沈薇,李亞

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦科,武漢430030

陰道微生物群組是指特定時(shí)間內(nèi)定植于女性陰道中的所有微生物群組的總和,通過與宿主之間共進(jìn)化、共發(fā)育、共代謝、互調(diào)控等方式,發(fā)揮增強(qiáng)宿主固有免疫和適應(yīng)性免疫、直接抑制病毒和細(xì)菌、增強(qiáng)腸道上皮細(xì)胞屏障功能等作用。女性一生中不同階段陰道微生物群落會(huì)受到年齡、月經(jīng)、雌激素水平、吸煙、性交及衛(wèi)生習(xí)慣等因素的影響而不斷變化[1-2]。其中,妊娠和分娩激素水平的波動(dòng)、盆底肌損傷,造成陰道松弛,破壞了女性物理屏障,同時(shí)產(chǎn)褥期惡露的刺激和腸道菌群的反復(fù)感染,導(dǎo)致產(chǎn)后陰道微生態(tài)發(fā)生巨大變化,可能對(duì)女性生殖健康產(chǎn)生重大影響[3]。本文通過回顧性分析產(chǎn)婦病歷資料及產(chǎn)后6周陰道微生態(tài)特征,探討產(chǎn)后陰道微生態(tài)影響因素,為臨床預(yù)防和控制產(chǎn)婦陰道菌群失衡提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取在2021年3月至9月在我院分娩并完成產(chǎn)后6 周隨診產(chǎn)婦109例。納入標(biāo)準(zhǔn):我院分娩產(chǎn)婦具有完整病歷資料,分娩時(shí)規(guī)范使用抗菌藥物,產(chǎn)后未使用抗菌藥物,產(chǎn)后6 周惡露已凈,月經(jīng)未復(fù)潮,檢測陰道微生態(tài)24 h內(nèi)無陰道灌洗及用藥,產(chǎn)后均未恢復(fù)正常性生活。排除標(biāo)準(zhǔn):引產(chǎn)患者及嚴(yán)重自身免疫性疾病患者、隨診時(shí)惡露未盡、有性生活、月經(jīng)復(fù)潮。

1.2 方法

取材用2根無菌陰道棉拭子同時(shí)從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物,一份在清潔載玻片上均勻涂抹,另一份置于試管內(nèi)測定陰道pH 值及進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測。

1.3 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)方法

1)革蘭氏染色后的顯微鏡檢測。①菌群密度:在10×100倍顯微鏡下用油浸泡,根據(jù)每個(gè)視野中的平均細(xì)菌數(shù)量,將觀察結(jié)果記錄為Ⅰ～Ⅳ級(jí)(表示為“-”至“+++”)。②菌群多樣性:根據(jù)可見細(xì)菌的種類數(shù)量,將結(jié)果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)(表示為“-”至“+++”)。③優(yōu)勢菌:在顯微鏡下,數(shù)量最多的微生物物種被定義為優(yōu)勢菌。

2)蘇木精-伊紅(HE)染色。在顯微鏡下檢測線索細(xì)胞、滴蟲和白色念珠菌。

3)陰道預(yù)制酶。過氧化氫酶(過氧化氫)、白細(xì)胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、β-葡萄糖醛酸酶和唾液酸苷酶等采用江蘇碩世生物有限公司生產(chǎn)的需氧性陰道炎和細(xì)菌性陰道炎診斷試紙條檢測。

1.4 陰道微生態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)菌群密度:“+”和“++”視為正常;“-”和“+++”視為異常。

2)菌群多樣性:“+”和“++”視為正常;“-”和“+++”視為異常。

3)優(yōu)勢菌為革蘭陽性大桿菌時(shí),確定菌群為正常菌群;線索細(xì)胞為“+”時(shí),確定為細(xì)菌性陰道病(BV);形態(tài)學(xué)見假絲酵母菌(孢子、芽生孢子和假菌絲)為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC);發(fā)生其他病原體感染時(shí),確定為菌群異常。

4)過氧化氫陽性時(shí),判定為乳桿菌的正常功能;白細(xì)胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、β-葡萄糖醛酸酶和唾液酸苷酶均為陰性時(shí),判定為正常。

