黃清春 廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕病科 主任，主任醫(yī)師

● 認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病變，除了關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形以及殘疾，還可并發(fā)多部位病變，包括肺部疾病、心血管疾病、皮膚潰瘍及腫瘤等。病因與發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)，在任何年齡均可發(fā)生，30—50 歲的女性高發(fā)。

中醫(yī)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范圍，多為風(fēng)、寒、濕、熱之邪雜合侵犯人體經(jīng)絡(luò),造成經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。邪侵日久，寒濕凝聚生痰；痹久正虛，氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，則為痰為瘀，痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。痰瘀交阻，所以痹證反復(fù)發(fā)作。由于痹證的病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，在其發(fā)展過(guò)程中，因邪、痰、瘀互結(jié)致“不通”與“不榮”并見。因此治療方法上在祛風(fēng)利濕的同時(shí)，應(yīng)注意活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，扶正固本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，2021 年中國(guó)大陸地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.42%，總患病人數(shù)約500 萬(wàn)，女性患病率約3 倍于男性。隨著病程的延長(zhǎng)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者殘疾及功能受限的發(fā)生率逐年升高，病程大于10 年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，有近一半出現(xiàn)殘疾狀況，因此造成身體機(jī)能、生命質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

● 一字之差大不同

提起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，很多人都會(huì)產(chǎn)生疑惑，這是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種嗎？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖說(shuō)只差一字，但卻是兩種完全不同的疾病。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病，侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，常以手、足小關(guān)節(jié)起病，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、紅腫、疼痛為特征。

病因上，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是鏈球菌感染所引起的，鏈球菌感染后可引起患者機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，引起風(fēng)濕熱，攻擊自己的關(guān)節(jié)。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具體病因不明，與遺傳、環(huán)境、生活等因素密切相關(guān)。

臨床癥狀上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要影響四肢小關(guān)節(jié)，如手上的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，而且經(jīng)常是對(duì)稱性多個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前，大多數(shù)患者有咽痛、發(fā)熱的癥狀，主要表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛，一般以膝和踝關(guān)節(jié)最為常見，其次為肘、肩關(guān)節(jié)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較為容易治療，不易導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。

治療方法上，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛治療原則是早期診斷和聯(lián)合用藥。徹底消除鏈球菌感染是風(fēng)濕性疼痛治療的首要目標(biāo)，其次是緩解關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療則是以防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。常見的治療藥物有非甾體抗炎藥、改善癥狀抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，患者不能隨意用藥且過(guò)多使用激素類藥物，要多使用改善癥狀抗風(fēng)濕藥。

● 出現(xiàn)癥狀早重視

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的癥狀就是關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，但又有著不同的疾病病程和表現(xiàn)形式。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者病情處于“發(fā)作—緩解—發(fā)作—緩解”的過(guò)程中，在此過(guò)程中如若不進(jìn)行干預(yù)，病情會(huì)持續(xù)加重；部分患者病情始終得不到緩解，可能處于持續(xù)加重的過(guò)程；還有部分患者病情表現(xiàn)隱匿，癥狀輕微，或者可能突然暴發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，但是在此之后很多年都不會(huì)發(fā)作。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者初期可能只是手指各個(gè)小關(guān)節(jié)隱痛不適，接著出現(xiàn)早晨起床手發(fā)僵（稱為“晨僵”），活動(dòng)后晨僵不能明顯緩解，手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，隨著疾病發(fā)展，晨僵時(shí)間持續(xù)增長(zhǎng)，手關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形。受累關(guān)節(jié)往往以夜間、晨起或關(guān)節(jié)啟動(dòng)時(shí)為著，急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現(xiàn)“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。

除了常見于關(guān)節(jié)處的不適癥狀，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還會(huì)出現(xiàn)皮膚、心血管等處的問(wèn)題，如皮下結(jié)節(jié)而無(wú)環(huán)形紅斑。皮下結(jié)節(jié)多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無(wú)明顯壓痛，存在時(shí)間較長(zhǎng)。除此之外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常伴發(fā)貧血，出現(xiàn)身體疲勞癥狀；因?yàn)檠褐袛y帶氧氣的血紅蛋白數(shù)量下降，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還會(huì)引起肺纖維化。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還會(huì)導(dǎo)致頸椎不適，造成頸椎疼痛、頸椎的半脫位，引起下頜關(guān)節(jié)的腫痛、壓痛等不適癥狀。

