黃林，袁群英，況建中

萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》自2018 年11 月1 日施行以來(lái)，各級(jí)政府部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用比例的考核要求也在逐漸提高，同時(shí)我省統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄，納入考核的基本藥物品種由748 種（520 種+228 種省增補(bǔ)基本藥物）減少到685 種。然而藥品短缺，尤其是基本藥物短缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，威脅著臨床治療的及時(shí)性和有效性，影響公眾健康，同時(shí)“救命藥”短缺、漲價(jià)等問(wèn)題在新聞媒體上也常有報(bào)道［1-4］，引起了公眾的廣泛關(guān)注。有文獻(xiàn)［5-9］對(duì)藥品短缺情況、短缺原因和藥品供應(yīng)保障體系進(jìn)行了調(diào)查和分析，表明藥品短缺是一個(gè)全球性難題。在實(shí)際藥品采購(gòu)工作中，也時(shí)常會(huì)遇到基本藥物短缺、采購(gòu)不到、價(jià)格上漲等情況，給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家基本藥物制度的落地執(zhí)行過(guò)程中造成了一定困難。本文旨在通過(guò)調(diào)查萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院基本藥物可保障供應(yīng)性情況，以期為萍鄉(xiāng)市各級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)國(guó)家基本藥物制度、減少基本藥物短缺頻次、提高基本藥物配備使用比例提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》；萍鄉(xiāng)市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄（即中標(biāo)藥品目錄，包括萍鄉(xiāng)聯(lián)合體項(xiàng)目、國(guó)家談判項(xiàng)目、定點(diǎn)生產(chǎn)項(xiàng)目、市場(chǎng)撮合項(xiàng)目、抗癌藥中標(biāo)項(xiàng)目、4+7 擴(kuò)圍項(xiàng)目、第二批國(guó)家集采項(xiàng)目。以上項(xiàng)目藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在采購(gòu)平臺(tái)直接添加至醫(yī)院采購(gòu)目錄，無(wú)須與生產(chǎn)企業(yè)議價(jià)）。全省統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄即掛網(wǎng)藥品目錄和江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)萍鄉(xiāng)市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年11 月1 日至2021 年10 月31 日的藥品采購(gòu)金額、配送金額、收貨金額數(shù)據(jù)（通過(guò)萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局賬號(hào)查詢獲得）。

1.2 研究方法

2020 年6 月至7 月期間，在江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）采購(gòu)員賬號(hào)在“藥品配送企業(yè)查詢”項(xiàng)目中，查詢統(tǒng)計(jì)萍鄉(xiāng)市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄中基本藥物品種、品規(guī)情況；在江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)“藥品采購(gòu)目錄查詢”項(xiàng)目，查詢基本藥物掛網(wǎng)情況。通過(guò)收集2018 年11 月至2020 年9 月本院基本藥物供應(yīng)情況和向藥品配送企業(yè)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查獲得基本藥物供應(yīng)情況。并利用Excel 表格對(duì)以上收集的信息進(jìn)行錄入、匯總和統(tǒng)計(jì)分析。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，查詢分析江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)萍鄉(xiāng)市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)自《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》施行以來(lái)3 年的基本藥物和非基本藥物的配送率（配送率=配送金額÷采購(gòu)金額），收貨率（收貨率=收貨金額÷配送金額）和到貨率（到貨率=收貨金額÷采購(gòu)金額）情況。特殊管理藥品，包括麻醉藥品和第一、二類精神藥品，醫(yī)療放射藥品，醫(yī)療毒性藥品，免費(fèi)治療的傳染性病用藥（抗結(jié)核病、抗麻風(fēng)病、抗艾滋病、抗瘧藥），免疫規(guī)劃用疫苗，計(jì)劃生育藥品，原料藥，中藥材和中藥飲片等不納入此次調(diào)查研究范圍。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物掛網(wǎng)、中標(biāo)情況

萍鄉(xiāng)市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄中有基本藥物品種537 個(gè)，品規(guī)865 個(gè)。江西省基本藥物掛網(wǎng)查詢情況，見(jiàn)表1。

表1 江西省基本藥物掛網(wǎng)查詢情況 個(gè)

2.2 基本藥物供應(yīng)調(diào)查情況

2.2.1 問(wèn)卷調(diào)查情況 在2020 年8 月至9 月期間，分萍鄉(xiāng)市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄內(nèi)藥品組（僅向采購(gòu)平臺(tái)有配送權(quán)限的配送企業(yè)進(jìn)行針對(duì)性問(wèn)卷調(diào)查）和掛網(wǎng)組（全市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄外的掛網(wǎng)藥品）向藥品配送企業(yè)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，見(jiàn)表2。

