李玉琢，劉曉燕，武海軍

（菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

患者男，63歲，因右眼突發(fā)視物模糊4 d入院，既往無(wú)基礎(chǔ)疾??；入院查體：右眼視力0.02，眼前節(jié)檢查未見(jiàn)明顯異常，視乳頭界清，色淡紅，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿血管分布點(diǎn)片狀出血，黃斑區(qū)高度水腫，見(jiàn)圖1，左眼視力1.0，眼前節(jié)及后節(jié)檢查未見(jiàn)明顯異常；眼壓：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg。黃斑OCT示：右眼黃斑水腫，神經(jīng)上皮層脫離（圖1箭頭），黃斑區(qū)可見(jiàn)深層出血，遮蔽其下IS/OS層，內(nèi)層視網(wǎng)膜組織反光略增強(qiáng)，見(jiàn)圖2；視網(wǎng)膜血管造影FFA：FFA靜脈層流遲緩，12秒乳頭動(dòng)脈出現(xiàn)，16秒出現(xiàn)靜脈層流，中央靜脈迂曲擴(kuò)張，后極部網(wǎng)膜點(diǎn)片狀遮蔽熒光，35秒部分靜脈仍未完全充盈，后期乳頭高熒光（圖3長(zhǎng)箭頭），靜脈著色，毛細(xì)血管滲漏（圖3短箭頭），黃斑區(qū)輕度著染，見(jiàn)圖3。乙肝、梅毒、艾滋病等相關(guān)傳染病檢查均未見(jiàn)明顯異常；顱腦MRI：雙側(cè)腦室旁慢性缺血灶，診斷：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（右眼，非缺血型）。給予復(fù)方血栓通擴(kuò)血管治療，行右眼玻璃體注射抗VEGF藥物（康柏西普）治療。術(shù)后兩周后復(fù)查視力0.08，黃斑OCT：右眼黃斑水腫較前減輕，見(jiàn)圖4。20 d后患者自覺(jué)右眼視力突然下降，加重后7 d再次我院就診，入院后查右眼視力手動(dòng)/30cm；眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈白線(xiàn)視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈呈白線(xiàn)（圖5箭頭），靜脈迂曲擴(kuò)張，沿血管分布點(diǎn)片狀出血，黃斑區(qū)硬性滲出，見(jiàn)圖5。眼壓：右眼15 mmHg，左眼14 mmHg。視網(wǎng)膜血管造影（FFA）：FFA動(dòng)脈充盈遲緩，22秒乳頭動(dòng)脈出現(xiàn)，乳頭弱熒光，動(dòng)脈部分節(jié)段狀充盈（圖6箭頭），37秒動(dòng)脈仍未完全充盈，中央靜脈部分層流，視網(wǎng)膜大片遮蔽熒光，毛細(xì)血管閉鎖，52秒中央靜脈迂曲擴(kuò)張，呈節(jié)段狀，仍未完全充盈，動(dòng)脈細(xì)直，后期血管管壁著染，見(jiàn)圖6。頸動(dòng)脈彩超：無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（0.11 cm），雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（右側(cè)0.13 cm，左側(cè)0.11 cm）；診斷：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（右眼），視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎（右眼）？視神經(jīng)萎縮（右眼）。給予山莨菪堿球后注射，并給于降眼壓、吸氧、阿司匹林等協(xié)同治療，根據(jù)視網(wǎng)膜血管造影結(jié)果，考慮大動(dòng)脈炎可能，給予曲安奈德球后注射。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮：陳舊性腦梗塞恢復(fù)期，加用瑞舒伐他汀鈣片降脂治療。治療10 d后視力指數(shù)/眼前，眼底檢查：視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈呈白線(xiàn)，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿血管分布點(diǎn)片狀出血，黃斑區(qū)大量硬性滲出。黃斑OCT：黃斑區(qū)各層組織結(jié)構(gòu)模糊（圖7箭頭），視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈呈白線(xiàn)，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿血管分布點(diǎn)片狀出血，黃斑區(qū)大量硬性滲出，見(jiàn)圖7。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

