吳家劍，胡寶生，陳鐵良，王寶良，董智剛，楊立群

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，目前結(jié)直腸癌根治術(shù)是其主要治療手段，能有效切除病灶，控制病情進(jìn)展，延長生存期[1-3]。另有多項(xiàng)研究顯示，外科手術(shù)中，科學(xué)有效的麻醉技術(shù)不僅能平穩(wěn)患者圍術(shù)期生命體征，減輕對血流動力學(xué)的影響，還可確保良好的術(shù)野肌松度，提高手術(shù)效率，降低術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。瑞芬太尼是臨床應(yīng)用較廣泛的麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)[6-8]，在復(fù)合麻醉中有持續(xù)靜脈輸注和靶控輸注兩種給藥方式，但以往研究較少涉及二者在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果的比較。本研究通過探究結(jié)直腸癌根治術(shù)患者復(fù)合麻醉中瑞芬太尼輸注方式的安全性、麻醉效果及麻醉藥物用量，從經(jīng)濟(jì)性、療效、安全性方面分析瑞芬太尼輸注方式，為臨床復(fù)合麻醉中瑞芬太尼輸注方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2019年5月—2021年5月收治的結(jié)直腸癌90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿片類藥物禁忌證者；精神病史者；心肝腎臟器疾病者。根據(jù)麻醉方法分為A組和B組各45例。2組性別、年齡、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 A組給予瑞芬太尼靶控輸注，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括血壓、呼吸、心率、腦電雙頻指數(shù)及血氧飽和度等，開放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室濃度0.4～0.8 μg/kg，丙泊酚濃度4 mg/kg，患者意識消失后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈推注后行氣管插管。麻醉維持：藥物血漿濃度平衡后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，頻率12～15/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。依照患者麻醉的實(shí)際情況在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整丙泊酚濃度，使其效應(yīng)室濃度維持在3.5～4.5 μg/ml，手術(shù)期間給予羅庫溴銨5～8 μg/(kg·min)間斷注射，手術(shù)結(jié)束前1 h不予追加，使患者保持心率和血壓平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束時，停止輸注瑞芬太尼。B組給予瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注，麻醉前準(zhǔn)備同A組，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg靜脈推注，插管成功后，靜脈泵注丙泊酚4～5 mg/(kg·h)，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整輸注泵，手術(shù)結(jié)束時，停止泵注丙泊酚。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期生命體征：統(tǒng)計(jì)2組麻醉前、誘導(dǎo)后、術(shù)后10 min舒張壓、收縮壓及心率變化情況。

1.3.2應(yīng)激指標(biāo)：分別于麻醉前、麻醉后3 h采集患者靜脈血，高速離心取血清(3500 r/min，10 min)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平變化，試驗(yàn)所用試劑盒均由默沙克生物有限公司提供。

1.3.3鎮(zhèn)痛情況：采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)、躁動評分(RS)評估拔管10 min情況。OAA/S評分：1分為輕推無反應(yīng)，2分為輕推頭部或肩部有反應(yīng)；3分為反復(fù)或大聲呼叫有反應(yīng)；4分為正常呼叫反應(yīng)冷淡；5分為正常呼叫，反應(yīng)迅速。RS評分：0分為安靜合作；1分為刺激有反應(yīng)；2分為有掙扎，無須按壓；3分為強(qiáng)烈掙扎，需按壓。術(shù)后6 h采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，評分范圍0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。

1.3.4麻醉蘇醒情況：統(tǒng)計(jì)2組自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、完成指令及拔管時間。

1.3.5麻醉藥物用量：記錄2組術(shù)中瑞芬太尼和異丙酚用量。

1.3.6安全性：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 2組結(jié)直腸癌臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期生命體征 2組麻醉前舒張壓、收縮壓及心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組誘導(dǎo)后、術(shù)后10 min舒張壓、收縮壓及心率均低于B組(P<0.01)。見表2。

表2 2組結(jié)直腸癌圍術(shù)期生命體征比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 2組麻醉前E、NE及Cor比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組麻醉后3 h E、NE及Cor均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)直腸癌麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3鎮(zhèn)痛效果 A組拔管10 min OAA/S、RS及術(shù)后6 h VAS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)直腸癌麻醉后鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4麻醉蘇醒情況 A組自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、完成指令及拔管時間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組結(jié)直腸癌麻醉蘇醒情況比較

2.5麻醉藥物用量 A組瑞芬太尼、異丙酚用量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組結(jié)直腸癌麻醉藥物用量比較