● 正規(guī)治療事半功倍

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)根治方法，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，藥物的更新，理念的發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在已經(jīng)處于“可治可控”的階段。大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都會(huì)伴有關(guān)節(jié)的腫痛感，導(dǎo)致行動(dòng)不便，嚴(yán)重影響了日常生活。深受折磨的患者都希望疼痛癥狀能夠得到快速有效的控制，于是病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象便時(shí)常發(fā)生。若關(guān)節(jié)腫痛得到緩解時(shí)，患者便不再留意自己的病情，等到下次病痛發(fā)作時(shí)又去使用“特效藥”，久而久之便破壞了關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形和破壞基本是不可逆的，患者應(yīng)該接受早期的正規(guī)治療。

一般情況下，大部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療后病情可以得到較好的控制，但仍有30%—40%的患者治療效果不理想，而這部分患者在醫(yī)學(xué)上被稱為“難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者”。難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎形成的原因有很多，與患者最密切相關(guān)的因素是早期失治和患者依從性差。所謂“失治”，就是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，由于治療干預(yù)不及時(shí)，或者治療方案不規(guī)范、不系統(tǒng)，導(dǎo)致病情得不到有效的控制而持續(xù)進(jìn)展。

多種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，中藥或中藥制劑聯(lián)合傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥、激素或生物制劑，能有效緩解難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時(shí)也能減輕西藥毒副作用。廣東省中醫(yī)藥風(fēng)濕科團(tuán)隊(duì)在臨床上將多種中成藥聯(lián)合使用，達(dá)到了多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)控制病情目的，最大限度地減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。

在藥物治療基礎(chǔ)上，針對(duì)受累關(guān)節(jié)，可以實(shí)施具有中醫(yī)藥特色的外治療法，如采用艾灸、溫針、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥熏蒸、超氧治療、免疫三氧大自血、臭氧局部注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、小針刀、微創(chuàng)針鏡手術(shù)治療等方法，達(dá)到表里同治、縮短病程、提高療效的目的。臨床常用的丹參注射液、正清痛風(fēng)寧注射液等對(duì)腫脹關(guān)節(jié)腔進(jìn)行局部注射或者局部離子導(dǎo)入可有效緩解局部的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

● 抓住“黃金窗口期”

目前，國(guó)際上公認(rèn)的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療，目的是盡快緩解癥狀、控制病情進(jìn)展、阻止不可逆的骨侵蝕，盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)及肌肉功能，改善患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎在最初1—2 年進(jìn)展很快，50%的關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞在此期發(fā)生。此時(shí)尚未發(fā)生骨侵蝕及破壞，控制好炎癥即可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。而當(dāng)疾病進(jìn)入到晚期時(shí)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)被破壞，再想恢復(fù)關(guān)節(jié)功能難如登天。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，早期治療的患者可以減少對(duì)藥物的依賴，更快地減停藥物。因此，早期進(jìn)行干預(yù)的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于晚期，關(guān)節(jié)破壞發(fā)生前，即早期階段是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“黃金窗口期”。

早期治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅能誘導(dǎo)較高的緩解率，還能阻斷或減輕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，阻止內(nèi)臟受累及殘疾的發(fā)生，盡可能地幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病緩解，避免不可逆損傷的發(fā)生，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。理想情況下，在癥狀出現(xiàn)后不到3—6個(gè)月開始治療，可以顯著提高疾病緩解的成功率、減少關(guān)節(jié)損傷和殘疾。

● 加強(qiáng)鍛煉緩解疼痛

在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛而拒絕運(yùn)動(dòng)。其實(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以有效地緩解疼痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性炎癥期以伸展運(yùn)動(dòng)為主，慢性緩解期可進(jìn)行增強(qiáng)肌力運(yùn)動(dòng)。