5)根據(jù)《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[4],陰道菌群密及多樣性正常范圍內(nèi),優(yōu)勢菌為乳桿菌,乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常),陰道pH=3.8～4.5,白細(xì)胞酯酶等為陰性時(shí),定義為陰道微生態(tài)正常;細(xì)菌密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌、炎性反應(yīng)、pH 值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常,都可診斷為微生態(tài)異常狀態(tài)。油鏡下無任何細(xì)菌,細(xì)菌密集度和菌群多樣性定義為“-”時(shí)為菌群抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示;計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。以陰道微生態(tài)分析為因變量,以單因素分析中P＜0.2的因素作為自變量,對(duì)其進(jìn)行賦值后進(jìn)行多因素分析Logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 入組產(chǎn)婦基本臨床資料及產(chǎn)后6周陰道微生態(tài)特征描述

入組109名產(chǎn)婦,平均年齡=(30.5±4.2)歲,體質(zhì)量指數(shù)BMI=27.1±3.3,足月分娩94 例(86.2%),早產(chǎn)15例(13.8%);分娩方式中順產(chǎn)46例(42.2%),剖宮產(chǎn)63 例(57.8%);無妊娠合并癥者63例(57.8%),妊娠期糖尿病16例(14.7%)、妊娠期高血壓6 例(5.5%)、肝功能異常者5 例(4.6%)、甲狀腺功能減退7例(6.4%)、貧血11 例(10.1%)其他合并癥1例(0.9%);新生兒體質(zhì)量=(3.1±0.5)kg,分娩時(shí)間=(5.4±5.9)h。產(chǎn)后6周隨診患者均惡露已盡,月經(jīng)未復(fù)潮,未恢復(fù)性生活,仍哺乳產(chǎn)婦106例(97.2%),未哺乳3例(2.8%)。

2.2 產(chǎn)后6周陰道微生態(tài)狀態(tài)特征

2.2.1 形態(tài)學(xué)特征

1)菌群密度:“-”43 例(39.4%),“+”16 例(14.7%),“++”47 例(43.1%),“+++”3 例(2.8%)。

2)菌群多樣性:“-”43例(39.4%),“+”57例(52.3%),“++”6 例(5.5%),“+++”3 例(2.8%)。

3)優(yōu)勢菌未找到,明顯優(yōu)勢菌有43 例(39.4%);革蘭陰性小桿菌54 例(49.5%),革蘭陽性球菌6例(5.5%),革蘭陽性大桿菌6例(5.5%)。平均Nurgent評(píng)分=(5±1)。

2.2.2 功能學(xué)特征

1)過氧化氫:“-”2 例(1.8%),“+”107 例(98.2%)。

2)白細(xì)胞酯酶:“-”37例(33.9%),“+”72例(66.1%);乙酰氨基葡萄糖苷酶:“-”105 例(96.3%),“+”4例(3.7%);唾液酸苷酶:“-”104例(95.4%),“+”5例(4.6%);葡萄糖醛酸酶均為陰性。平均pH=(4.9±0.3)。

2.2.3 微生態(tài)分析

結(jié)合形態(tài)學(xué)和功能學(xué)進(jìn)行微生態(tài)分析,結(jié)果如下:菌群抑制者45例(41.3%);菌群異常者共58例(53.2%),其中無特殊病原體感染患者47 例(43.1%),合并BV 者6例(5.5%),合并VVC 者5例(4.6%);菌群正常者6例,其中1例乳桿菌功能減退(0.9%),5例乳桿菌功能正常(4.6%)。

2.3 影響產(chǎn)后6周陰道微生態(tài)的單因素分析

單因素回歸分析分別計(jì)算年齡、BMI、分娩時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、分娩方式、是否足月分娩、妊娠并發(fā)癥、孕次、產(chǎn)次以及是否哺乳等因素對(duì)陰道微生態(tài)狀態(tài)影響否存在差異,見表1。

表1 產(chǎn)后6周陰道微生態(tài)狀態(tài)與臨床資料單因素分析

2.4 影響產(chǎn)后陰道微生態(tài)狀態(tài)的Logistic回歸分析

以陰道微生態(tài)分析為因變量,以單因素分析中P＜0.2的因素年齡及新生兒體質(zhì)量作為自變量,對(duì)其進(jìn)行賦值后,以菌群正常組為參照,進(jìn)行多項(xiàng)Logistic分析,模型擬合顯著性P=0.15(＞0.05),參數(shù)見表2,所得P值均＞0.05。

表2 多項(xiàng)Logistic分析參數(shù)估計(jì)