2.6圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)6例(13.33%)，其中高血壓3例，心動過緩2例，低血壓1例；B組術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)7例(15.56%)，其中高血壓4例，心動過緩2例，低血壓1例。2組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)11例(24.44%)，其中惡心嘔吐2例，骨骼肌強(qiáng)直1例，寒戰(zhàn)、躁動各4例；B組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)13例(28.89%)，其中惡心嘔吐3例，骨骼肌強(qiáng)直2例，寒戰(zhàn)3例，躁動5例。2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高[9-10]。近年來，隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)勢，已成為主流術(shù)式[11-13]。但諸多研究報(bào)道，對于結(jié)直腸癌患者而言，術(shù)中恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄κ中g(shù)效果、術(shù)后康復(fù)等均具有積極影響[14-15]。

目前，超短效靜脈麻醉藥物異丙酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，瑞芬太尼屬于新型超短時強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其持續(xù)輸注半衰期為5～8 min，消除半衰期為8～20 min，適用于臨床持續(xù)輸注給藥，但因其體內(nèi)半衰期短，鎮(zhèn)痛作用消失快，極易造成術(shù)后超敏痛，臨床應(yīng)用通常需復(fù)合麻醉[16-17]。異丙酚是一種鎮(zhèn)痛作用時間短、起效快、可控性較強(qiáng)的靜脈麻醉藥物，單次靜脈注射起效時間為30～60 s，可維持5～10 min，且持續(xù)輸注無蓄積，可迅速蘇醒[18]。近年來，隨臨床對藥物代謝動力學(xué)深入研究，靜脈麻醉從單次給藥至持續(xù)給藥進(jìn)一步發(fā)展至根據(jù)血藥濃度自行調(diào)節(jié)的靶控輸注，麻醉安全性增高，受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛重視和應(yīng)用[19]。鑒于此，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中，通過瑞芬太尼、異丙酚靶控輸注復(fù)合靜脈麻醉與經(jīng)典手控持續(xù)靜脈輸注麻醉比較，以探究不同復(fù)合靜脈麻醉方式對結(jié)直腸癌患者的影響。本研究結(jié)果顯示，A組誘導(dǎo)后、術(shù)后10 min舒張壓、收縮壓、心率及術(shù)后6 h VAS評分均低于B組，可見與持續(xù)靜脈輸注相比，靜脈靶控輸注可有效平穩(wěn)圍術(shù)期生命體征，減輕術(shù)后早期疼痛感。靶控輸注的基礎(chǔ)是藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)，以效應(yīng)室或血漿濃度為指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)控制輸注速率以維持、控制適當(dāng)麻醉深度的一種靜脈麻醉方式[20]。相比手控靜脈給藥麻醉，靶控輸注的計(jì)算機(jī)參與使復(fù)雜運(yùn)算變得簡單易行，用藥的同時能顯示效應(yīng)室藥物濃度和目標(biāo)血藥濃度，累積劑量和給藥時間，麻醉師能精準(zhǔn)控制麻醉深度，顯著提高麻醉安全性[21]。與持續(xù)靜脈輸注相比，靶控輸注能更平穩(wěn)的維持麻醉深度，減少循環(huán)波動，降低手術(shù)操作對患者生命體征的影響[22]。本研究顯示，A組自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、完成指令及拔管時間均短于B組，瑞芬太尼及異丙酚用量少于B組。由此可見，靶控輸注可減少麻醉藥物使用量，促使患者早期蘇醒。

應(yīng)激是機(jī)體對應(yīng)激源產(chǎn)生的適應(yīng)性綜合反應(yīng)，表現(xiàn)為以下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以增加機(jī)體抵抗力，保持并恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境[23]。而手術(shù)和麻醉操作刺激極易使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而E、NE、Cor是反映HPA軸變化的敏感性指標(biāo)，測定其含量能準(zhǔn)確反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后3 h，A組E、NE及Cor水平均低于B組，表明相較于持續(xù)靜脈輸注麻醉，靶控輸注可充分利用鎮(zhèn)痛藥物和靜脈全麻藥物的協(xié)同作用，異丙酚對阿片類藥物的代謝存在抑制作用，以提高阿片類血藥濃度，且瑞芬太尼也可通過減少異丙酚消除和分布而進(jìn)一步增加異丙酚血藥濃度，通過二者間的藥效學(xué)相互作用，保持最佳血藥濃度，發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[26]。另外，本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無論是持續(xù)靜脈麻醉還是靶控輸注麻醉復(fù)合給藥均具有一定安全性。

綜上所述，與持續(xù)靜脈輸注麻醉相比，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉在維持麻醉深度、最佳血藥濃度、平穩(wěn)生命體征、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物用量等方面效果更為顯著。