黃祖望，鐘少開，李培，王海文，凌利，余純斌，曾德慶，梅雄軍，王海博，劉卓紅

（廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

指伸肌腱中央腱斷裂是急診手外傷常見損傷，特別是靠近中節(jié)指骨基底部止點處斷裂，往往無法直接縫合。初次手術(shù)方式的選擇，關(guān)系到近指間關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，選擇不當或者治療不及時，近指間關(guān)節(jié)功能勢必受限，如不及時處理，可能出現(xiàn)典型的“紐扣”畸形或者關(guān)節(jié)僵硬[1]，給臨床后續(xù)處理帶來極大困難。我們科2015年至今，采用骨隧道聯(lián)合鋼絲重建指伸肌腱中央腱止點斷裂并缺損，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡18～60歲，均為開放性損傷。損傷指別：示指3例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例；左手6例，右手4例。致傷原因：電鋸傷5例，電刨傷3例，壓砸傷2例。受傷時間：6～8 h。

納入標準：⑴均為成年人，骨骼發(fā)育成熟；⑵均為急診外傷，指伸肌腱中央腱斷裂缺損范圍＜5.0 mm；⑶合或不合并近指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折缺損；⑷關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)缺損不超過1/2縱向關(guān)節(jié)面；⑸止點撕脫和（或）合并肌腱缺損。

1.2 手術(shù)方法

傷肢在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療，上臂中上1/3充氣止血帶止血。傷口徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及污物，找出指伸肌腱中央腱近斷端（圖1），稍分離皮膚及骨膜面，分離指間關(guān)節(jié)囊背側(cè)部分，檢查關(guān)節(jié)面有無缺損，3例指中節(jié)指骨近端背側(cè)指骨缺損約1/4。

圖1-4 固定方法操作示意圖

固定方法：先行設(shè)計骨槽，于距離中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面3.0 mm處，用咬骨鉗垂直骨面開槽。骨槽長寬高約3.0 mm×2.0 mm×3.0 mm，注意精細操作，勿導(dǎo)致中節(jié)指骨基底部骨折。取1.0 mm克氏針沿骨槽向指骨兩側(cè)鉆孔開骨隧道，盡量將雙側(cè)孔開在同一平面，然后用0.4 mm鋼絲U法縫合中央腱近斷端（圖2），將鋼絲U兩端經(jīng)骨隧道向兩側(cè)方穿出至中節(jié)指骨基底背側(cè)（圖3），收緊鋼絲后，將中央腱近斷端重新行腱骨貼附在骨槽內(nèi)（圖4），再用3/0肌腱線8字縫合法縫合加固，修補近指間關(guān)節(jié)囊，縫合傷口皮膚。

術(shù)后2周拆線，石膏托功能位固定4周拆除，4周后拔出關(guān)節(jié)限制性克氏針內(nèi)固定，患指保護性主動功能訓(xùn)練，術(shù)后6周拆除鋼絲內(nèi)固定后行主被動功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組10例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均8個月。無傷口感染及骨道感染，無肌腱再次斷裂及內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準TAM評定[2]：近指間關(guān)節(jié)伸屈評分5分，優(yōu)7例，良2例，可1例，優(yōu)良率90%。

典型病例：患者1女，33歲，因左示中指鋸傷后疼痛流血、活動障礙半小時入院。查體：左示指中節(jié)近端指背見環(huán)形裂口，邊緣不齊，部分糜爛，創(chuàng)口深達指骨，內(nèi)見指骨骨折，移位，手指活動受限；左中指畸形明顯，近指間關(guān)節(jié)背側(cè)起見環(huán)形裂口，深達掌側(cè)屈肌腱，內(nèi)見伸肌腱中央腱止點處斷裂并缺損。X線片示：左示指骨折。術(shù)中見左中指中央腱止點處斷裂并缺損，術(shù)后2周傷口愈合良好，術(shù)后6周行內(nèi)固定取出術(shù)，復(fù)查見關(guān)節(jié)及骨折愈合。術(shù)后8個月左中指隨訪伸指、屈曲功能恢復(fù)較好（圖5-13）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)口

圖6 術(shù)前創(chuàng)面

圖7 術(shù)前X線片

圖8 術(shù)后X線片

圖9 創(chuàng)口縫合

圖10 術(shù)后2周

圖11 術(shù)后6周骨折愈合

圖12,13 術(shù)后8個月外觀及功能恢復(fù)

患者2男，47歲，因左示指鋸傷后疼痛流血、活動障礙半小時入院。入院查體：左示指近指間關(guān)節(jié)橈背起至指端見一長約4.0 cm斜形裂口，呈 “鋸齒”狀，邊緣欠整齊，深達指骨，內(nèi)見近指間關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位，近指間關(guān)節(jié)囊破裂，指伸肌腱止點斷裂并缺損，指甲碎裂，指端血運可，感覺減退。X線片示：左示指遠節(jié)粗隆骨折，示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)脫位并中節(jié)基底部撕裂骨折。術(shù)中見左示指伸肌腱中央腱束止點斷裂并缺損，術(shù)后2周傷口愈合良好，術(shù)后6周取出內(nèi)固定后復(fù)查見骨折已愈合。術(shù)后6個月示指屈曲、伸直功能恢復(fù)良好（圖14-22）。

圖14 術(shù)前創(chuàng)面

圖15 術(shù)前X線片

圖16 創(chuàng)口縫合

圖17 術(shù)后X線片

圖18 術(shù)后X線片

圖19 術(shù)后2周

圖20 術(shù)后6周骨折愈合

圖21,22 術(shù)后6個月外觀及功能恢復(fù)