表2 問(wèn)卷調(diào)查收集的藥品配送企業(yè)基本藥物供應(yīng)情況 個(gè)

2.2.2 供應(yīng)匯總統(tǒng)計(jì)情況 匯總統(tǒng)計(jì)分析表記錄了《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》中685 個(gè)品種，1 014 條藥品供應(yīng)情況信息，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 基本藥物供應(yīng)匯總統(tǒng)計(jì)情況

2.3 到貨率情況

萍鄉(xiāng)市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物和非基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況，見(jiàn)表4、表5。

表4 萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況 %

表5 萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院非基本藥物配送率、收貨率、到貨率情況 %

3 討論

3.1 掛網(wǎng)、中標(biāo)情況分析

3.1.1 未掛網(wǎng)藥品不能采購(gòu) 根據(jù)《2015 年度江西省公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》和《萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)聯(lián)合議價(jià)體工作實(shí)施方案（2017 年版）》文件要求，除特殊管理藥品外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須通過(guò)省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)全品種全用量網(wǎng)上采購(gòu)，不得網(wǎng)下采購(gòu)、不按合同約定價(jià)格采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品，同時(shí)需符合“兩票制”要求。為了切實(shí)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，特呼吁相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)積極對(duì)其生產(chǎn)的基本藥物在省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)申請(qǐng)掛網(wǎng)。

3.1.2 未中標(biāo)藥品可自主議價(jià)采購(gòu) 《2017 年度萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)聯(lián)合體議價(jià)采購(gòu)目錄》自2017 年執(zhí)行以來(lái)，截至2021 年12 月除部分納入后續(xù)更新中標(biāo)項(xiàng)目的藥品（如集采藥品）在省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)被停用外，其他藥品仍可在采購(gòu)平臺(tái)錄入采購(gòu)訂單進(jìn)行采購(gòu)。盡管江西省于2018 年4 月28 日全面開放掛網(wǎng)采購(gòu)藥品自主議價(jià)權(quán)限，但自主議價(jià)存在程序較為復(fù)雜、生產(chǎn)企業(yè)響應(yīng)不及時(shí)甚至根本不響應(yīng)等問(wèn)題，而全市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄中的藥品各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)須議價(jià)可直接添加至醫(yī)院采購(gòu)目錄進(jìn)行采購(gòu)，因此通常情況下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)優(yōu)先選擇采購(gòu)全市統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄中的藥品。當(dāng)以上目錄中藥品采購(gòu)不到或者與供應(yīng)價(jià)格不一致時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)自主議價(jià)進(jìn)行采購(gòu)。可見(jiàn)，全市統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄中基本藥物的品種、品規(guī)數(shù)及供應(yīng)情況對(duì)全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的采購(gòu)供應(yīng)存在一定影響，但不在以上目錄中的基本藥物仍可通過(guò)自主議價(jià)方式進(jìn)行采購(gòu)。

3.1.3 生產(chǎn)、配送企業(yè)對(duì)政策的了解和配合掛網(wǎng)采購(gòu)的重要性 江西省醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)服務(wù)中心在2021年2 月20 日發(fā)出通知，對(duì)“國(guó)家短缺藥品清單”“國(guó)家臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)控清單”內(nèi)的藥品實(shí)行直接掛網(wǎng)采購(gòu)，請(qǐng)相關(guān)單位按要求做好清單內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、供應(yīng)保障和采購(gòu)使用工作。然而截至2022 年3 月仍有清單內(nèi)的藥品無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)，對(duì)清單內(nèi)的某個(gè)藥品線下搜尋了藥品生產(chǎn)企業(yè)，得知省內(nèi)有藥品配送企業(yè)有實(shí)物可供，同時(shí)向配送企業(yè)間接咨詢了藥品生產(chǎn)企業(yè)未進(jìn)行掛網(wǎng)的原因，得到的答復(fù)是“急（搶）救藥品，政策允許不掛網(wǎng)”。而《2015年度江西省公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》和《江西省改革完善藥品醫(yī)用耗材陽(yáng)光集中掛網(wǎng)采購(gòu)工作實(shí)施方案（試行）》等文件均未把急（搶）救藥品排除在集中掛網(wǎng)采購(gòu)藥品目錄之外。2021 年，江西省的最新采購(gòu)政策把第二類精神藥品也納入了陽(yáng)光集中掛網(wǎng)采購(gòu)，但截至2022 年3 月仍有第二類精神藥品無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)。有生產(chǎn)企業(yè)不及時(shí)響應(yīng)議價(jià)、不及時(shí)在網(wǎng)上確定配送關(guān)系。也有配送企業(yè)不配合第二類精神藥品的掛網(wǎng)采購(gòu)，對(duì)第二類精神藥品的采購(gòu)訂單不進(jìn)行網(wǎng)上發(fā)貨處理，且多次催促仍不進(jìn)行網(wǎng)上發(fā)貨，部分藥品不按議定價(jià)格配送且多次協(xié)商無(wú)果。這給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)工作帶來(lái)了不便。