3 討論

正常健康女性生殖道微生物組成分為5 類主要的菌群結(jié)構(gòu)類型(community state types,CST),其中CST Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ的核心優(yōu)勢菌群分別為卷曲乳桿菌(L.crispatus)、格氏乳桿菌(L.gasseri)、惰性乳桿菌(L.iners)和詹氏乳桿菌(L.jensenii),存在于73% 的女性中,而CST Ⅳ則主要由非乳桿菌屬細(xì)菌組成,大部分為專性厭氧菌,包括奇異菌屬(Atopobium)、加德納菌(Gardnerella)、普氏菌(Prevotella)等。陰道微生物群組與宿主之間通過共進(jìn)化、共發(fā)育、共代謝、互調(diào)控等方式進(jìn)行的相互作用。增強(qiáng)宿主固有免疫和適應(yīng)性免疫、直接抑制病毒和細(xì)菌、增強(qiáng)腸道上皮細(xì)胞屏障功能等作用,對(duì)女性生殖道乃至全身健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[6-7]。陰道微生態(tài)的異常,尤其乳酸的減少,不僅導(dǎo)致陰道感染的發(fā)生[8],宮頸病變的發(fā)生以及子宮內(nèi)膜異位癥甚至婦科腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。

尤其近年來陰道微生態(tài)與人乳頭狀病毒(HPV)感染和宮頸病變進(jìn)展的聯(lián)系,引起婦產(chǎn)科領(lǐng)域廣泛關(guān)注。通過高通量超基因測序信息技術(shù),證實(shí)乳酸菌的減少和陰道加德納菌的增加與HPV 感染結(jié)果的具有顯著相關(guān)性,支原體與解脲原體解脲支原體在HR-HPV感染引起的宮頸病變初期可能具有協(xié)同作用[11]。一項(xiàng)納入432名病例的隊(duì)列研究[12]發(fā)現(xiàn),乳酸桿菌的數(shù)量減少導(dǎo)致細(xì)菌失衡的患病率增加,細(xì)菌的多樣性、密度和正常比例降低與宮頸病變程度的增加顯著相關(guān),此外,過氧化氫陽性率降低也與HPV、滴蟲、線索細(xì)胞和衣原體感染的發(fā)病率增加,進(jìn)而導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。通過調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡和增強(qiáng)局部免疫功能,有望抑制宮頸病變的發(fā)展。通過陰道微生態(tài)分析及監(jiān)測,可以指導(dǎo)HPV陽性婦女進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸,預(yù)測HPV感染后宮頸病變的發(fā)展方向[2]。因此明確陰道微生態(tài)及其影響因素,對(duì)女性生命健康具有重大意義。

與其他報(bào)道的研究[14-15]相同,本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后陰道微生態(tài)大部分處于菌群異常及菌群抑制狀態(tài),陰道優(yōu)勢菌顯示未找到明顯優(yōu)勢菌(39.4%)或革蘭陰性小桿菌(49.5%),僅少數(shù)為乳桿菌(5.5%),平均陰道pH 值4.9±0.3,除外與陰道及宮頸感染的關(guān)系,在產(chǎn)后外陰和陰道的糞便微生物群頻繁感染,產(chǎn)生宮頸陰道微生物群失調(diào),破壞局部的抗菌防御,破壞體內(nèi)平衡狀態(tài),誘發(fā)亞臨床炎癥反應(yīng),進(jìn)而發(fā)展為持續(xù)的免疫失調(diào),甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的發(fā)生[16]。因此,關(guān)注陰道微生態(tài)健康,對(duì)女性生殖健康具有重大意義。

女性的一生中,陰道微生態(tài)受到諸因素的影響,目前文獻(xiàn)報(bào)道,女性出生時(shí)分娩方式、母乳喂養(yǎng)史和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是女性陰道菌群早期形成的重要影響因素[17],此后隨著年齡、月經(jīng)、雌激素水平、吸煙、性交及衛(wèi)生習(xí)慣等變化發(fā)生變化[1-2]。產(chǎn)后由于激素水平的下降、盆底肌的松弛以及惡露和腸道菌群的污染,感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)高,篩選圍產(chǎn)期影響陰道微生態(tài)相關(guān)因素,指導(dǎo)圍產(chǎn)期保健,對(duì)于改善產(chǎn)褥期感染及陰道微生態(tài)的迅速恢復(fù)具有重要意義。很遺憾,本研究由于樣本量有限,通過單因素分析后,以年齡和新生兒體質(zhì)量為因變量納入logistic回歸分析所得模型擬合度較差,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但由于新生兒體質(zhì)量過大可能增加盆底肌負(fù)荷,與產(chǎn)后菌群異常的相關(guān)性仍應(yīng)引起圍產(chǎn)保健醫(yī)生和產(chǎn)婦的重視。后續(xù)我們會(huì)增大樣本量,進(jìn)行后續(xù)分析,為影響產(chǎn)后陰道微生態(tài)因素提供更充分證據(jù)。