復(fù)位狀態(tài)。⑤股骨髁磨壓復(fù)位：在頂壓復(fù)位時, 有時會出現(xiàn)骨折塊高于關(guān)節(jié)面的情況。此時，可利用人體本身結(jié)構(gòu)，通過屈伸膝關(guān)節(jié),股骨內(nèi)外髁?xí)Ω叱龅墓钦蹓K進行不斷擠壓，將高出于關(guān)節(jié)面的骨折塊壓回。通過這種方法，在無需打開關(guān)節(jié)囊的情況下，即可實現(xiàn)對骨折塊的復(fù)位。

2.2.2內(nèi)固定 在復(fù)位完成后，需進行經(jīng)皮微創(chuàng)固定。微創(chuàng)固定有以下原則[23]。①單側(cè)接骨板內(nèi)加壓固定：對于脛骨平臺單側(cè)塌陷或劈裂骨折和累及脛骨平臺變寬的情況，可應(yīng)用單側(cè)接骨板進行內(nèi)加壓固定。將接骨板置于患側(cè)，先使用加壓螺栓糾正脛骨平臺寬度，之后平行打入螺釘，形成平行結(jié)構(gòu)固定。②雙側(cè)接骨板固定：針對脛骨平臺雙側(cè)塌陷或劈裂骨折和伴隨脛骨干骺端骨折以及雙側(cè)脛骨平臺變寬的情況。因雙側(cè)皮質(zhì)的完整性被破壞，只固定單側(cè)皮質(zhì)會使應(yīng)力長期集中在對側(cè)，對側(cè)皮質(zhì)長期得不到足夠的支持，單側(cè)接骨板會出現(xiàn)彎曲傾向，固定失去穩(wěn)定， 對骨折愈后造成不利影響，輕則造成骨折愈合狀況差、愈合時間長，重則出現(xiàn)接骨板斷裂。所以一般選用雙側(cè)接骨板進行內(nèi)固定。③單側(cè)接骨板鎖定固定：面對外側(cè)皮質(zhì)狀態(tài)完整的SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，骨皮質(zhì)狀態(tài)完整且未出現(xiàn)脛骨平臺變寬，固定只需應(yīng)用具有角穩(wěn)定性的鎖定接骨板配合鎖定螺釘(近端鎖定螺釘在符合平行固定原則下放置在脛骨平臺下方可在固定骨折塊的同時有效地防止脛骨平臺的二次塌陷)。④雙側(cè)接骨板鎖定固定：對于脛骨平臺未變寬的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，采用雙側(cè)鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)可以有效利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，當(dāng)骨折較為嚴重時，也可穩(wěn)定固定骨折塊。⑤隧道頂壓雙皮質(zhì)骨條植骨固定：當(dāng)脛骨平臺骨折伴隨塌陷，可使用頂起器頂壓復(fù)位骨折塊。在頂壓復(fù)位后會留下一條骨隧道?？蛇x用自體雙皮質(zhì)髂骨條輔以碎骨塊填充骨隧道，并在填充完畢后用1枚螺釘固定骨條以防止骨條的滑移。

2.3球囊成形術(shù)微創(chuàng)治療

2.3.1背景 球囊成形術(shù)最早被應(yīng)用于脊柱外科，椎體壓縮性骨折應(yīng)用更為廣泛[24]。Heim等[25]報道，使用球囊成形術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)壓縮性骨折1例，術(shù)后2周X線片顯示骨折保持復(fù)位，術(shù)后10周X線片顯示骨折愈合良好。自此，球囊成形術(shù)被逐漸應(yīng)用于椎體以外骨折的治療。Hahnhaussen等[26]在研究中將球囊成形術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺塌陷型骨折，獲得了很好的臨床效果。江欽文等[27]在經(jīng)皮球囊擴張治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對照試驗中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮球囊擴張治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折具有復(fù)位效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。Ollivier等[28]報道在球囊成形術(shù)治療的20例脛骨平臺骨折患者中，SchatzkerⅡ型12例、SchatzkerⅢ型8例，術(shù)中出現(xiàn)1例骨水泥滲漏至髕下脂肪墊，塌陷下移的距離從術(shù)前的(10.7±4.8) mm減少到術(shù)后的(2.7±1.7) mm，證實球囊成形術(shù)治療SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折解剖復(fù)位率高，治療效果好。

2.3.2主要過程 球囊成形術(shù)主要過程[29]，在膝蓋周圍的皮膚標(biāo)記關(guān)節(jié)線(最大關(guān)節(jié)塌陷處水平線)和脛骨結(jié)節(jié)，在內(nèi)側(cè)與最大關(guān)節(jié)塌陷處的水平線一致做相應(yīng)的水平刺入切口。用一個尖銳的引導(dǎo)器刺破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并繼續(xù)深入約1 cm。平行于關(guān)節(jié)線插入套管，在矢狀面和冠狀面對準(zhǔn)最深凹陷處以下2～5 mm，通過透視確認?；潭ǎ涸谔坠芟路揭郧昂蠓较虼蛉?～3根2 mm克氏針，構(gòu)成球囊的“基座”。在球囊膨脹時，“基座”可以在下方頂住球囊，從而使球囊更好地向上頂壓塌陷骨折塊。插入球囊：將球囊通過套管插入，通過放射學(xué)標(biāo)記物確保球囊的近段剛好通過套管，遠端在塌陷骨折塊下方。球囊膨脹：逐步充氣，使用內(nèi)置的壓力監(jiān)測器監(jiān)測球囊的體積和壓力。球囊的體積和壓力分別保持在4 mL和400 kPa以下。每充入0.5 mL氣體進行透視，確保球囊向期望方向膨脹。通用指南：抬高脛骨平臺骨折塊通常需要球囊體積達到4 mL。在一些特殊情況，需要2個球囊的體積和力來抬高骨折塊。維持還原狀態(tài)：當(dāng)骨折塊復(fù)位完成時，球囊進行部分抽氣，留下2根1.6 mm克氏針的空間。從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入1.6 mm克氏針，保持復(fù)位骨折塊的位置，球囊徹底放氣并移除。植骨：通過套管注射骨移植替代物，填補移除球囊留下的空缺，給關(guān)節(jié)面提供機械支持。通過球囊容量可評估空隙體積，從而減少骨填充物的浪費，并且將骨填充物填充到正確位置。固定：根據(jù)骨折結(jié)構(gòu)置入空心螺釘或鋼板鋼釘，螺釘需放置在骨填充物之前。