討論

視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病是眼科常見(jiàn)的眼底疾病。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）發(fā)病原因主要包括血管性疾病、血管炎癥、眶內(nèi)疾病、球后麻醉、藥物以及自身免疫性疾病等[1]，CRVO導(dǎo)致的黃斑區(qū)水腫OCT改變特點(diǎn)一般為：神經(jīng)上皮層增厚、脫離，神經(jīng)感覺(jué)層和視網(wǎng)膜色素上皮層之間層內(nèi)可見(jiàn)大小不等的囊樣暗區(qū)[2-3]。

CRVO合并中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）較為罕見(jiàn)，該病起病急驟，視力可能數(shù)小時(shí)下降至手動(dòng)甚至無(wú)光感。目前病因尚不明確，且發(fā)病先后順序尚無(wú)定論，大多數(shù)研究認(rèn)為，CRVO出現(xiàn)早于CRAO，是因?yàn)殪o脈阻塞患者動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)栓子形成，而血栓是動(dòng)脈阻塞的明確病因，但仍有學(xué)者認(rèn)為CRVO的出現(xiàn)多伴有動(dòng)脈供血不足，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)單純結(jié)扎視網(wǎng)膜中央靜脈并未出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞，而是動(dòng)靜脈同時(shí)結(jié)扎時(shí)才出現(xiàn)，至于血管造影無(wú)動(dòng)脈阻塞，可能是由于短期內(nèi)血管再通[4]，王文吉等[5]研究認(rèn)為患者存在動(dòng)脈管壁硬化、狹窄導(dǎo)致血流減少，流速減慢，在靜脈阻塞后，中央靜脈在篩板處擠壓動(dòng)脈，從而導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞。此過(guò)程可能也與視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，靜脈受壓管腔變窄，管壁內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激增生，管腔更窄，血流變慢，形成血栓，以及全身或局部炎癥侵犯視網(wǎng)膜靜脈，毒素導(dǎo)致靜脈管壁的內(nèi)面粗糙，繼發(fā)血栓形成有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)血纖維蛋白溶酶原活性降低合并脂蛋白a增多可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞[6]。

本病例中，患者無(wú)高血壓、糖尿病等相關(guān)全身性疾病，出現(xiàn)CRVO合并CRAO原因可能為：（1）患者初診時(shí)黃斑OCT呈現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層脫離，層間水腫，可能初次發(fā)作視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞時(shí)，已合并視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，由于短期內(nèi)血管再通，因此初次就診時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果中并未有明顯視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)，從而漏診，僅做視網(wǎng)膜靜脈阻塞相關(guān)治療。但栓塞的原因仍然存在，仍有發(fā)生動(dòng)脈阻塞的隱患。（2）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后血管閉鎖導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)加重，視網(wǎng)膜動(dòng)脈受累，在炎癥因子作用下血栓形成，阻塞動(dòng)脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，這種原因?qū)е碌狞S斑區(qū)水腫，一般對(duì)激素治療敏感。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞注射抗VEGF藥物后，眼壓一過(guò)性升高，使得篩板處的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈受到壓力增加，管壁狹狹窄加重，降低了視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈灌注壓，動(dòng)脈痙攣、栓塞或者炎癥反應(yīng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；或同（1）所述，患者既往合并未能發(fā)現(xiàn)的睫狀動(dòng)脈阻塞，眼壓的升高導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞加重。

該患者因視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞導(dǎo)致視力下降，經(jīng)抗VEGF治療后癥狀稍緩解，當(dāng)患者再次發(fā)現(xiàn)視物不清加重后，未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)因動(dòng)脈炎癥導(dǎo)致的動(dòng)脈阻塞，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，因此，對(duì)于靜脈阻塞患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視相關(guān)解剖及炎癥問(wèn)題，并告知患者出現(xiàn)癥狀加重應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間就診，避免延誤病情，造成更加嚴(yán)重后果。再者，當(dāng)患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)不典型的中央靜脈阻塞表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該更仔細(xì)的觀察FFA的檢查結(jié)果，切勿漏掉緩慢充盈的微動(dòng)脈及有無(wú)視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈前鋒，此兩項(xiàng)均表現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)該完善MRA的檢查，以排除眼部慢性缺血表現(xiàn)。