葛凱杰，孟佳，王化強(qiáng)

（河南省許昌市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，許昌 461000）

急性胰腺炎是一種全身性疾病，常常繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。在早期胰外器官損傷中，以急性肺損傷最為突出。急性肺損傷是指氧合指數(shù)小于300，與非急性肺損傷患者相比，急性肺損傷患者的嚴(yán)重程度指數(shù)、住院天數(shù)和感染并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高[1]，更有研究顯示急性胰腺炎合并急性肺損傷的患者病死率高達(dá)為30%～60%[2-3]。臨床研究表明，血必凈注射液可顯著改善急性胰腺炎患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，并具有潛在肺功能保護(hù)作用[4-6]。本研究觀察了不同劑量的血必凈注射液對(duì)重癥胰腺炎患者肺損傷的保護(hù)作用及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年3月—2022年3月在許昌市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科及肝膽外科住院的急性胰腺炎合并肺損傷的患者160例作為研究對(duì)象，其中男98例，女62例，年齡22～75歲，平均年齡（53．92±3．67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 周歲，診斷符合2019中國急性胰腺炎診治指南[7]，并合并肺損傷及胸腔積液者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院即存在嚴(yán)重感染，胸腔積液過少不能行診斷性穿刺或行胸腔閉式引流者。本研究經(jīng)許昌市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為：血必凈注射液50 mL每日兩次（A組）、血必凈注射液100 mL每日兩次（B組）、血必凈注射液100 mL每日3次（C組）；以及基礎(chǔ)治療的對(duì)照組，各40例。

1.2.2 治療方法 在分別應(yīng)用基礎(chǔ)治療和血必凈注射液治療前及治療3 d后進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分、B線評(píng)分、計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），檢測胸水中白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。比較不同組別間監(jiān)測指標(biāo)的差異。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 治療前及治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、B 線評(píng)分、PaO2/FiO2、胸水中 IL-6及TNF-α水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 22．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。各組正態(tài)分布計(jì)量資料間的比較采用單因素方差分析，組間比較采用多重檢驗(yàn)（LSD-t）；各組計(jì)數(shù)資料的比較 Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前一般資料比較 各組患者的年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 各組患者治療前一般資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics before treatment in four groups of patients

2.2 各組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 各組患者治療前 APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、PaO2/FiO2、B線評(píng)分、胸水IL-6及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。即各組在治療前的病情嚴(yán)重程度具有可比性。結(jié)果表明，各組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分、PaO2/FiO2、B 線評(píng)分、胸水 IL-6及TNF-α水平在治療前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。與基礎(chǔ)治療對(duì)照組比較，胸水IL-6及TNF-α水平在A組均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），B 組、C 組中的各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明血必凈的治療效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組。A和B組之間的APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、PaO2/FiO2、B 線評(píng)分、胸水 IL-6及TNF-α水平比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明B組治療改善效果優(yōu)于A組。C組與A組、B組比較，胸水IL-6及TNF-α水平比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），且表達(dá)水平均表現(xiàn)為低于 A 組和B組，即治療改善效果優(yōu)于A組和B組；治療3 d后，C 組 APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分、PaO2/FiO2、B線評(píng)分與A組比較，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），但與 B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。即C 組在 APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、PaO2/FiO2、B線評(píng)分的治療效果優(yōu)于A組，但與B組比較，這4個(gè)指標(biāo)的治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 各組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）Tab.2Comparison of indicators in four groups of patients before and after treatment（±s）

表2 各組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）Tab.2Comparison of indicators in four groups of patients before and after treatment（±s）

注：1 mmHg≈0．133 kPa。與同組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05；與 A 組治療后比較，△P＜0．05；與 B 組治療后比較，▲P＜0．05。

胸水T N F-α（p g/m L）對(duì)照組 4 0 治療前 1 9．7 0± 1．9 0 3．9 0±0．9 5 1 7 8．8 7±1 0．7 0 1 9．7 0±2．1 1 5 5．1 1± 8．7 5 7 6．3 4±1 0．9 0 4 0 治療后 1 5．3 8± 2．1 0* 2．7 8±0．7 9* 2 0 6．5 5±1 4．1 0* 1 1．3 8±2．6 9* 4 7．4 5± 9．0 5* 7 0．5 1±1 0．4 1*組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) A P A C H EⅡ評(píng)分（分）B I S A P評(píng)分（分）P a O 2/F i O 2（m m H g）B線評(píng)分（分）胸水I L-6（p g/m L）A 組 4 0 治療前 1 9．8 0± 1．5 8 3．9 3±1．1 5 1 7 6．5 7±1 5．4 6 1 8．8 5±2．0 3 5 3．1 5± 8．3 3 7 5．2 8±1 3．0 4 4 0 治療后 1 5．3 8±1 8．2 3* 2．7 3±0．8 9* 2 0 7．6 1±1 8．1 7* 1 0．7 5±2．8 6* 3 9．4 6± 8．0 0*# 5 8．7 1± 9．6 7*#B 組 4 0 治療前 1 9．5 0± 1．7 9 3．8 8±0．9 5 1 8 0．6 2±1 4．1 1 1 9．3 5±2．2 6 5 2．7 7± 9．8 9 7 6．3 4± 9．4 4 4 0 治療后 1 4．2 5± 2．0 8*#△ 2．0 3±1．1 1*#△ 2 1 6．2 6±1 4．0 9*#△ 8．9 3±3．1 7*#△ 3 5．9 5± 6．9 6*#△ 5 4．2 6± 8．5 6*#△C 組 4 0 治療前 1 9．2 5± 1．4 1 4．0 0±1．0 2 1 7 5．8 7±1 7．2 7 1 8．8 0±2．2 0 5 7．3 9±1 3．9 8 7 7．9 6±2 1．0 7 4 0 治療后 1 4．2 3± 1．9 2*#△ 1．9 5±1．1 2*#△ 2 1 5．7 5±1 5．8 2*#△ 8．3 0±4．2 1*#△ 3 2．2 0± 6．4 5*#△▲ 4 8．3 9± 7．2 8*#△▲