2.3.3優(yōu)缺點 球囊成形術(shù)的優(yōu)點包括[30]，①微創(chuàng)切口；②緩慢的、可控制的復(fù)位過程，復(fù)位時可參照氣囊壓力讀數(shù)，同時配合術(shù)中透視和注射器的壓力反饋；③比傳統(tǒng)的植骨棒復(fù)位有更大的復(fù)位接觸面積；④多方向矢量的復(fù)位；⑤復(fù)位后形成的缺損空間可通過球囊的容量來精確測量，可以更容易地確定骨填充物的用量。球囊成形術(shù)的缺點[29]包括，①應(yīng)用較為局限，應(yīng)用于塌陷型脛骨平臺骨折居多，當(dāng)后壁破裂或后外側(cè)裂開時，需考慮其他技術(shù)；②費用偏高；③并發(fā)癥率高：Mauffrey 等[31]報道，在20例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率達到了65%，不過好在沒有1例出現(xiàn)不良結(jié)局。

2.4頂棒復(fù)位微創(chuàng)治療

2.4.1主要過程 頂棒復(fù)位主要過程[32]，對于伴隨塌陷的脛骨平臺骨折，根據(jù)術(shù)前透視確定骨折塌陷位置及程度，于塌陷關(guān)節(jié)面的對側(cè)和脛骨結(jié)節(jié)的塌陷側(cè)分別打開一直徑約1 cm的骨窗，根據(jù)頂棒應(yīng)用力的反作用原理復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位成功后，用骨條將打開的骨窗充分填塞。

2.4.2優(yōu)點 頂棒復(fù)位微創(chuàng)治療具備以下優(yōu)點[32]，①手術(shù)過程簡便；②術(shù)中出血量較少;③避免了軟組織的廣泛剝離，軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率低；③復(fù)位后再次塌陷的發(fā)生率低，可降低關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生率; ⑤有效避免切開關(guān)節(jié)囊造成的二次損傷。

2.5經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療

2.5.1主要過程 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療主要過程[33]：術(shù)前透視，明確術(shù)前骨折情況，通過外翻應(yīng)力進行復(fù)位，沿內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)打入導(dǎo)針，透視觀察導(dǎo)針固定情況，在導(dǎo)針固定效果達到滿意后，用小刀擴開皮膚，長約1 cm，順著導(dǎo)針擴開骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針置入2枚空心加壓螺釘進行固定。

2.5.2優(yōu)點 經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療具有以下優(yōu)勢[33]，①創(chuàng)傷小、骨折愈合快；②功能恢復(fù)較為滿意；③操作過程省時簡潔。

3 圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)

3.1圍手術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)抬高患者患肢并密切觀察傷口的恢復(fù)情況，保證換藥間隔<3 d，換藥時觀察切口情況。檢查患肢感覺、運動功能。糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生切口感染，于術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，以降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[34]。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)筋膜間隔綜合征時應(yīng)及時切開筋膜，待腫脹消退再予以切口閉合[35]。術(shù)后止痛與預(yù)防深靜脈血栓形成的相關(guān)處理可參照《骨科常見疼痛處理的專家建議》[36]、《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》[37]。

3.2功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)支具保護，通過查體與影像學(xué)結(jié)果確定骨折固定穩(wěn)定時及時鼓勵患者進行膝關(guān)節(jié)自主活動。術(shù)后第1天即可進行肌肉長收縮等功能鍛煉。根據(jù)患者的自我感覺和查體分析可對支具進行調(diào)整以逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍[38-39]。8～12周內(nèi)應(yīng)避免負重，之后可根據(jù)患者的骨折愈合及穩(wěn)定情況，指導(dǎo)患者逐漸開始拄拐、負重以及其他功能鍛煉[39]。對于無法主動功能鍛煉的患者可配合持續(xù)被動功能鍛煉，經(jīng)臨床實踐，亦可促進患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[40]。

4 小 結(jié)

總之，在脛骨平臺骨折各個分型中，微創(chuàng)手術(shù)治療都有著有效作用，且已取得一定成果，并正處于蓬勃發(fā)展階段。脛骨平臺骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療對手術(shù)的過程、復(fù)位效果、固定強度及患者的術(shù)后恢復(fù)效果都有著正向的重要意義。相信在未來，脛骨平臺骨折微創(chuàng)手術(shù)治療無論在適用性還是實用性都會有更深層次的發(fā)展。