胡 松，房姝妍，王永鵬

結(jié)直腸癌(colorectal cancer， CRC)是消化道常見惡性腫瘤之一[1-2]。手術(shù)是根治CRC的主要手段，而術(shù)后極易發(fā)生切口感染，是影響療效不可忽視的因素[3-4]。早期明確CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌特征，對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。研究表明，單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)均參與機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，可作為術(shù)后早期感染的有效檢測指標(biāo)[5-6]。另有研究證實，Th1/Th2失衡是引發(fā)術(shù)后感染的重要原因之一[7]。本研究探討Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染病原菌類型的鑒別價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年5月—2020年4月我院CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染45例作為感染組，另選擇CRC根治術(shù)后未發(fā)生醫(yī)院感染100例作為未感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；觀察組均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]；術(shù)前均無感染病灶存在；均對本研究知情同意，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)癌或周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴(yán)重粘連等患者；腹部手術(shù)史者；凝血功能障礙者；心腦肝腎等實質(zhì)器官功能障礙者；免疫功能缺陷者；術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物治療；因其他原因退出本研究者。

1.2方法 ①病原學(xué)檢測：入組后立即采集感染患者淺部切口處膿性分泌物及深部切口處膿液，應(yīng)用美國BD公司Bact/Alert 313全自動細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，按照《全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程》相關(guān)要求進(jìn)行檢測操作，應(yīng)用法國梅里埃公司Vitek-32型微生物分析儀及配套鑒定卡鑒別。②Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平檢測：入組24 h內(nèi)采集患者空腹靜脈血3 ml，離心(半徑8 cm、3500 r/min、9 min)取血清，MCP-1、sTREM-1采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒購于江蘇恒遠(yuǎn)生物技術(shù)有限公司)檢測；采用美國BD公司FACSVerse流式細(xì)胞儀收集10 000個細(xì)胞進(jìn)行Th1/Th2分析。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后醫(yī)院感染病原菌分布，臨床資料，手術(shù)前后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平，術(shù)后醫(yī)院感染影響因素，不同病原菌感染患者Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平，Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染的鑒別診斷價值。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后醫(yī)院感染病原菌分布 45例CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染患者共培養(yǎng)出45株病原菌，患者均為單株病原菌感染。革蘭陰性菌27株(60.00%)，其中大腸埃希菌14株、銅綠假單胞菌5株、鮑氏不動桿菌4株、肺炎克雷伯菌2株、陰溝腸桿菌和普通變形菌各1株。革蘭陽性菌14株(31.11%)，其中金黃色葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌和糞腸球菌各1株；真菌4例(8.89%)，其中白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌各2株。

2.2臨床資料 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Dukes分期、手術(shù)范圍、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；感染組引流管放置時間長于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后是否感染2組患者臨床資料比較[例(%)]

2.3手術(shù)前后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平 2組術(shù)前Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；感染組術(shù)后Th1/Th2低于未感染組，MCP-1、sTREM-1水平高于未感染組(P<0.01)。見表2。

表2 CRC根治術(shù)后是否感染2組患者手術(shù)前后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較

2.4術(shù)后醫(yī)院感染影響因素 將CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染作為因變量(未感染=0，感染=1)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，賦值：引流管放置時間：≤7 d=1，>7 d=2；術(shù)后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平以平均值為界，≤平均值=1，>平均值=2。結(jié)果顯示引流管放置時間及術(shù)后Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平均為CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染影響因素(P<0.01)。見表3。

表3 CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染影響因素多因素Logistic回歸分析

2.5不同感染病原菌患者Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平 CRC根治術(shù)后革蘭陰性菌感染者Th1/Th2水平低于革蘭陽性菌和真菌感染者，MCP-1、sTREM-1水平高于革蘭陽性菌和真菌感染者(P<0.05)。見表4。

表4 CRC根治術(shù)后不同病原菌感染患者Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平比較

2.6Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染的鑒別診斷價值 以革蘭陰性菌為陽性，革蘭陽性菌、真菌為陰性，繪制Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染鑒別診斷價值的ROC曲線，結(jié)果顯示，Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1鑒別術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染的AUC分別為0.817、0.751、0.747。見表5及圖1。

表5 Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染的鑒別診斷價值

圖1 Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染鑒別診斷價值的ROC曲線

3 討論

近年來，CRC發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[10]。目前，手術(shù)仍是CRC主要治療方式，對符合手術(shù)指征的患者均推薦盡早手術(shù)治療。但由于腸道菌群復(fù)雜，術(shù)中腸內(nèi)容物溢出極易誘發(fā)CRC患者術(shù)后切口感染，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，與既往研究結(jié)果[12-13]一致。因此，為避免術(shù)后醫(yī)院感染給患者帶來的二次傷害，臨床亟須尋求診斷術(shù)后感染并鑒別病原菌特征的快速、靈敏指標(biāo)，以更好地指導(dǎo)術(shù)后用藥。

TREM-1可觸發(fā)并放大炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子釋放，與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[14]。sTREM-1是TREM-1的可溶形式，可促進(jìn)更多中性粒細(xì)胞聚集，增強(qiáng)局部和全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)度。有研究顯示，sTREM-1可下調(diào)炎性因子表達(dá)，抑制促炎因子形成，TREM-1阻斷后，炎癥反應(yīng)程度減輕[15]。MCP-1是重要炎性介質(zhì)，能在局部組織招募炎性細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染患者血清sTREM-1、MCP-1水平高于未感染患者，提示sTREM-1、MCP-1可能成為預(yù)測術(shù)后是否感染的有效指標(biāo)。多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)后sTREM-1、MCP-1水平均為CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。

研究證實，自身免疫功能改變是引發(fā)CRC術(shù)后醫(yī)院感染的重要原因之一[17]。免疫系統(tǒng)中，Th細(xì)胞根據(jù)分泌的細(xì)胞因子，可分為Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)、γ-干擾素，抑制B細(xì)胞功能，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-10，促進(jìn)B細(xì)胞激活分化，介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。Th1/Th2失衡是誘發(fā)感染的重要病理機(jī)制[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組術(shù)后Th1/Th2水平低于未感染組，且多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)后Th1/Th2水平為CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。李堅炯等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2是早期診斷CRC患者術(shù)后感染的快速、可靠指標(biāo)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，CRC根治術(shù)后不同病原菌感染患者Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平可能對CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染病原菌鑒別具有一定價值。革蘭陰性菌主要結(jié)構(gòu)成分脂多糖在體內(nèi)可通過細(xì)胞信號傳導(dǎo)系統(tǒng)激活內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，合成和釋放多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)[20-21]，這可能為血清Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平變化的重要原因之一，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步論證。進(jìn)一步繪制Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平對術(shù)后醫(yī)院革蘭陰性菌感染的鑒別診斷價值的ROC曲線，結(jié)果可見，Th1/Th2≤1.22、MCP-1>73.90 pg/ml、sTREM-1>45.17 pg/ml時，均高度懷疑革蘭陰性菌感染可能，AUC分別為0.817、0.751、0.747，可見各指標(biāo)均可良好鑒別革蘭陰性菌感染。

綜上所述，CRC根治術(shù)后醫(yī)院感染患者血清Th1/Th2、MCP-1、sTREM-1水平異常，且可用于革蘭陰性菌感染鑒別，對臨床診治具有積極意義。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣進(jìn)一步證實。