3 討論

急性胰腺炎病情進(jìn)展快，預(yù)后差，APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分、B線評(píng)分、PaO2/FiO2等從不同角度反映了急性胰腺炎及急性肺損傷的嚴(yán)重程度[8-9]。急性胰腺炎合并急性肺損傷的機(jī)制極為復(fù)雜，是多種炎癥細(xì)胞、炎癥因子和細(xì)胞因子等相互作用的結(jié)果。TNF-α和IL-6是急性胰腺炎局部炎癥反應(yīng)發(fā)展為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)的重要炎癥介質(zhì)[10-11]。

以上有關(guān)急性胰腺炎及急性肺損傷的研究從不同角度證實(shí)了全身炎癥可對(duì)肺部造成的嚴(yán)重?fù)p傷，且伴有急性肺損傷的急性胰腺炎患者預(yù)后較差，而 IL-6和TNF-α、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子可以早期預(yù)測急性胰腺炎及急性肺損傷的嚴(yán)重程度，具有重要的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。血清中的炎癥因子水平反應(yīng)的是全身的炎癥反應(yīng)程度，本研究為了探索不同劑量的血必凈注射液對(duì)重癥胰腺炎患者肺損傷的保護(hù)作用及臨床療效，采用抽檢胸水中的IL-6、TNF-α水平，以直接反應(yīng)肺部的炎癥反應(yīng)程度和損傷的嚴(yán)重程度，進(jìn)而間接觀察治療效果。

血必凈已被批準(zhǔn)用于治療重癥患者的嚴(yán)重感染（中國食品藥品監(jiān)督管理局；中國北京，編號(hào)Z20040033），由當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、丹參5味活血化瘀中藥組成，主要成分為羥基紅花黃A、芍藥苷、仙京素I和苯甲酰芍藥苷[12]。紅花作為主藥，活血化瘀，而赤芍和川芎作為主藥，具有涼血化瘀、解毒的功效。丹參和當(dāng)歸補(bǔ)血化瘀，可以顯著改善臟器微循環(huán)[13]，抑制了重癥急性胰腺炎患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎癥因子的產(chǎn)生[14]，還與抗內(nèi)毒素、恢復(fù)凝血和免疫功能調(diào)節(jié)有關(guān)[15-16]。有證據(jù)表明血必凈可能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，特別是已知與炎癥反應(yīng)有關(guān)的TNF-α和IL-6[17]。劉麗麗等[18]研究表明血必凈注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者的肺損傷具有保護(hù)作用。董小鵬等[19]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明血必凈注射液可能通過抑制肺組織炎癥反應(yīng)，減少Toll樣受體4（TLR4）、核因子 κB（NF-κB）、TNF-α 表達(dá)水平，從而對(duì)急性胰腺炎肺損傷大鼠產(chǎn)生一定保護(hù)作用。

在本研究中，不僅應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分及BISAP評(píng)分作為治療效果的衡量指標(biāo)，而且檢測了胸水中的IL-6、TNF-α水平，以此直接反應(yīng)肺部的局部炎癥反應(yīng)。以前的多項(xiàng)研究表明血必凈注射液對(duì)重癥急性胰腺炎的肺損傷具有保護(hù)作用，但不同的劑量可能有不同的保護(hù)作用。本研究根據(jù)應(yīng)用不同劑量的血必凈注射液將重癥急性胰腺炎患者分為A、B、C 3組，同時(shí)設(shè)置基礎(chǔ)治療的對(duì)照組，研究表明，血必凈的治療效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組；同時(shí)，與A、B兩組對(duì)比，C組的APACHE Ⅱ、PaO2/FiO2及胸水中的炎癥因子水平均有改善，這也說明不同劑量的血必凈注射液對(duì)肺具有不同的保護(hù)作用。一項(xiàng)真實(shí)世界的研究，血必凈相關(guān)的藥物不良反應(yīng)（ADRs）發(fā)生率是偶然的（0．3%），和劑量之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．743），且大多數(shù)ADRs是相對(duì)輕微或不嚴(yán)重的[20]。本研究亦有一定的局限與不足，臨床病例數(shù)仍偏少，期待有更大樣本的研究來進(jìn)一步證明。