過文昊 楊雅婷 葉玲娜

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，起病隱匿，早期常僅見糞便隱血試驗(yàn)陽性，在臨床癥狀上與克羅恩病亦有許多相似之處。臨床上結(jié)腸癌誤診為克羅恩病的報(bào)道很少見，現(xiàn)報(bào)道1 例結(jié)腸癌誤診為克羅恩病的診治體會(huì)。

1 臨床資料

患者，46 歲男性，工人，因“腹瀉便血8 個(gè)月余，反復(fù)惡心嘔吐4 個(gè)月余”入院?；颊?021 年4 月無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日大便3 次，不成形，可見血便，色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善結(jié)腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結(jié)腸病變，考慮克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021 年8～10 月反復(fù)腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強(qiáng)CT（2021 年9 月）提示：升結(jié)腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結(jié)腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；小腸重建CT（2021 年10 月）提示：回腸末段、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及右半橫結(jié)腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強(qiáng)化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結(jié)及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通。2 次腸鏡均示升結(jié)腸黏膜結(jié)節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥性病變可能性大；腸鏡病理示：黏膜急慢性炎，部分隱窩結(jié)構(gòu)改變、隱窩炎，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術(shù)指征，但手術(shù)難度大，建議全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后再次評(píng)估手術(shù)，但患者全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，遂至我院進(jìn)一步就診。一般情況：自起病以來體重下降15 kg。既往史、個(gè)人史、家族史無殊。入院查體：無陽性體征。輔助檢查：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：血紅蛋白90 g/L，白蛋白25.9 g/L，前白蛋白5.4 mg/L。炎癥負(fù)荷評(píng)估：超敏C 反應(yīng)蛋白42.5 mg/L；血沉5 mm/hr；糞鈣衛(wèi)蛋白：27 μg/g。感染篩查：結(jié)核感染T 細(xì)胞試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、EB 病毒IgM、巨細(xì)胞病毒IgM 陰性。腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原5.4 ng/ml。胸部CT：右上肺及左下肺斑片模糊影，炎癥考慮。肛周評(píng)估：肛管MR 顯示肛管后半壁黏膜及內(nèi)括約肌炎癥?；颊叻磸?fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，擬行外科手術(shù)。術(shù)前檢查：CT小腸造影（CT enterography，CTE）示結(jié)腸肝曲及十二指腸降部間軟組織影，并可見多發(fā)瘺管形成，余腸壁未見明顯增厚；結(jié)腸造影檢查：提示十二指腸降部見條狀對(duì)比劑延伸至升結(jié)腸內(nèi)，升結(jié)腸顯影；胃鏡：十二指腸降部乳頭對(duì)側(cè)一大小約0.7 cm 的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口大量糞水涌出，從瘺口處遠(yuǎn)眺可透見對(duì)側(cè)腸腔（見封三圖7）?；颊哂?022-1-10 行外科手術(shù)，術(shù)中見腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5 cm，局部已浸潤(rùn)至漿膜層（見封三圖8）。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。遂行腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)+腸系膜淋巴結(jié)清掃+腸粘連松解術(shù)+十二指腸修補(bǔ)術(shù)+回腸造口+空腸營(yíng)養(yǎng)性造口術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開引流術(shù)。術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級(jí)：3 級(jí)），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見封三圖9）。最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺?；颊咝g(shù)后一般情況可。

圖7 患者的胃鏡圖

圖8 患者的結(jié)腸肝曲手術(shù)標(biāo)本圖

圖9 患者的結(jié)腸腫塊術(shù)后病理圖（蘇木精-伊紅染色，×100倍）

2 討論

結(jié)腸癌具有高發(fā)病率和致死率的特點(diǎn)，是消化道常見惡性腫瘤。年齡、飲食、家族遺傳、生活習(xí)慣、腸道疾病等都與結(jié)腸癌的發(fā)生息息相關(guān)[1]?？肆_恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性分布。以腹痛、腹瀉、體重下降為主要臨床表現(xiàn)，常有發(fā)熱、疲乏等全身表現(xiàn)，肛周膿腫或瘺管等局部表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。影像學(xué)上克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌有時(shí)亦很難輕易去鑒別。

結(jié)腸癌常表現(xiàn)為腸壁偏側(cè)性增厚，形成的軟組織腫塊一般較大，累及范圍較局限，腫塊強(qiáng)化程度較克羅恩病更低，侵及腸管外時(shí)可出現(xiàn)脂肪間隙密度增高，但不會(huì)出現(xiàn)炎癥引起的“齒梳征”表現(xiàn)[2]。結(jié)腸癌腸段病變較為局限，而克羅恩病為多節(jié)段，病變范圍不局限，而且克羅恩慢性穿透所導(dǎo)致的腸瘺在影像和內(nèi)鏡下多有菊花瓣樣黏膜糾集的表現(xiàn)且瘺口多較小。

少部分結(jié)腸癌可合并腸瘺，不同部位結(jié)腸癌累及的腸段不一，少數(shù)肝曲部的局部進(jìn)展期結(jié)腸癌還會(huì)累及周邊臟器，以侵及十二指腸最常見，甚至穿透腸管形成十二指腸結(jié)腸瘺，病人常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血等不典型癥狀，容易漏診[3,4]。結(jié)腸癌侵及十二指腸形成結(jié)腸-十二指腸瘺病例于1862 年由Haldane首次報(bào)道，至2017年只報(bào)道70 例[5]，較為少見。

本次研究患者因結(jié)腸癌而導(dǎo)致腸腔狹窄，因此結(jié)腸鏡及下消化道造影檢查結(jié)果與克羅恩病比較相似，而克羅恩病病程后期也可因腸腔狹窄導(dǎo)致腸梗阻。并且患者具有結(jié)腸癌和克羅恩病的相似臨床表現(xiàn)，如腹瀉、消瘦等。如果腸鏡檢查因病變狹窄無法完成時(shí)，應(yīng)及時(shí)行下消化道造影、腹部CT 檢查或者CT 仿真模擬腸鏡，以幫助診斷?？傊?，臨床上遇到病變局限的結(jié)腸狹窄，需高度警惕腫瘤的可能，并發(fā)腸瘺時(shí)需考慮及時(shí)手術(shù)以明確診斷。