急性炎癥期患者一般需要臥床休息，但也需要進(jìn)行一些適當(dāng)運(yùn)動(dòng)?；颊呖刹扇∨P位、坐位或靠坐在床頭，在肢體不負(fù)重的情況下活動(dòng)四肢，做肘膝關(guān)節(jié)屈伸、指腕關(guān)節(jié)舒展和屈曲等動(dòng)作，每天宜多次進(jìn)行。另外當(dāng)患側(cè)肢體炎癥明顯、疼痛劇烈，需完全制動(dòng)休息時(shí)，可通過(guò)活動(dòng)健側(cè)肢體，引起肌肉收縮的節(jié)段性交叉效應(yīng)，從而對(duì)患肢產(chǎn)生類似的運(yùn)動(dòng)刺激。

慢性緩解期患者可以選擇輕到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，如散步、游泳、跳舞等，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不僅可改善患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。但要注意的是，像跑步、打球等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是不建議去做的。

輕到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式還有很多種，可以選擇鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、關(guān)節(jié)柔韌性、整體協(xié)調(diào)性等?？蛇x的運(yùn)動(dòng)方式主要分為3 種：柔韌性鍛煉，包括瑜伽、水上運(yùn)動(dòng)等；整體鍛煉，比如太極、八段錦這些運(yùn)動(dòng)；力量鍛煉，如自重或負(fù)重運(yùn)動(dòng)等。

在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)的力度，運(yùn)動(dòng)不宜太過(guò)激烈，如瑜伽等柔韌性鍛煉的力度，應(yīng)以局部有輕微的拉伸感，但無(wú)疼痛感為準(zhǔn)。開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)輕微疼痛，但疼痛劇烈或持續(xù)時(shí)間大于2 小時(shí)，則需要考慮改變運(yùn)動(dòng)方式。

● 飲食禁忌要謹(jǐn)記

飲食對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)、癥狀、病情也有一定影響，如較多反式脂肪食物與高鹽、高糖的飲食習(xí)慣都可能會(huì)加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)。

此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的飲食、體質(zhì)、病情也是息息相關(guān)的，如對(duì)于濕熱偏重的患者若仍堅(jiān)持肥甘厚膩的飲食習(xí)慣、會(huì)導(dǎo)致濕熱愈重，氣血筋脈痹阻，痛癥更劇。

飲食調(diào)養(yǎng)得當(dāng)可以調(diào)理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的體質(zhì)，甚至減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高生存質(zhì)量。而治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，更需要結(jié)合食物的合理搭配來(lái)進(jìn)行，飲食上若有差錯(cuò)，將導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重或病情反復(fù)。在飲食方面，要注意清淡飲食，可多吃高蛋白、高熱量、易消化、新鮮的食物，同時(shí)講究飲食的合理搭配。少吃或不吃刺激性、生冷、油膩的食物。要想減輕疾病的困擾，這幾個(gè)飲食禁忌一定要牢記。

1.減少甜、酒、咖啡、茶食的攝入

糖及含糖類食物易導(dǎo)致過(guò)敏，會(huì)加重關(guān)節(jié)滑膜炎的癥狀，引起關(guān)節(jié)腫痛加重，所以有此病者需盡量減少甜食的攝入。酒類和咖啡、茶等飲品過(guò)量攝入后會(huì)加劇關(guān)節(jié)炎惡化，生活中要嚴(yán)格把控。另外，有研究證明，飲用咖啡因飲品后，會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生一種特殊類型的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)易引發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或加重此病癥狀，因此要合理飲用。

2.少食高脂肪食物

高脂肪食物會(huì)產(chǎn)生酮體、酸類和炎癥介質(zhì)等，可抑制T 淋巴細(xì)胞功能，其中酮體對(duì)關(guān)節(jié)的刺激很強(qiáng)，易引發(fā)和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等問(wèn)題。因此，患者需減少食用高動(dòng)物脂肪等食物，炒菜時(shí)的菜或湯中也要盡可能少放油，以免引起關(guān)節(jié)癥狀加重。

3.少吃過(guò)咸食品

過(guò)咸的食物如咸菜、咸蛋、咸魚、咸肉等，會(huì)增加體內(nèi)鈉離子的含量，從而加重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。