3 討論

3.1 止點重建術(shù)式的選擇

張振偉等[3]通過對伸肌腱指背腱膜進行解剖研究，將指背腱膜中間三部分腱纖維統(tǒng)稱為中央腱束，其中央部分稱為中央束，其主要功能為伸直近指間關(guān)節(jié)。中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)無法伸直。中央束在指背腱膜的整體協(xié)調(diào)、畸形的發(fā)生及矯正中起著重要的作用。當其松弛時，外側(cè)束張力相對增加，引起遠指間關(guān)節(jié)過伸，近指間關(guān)節(jié)屈曲的典型畸形，即“紐扣”畸形[1]。對于中央束斷裂并缺損，無法直接縫合，如不早期進行處理，必將影響指間關(guān)節(jié)功能。目前多采用手術(shù)重建止點治療，如抽出鋼絲懸吊法、伸肌腱側(cè)束局部轉(zhuǎn)位法、微型錨釘固定法、指淺屈肌腱經(jīng)骨隧道轉(zhuǎn)位法、肌腱移植重建法[4-10]，但尚無統(tǒng)一的標準。

鋼絲抽出法操作簡單，但其鋼絲外露，有感染風險，且局部皮膚受壓易發(fā)生感染及壞死。部分學(xué)者利用指背腱膜組織，如側(cè)腱束、腱周組織，通過局部轉(zhuǎn)位，達到重建中央腱束功能的目的，從而保留了近指間關(guān)節(jié)功能，但破壞了近指間關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)，影響關(guān)節(jié)部分穩(wěn)定性。近年來國內(nèi)學(xué)者利用微型錨釘進行中央腱止點重建，亦取得良好效果[8-11]。但錨釘固定對局部骨質(zhì)要求較高，在中央腱束急性損傷中，往往帶有中節(jié)骨質(zhì)缺損，因此未必適合行錨釘固定。也有學(xué)者對微型錨釘在重建伸肌腱止點時認為肌腱與指骨為點面接觸，考慮有再次斷裂風險，為提高腱-骨接觸面積，提出可應(yīng)用雙側(cè)錨釘固定方法增加肌腱與指骨接觸面積，目的是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，收到不錯臨床效果[11]，但也同時提出該術(shù)式費用高是其缺點之一。臨床上采用骨隧道重建止點，目前在手指末節(jié)指伸肌腱止點斷裂及錘狀指修復(fù)上已經(jīng)取得了良好的臨床療效[12-16]，獲得眾多醫(yī)師的肯定，但在中節(jié)伸肌腱中央束止點缺損處理上鮮有報道。王才波等[17]通過指骨開槽克氏針橫鎖掌長肌腱重建中央束止點，取得一定臨床效果，但是需移植掌長肌腱，掌長肌腱存在天生缺如的風險。張玉軍等[18]通過對中央腱止點處的解剖學(xué)研究，利用指淺屈肌腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點，進一步從解剖學(xué)上論證骨隧道重建中央腱束止點的可行性。因此，我們選擇在中央腱束原止點處開骨槽及骨隧道方式來重建止點，目的在于恢復(fù)指伸肌腱的正常解剖，通過鋼絲的拉力方式，將腱-骨緊密貼合在一起，加大加深腱-骨接觸面積，愈合更牢固，肌腱愈合后不容易出現(xiàn)再次斷裂。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點及注意事項

優(yōu)點：⑴手術(shù)操作簡單，固定牢靠；⑵實現(xiàn)解剖復(fù)位，腱骨貼合面積大，抗壓能力強；⑶不需切斷側(cè)束及腱周組織，不損傷近指間關(guān)節(jié)原有韌帶及組織，對近指間關(guān)節(jié)損傷?。虎荣M用低，減輕患者負擔；⑸可早期進行功能訓(xùn)練，縮短骨性愈合時間，避免關(guān)節(jié)僵硬或者攣縮等并發(fā)癥；⑹無外固定裝置外露，沒有帶來不便和不必要的感染；⑺不需要移植肌腱，減少損傷。

缺點：⑴術(shù)后需二次取出鋼絲內(nèi)固定，鋼絲存在斷裂風險；⑵術(shù)中建立骨隧道需要操作者掌握一定技術(shù)；⑶鋼絲拉緊通過隧道時有可能拉裂骨質(zhì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。

注意事項：⑴骨槽位置應(yīng)選擇在中節(jié)指骨基底部近端距離關(guān)節(jié)面3.0 mm處，開槽深度不宜超出指骨縱軸1/2，過深容易引起醫(yī)源性骨折；⑵骨隧道出口選擇與背側(cè)骨質(zhì)需保留一定寬度，術(shù)中收緊鋼絲用力需均勻，勿造成隧道孔撕裂，影響手術(shù)進行；⑶術(shù)后需指導(dǎo)進行功能訓(xùn)練，鍛煉時勿搖晃近指間關(guān)節(jié)，易引起關(guān)節(jié)梭形腫脹畸形[19-20]。

本術(shù)式適合中央腱止點缺損長度在5.0 mm內(nèi)，本組有2例缺損長度為8.0 mm、10.0 cm者曾行此法重建，亦獲得良好效果。但是是否會因中央束張力相對增強，從而引起近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，即繼續(xù)鵝頸畸指畸形，臨床需進一步驗證。如缺損長度＞5.0 mm，建議取掌長肌腱移植修復(fù)缺損段，止點修復(fù)仍可采取此法進行重建。但肌腱移植后如何調(diào)整肌腱張力為手術(shù)成敗關(guān)鍵，原則上應(yīng)寧緊勿松。本組患者雖無明顯并發(fā)癥和主觀疼痛感，近指間關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但病例數(shù)少，得出結(jié)果僅供臨床參考，需要進一步加大樣本研究。本手術(shù)操作簡單，術(shù)后效果好，容易取材，為基層醫(yī)院手外科醫(yī)師提供了一種可選擇術(shù)式。