3.1.4 備案采購(gòu) 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47 號(hào)）提到，臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)清單和短缺藥品清單中的藥品且省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)或沒(méi)有列入本省份集中采購(gòu)目錄的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出采購(gòu)需求，與藥品供應(yīng)企業(yè)直接議價(jià)，按照公平原則協(xié)商確定采購(gòu)價(jià)格，在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)自主備案，做到公開透明。

3.2 供應(yīng)調(diào)查情況分析

3.2.1 整體情況 從以藥品主要短缺原因匯總統(tǒng)計(jì)的情況看，不需通過(guò)自主議價(jià)方式采購(gòu)且供應(yīng)穩(wěn)定的占半數(shù)以上。從問(wèn)卷調(diào)查情況看，目錄內(nèi)藥品組各配送企業(yè)可供藥品數(shù)量及占比都高于甚至遠(yuǎn)高于掛網(wǎng)組，反映出藥品配送企業(yè)在萍鄉(xiāng)市的基本藥物配送仍然是以萍鄉(xiāng)市統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄中的藥品為主，對(duì)原來(lái)未中標(biāo)但已掛網(wǎng)的基本藥物除個(gè)別省級(jí)大型配送企業(yè)可供藥品數(shù)量較多外（不排除其中有藥品在其他采購(gòu)聯(lián)合體已中標(biāo)的原因），其他配送企業(yè)僅有少數(shù)藥品可供甚至都不可供。這也從側(cè)面一定程度上反映出萍鄉(xiāng)市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然習(xí)慣于采購(gòu)中標(biāo)或原中標(biāo)藥品，對(duì)參考價(jià)格不詳?shù)膾炀W(wǎng)藥品存在一定的“戒備心理”，需求度不高。

3.2.2 短缺原因分析 政策原因短缺主要包括未掛網(wǎng)、采購(gòu)平臺(tái)生產(chǎn)企業(yè)批件過(guò)期、無(wú)“兩票”等。未掛網(wǎng)藥品，原則上不能采購(gòu)。采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)狀態(tài)顯示為“批件過(guò)期”的藥品，不能編輯訂單進(jìn)行采購(gòu)。有少量藥品長(zhǎng)期處于批件過(guò)期狀態(tài)，可能原因有藥品銷量小甚至無(wú)銷量、價(jià)格低導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)缺乏主動(dòng)及時(shí)維護(hù)的意愿。對(duì)于無(wú)“兩票”，在日常采購(gòu)時(shí)會(huì)遇到配送企業(yè)有貨但是提供不了“兩票”的情況。本次調(diào)查也有配送公司反饋，公司盡管有實(shí)物，但無(wú)“兩票”貨。由此可見(jiàn)，政策因素影響著基本藥物的供應(yīng)穩(wěn)定性。

實(shí)物短缺包括配送企業(yè)未經(jīng)營(yíng)、斷供、供應(yīng)不足等情況。所了解的導(dǎo)致實(shí)物數(shù)量短缺的原因有：一是供應(yīng)方面，生產(chǎn)企業(yè)由于原料短缺等原因?qū)е碌纳佼a(chǎn)、停產(chǎn)、產(chǎn)能不足、更換規(guī)格等；二是價(jià)格利益方面，廠家控銷、產(chǎn)品代理商、價(jià)格倒掛、利益分配等原因造成的假性短缺；三是需求方面，藥品銷量小、銷量不穩(wěn)定、滯銷等原因?qū)е屡渌推髽I(yè)備貨不足、不常規(guī)備貨、不再采購(gòu)等；四是其他方面，如生產(chǎn)企業(yè)不提供隨貨清單和稅票、提供的資質(zhì)不符合要求等，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的情況基本一致［10］。黃潤(rùn)青［11］提到，交易價(jià)格越低、生產(chǎn)越虧損、短缺藥品供應(yīng)保障配套政策越不完善對(duì)藥品短缺的影響程度越大；企業(yè)產(chǎn)能越不足、生產(chǎn)企業(yè)越少對(duì)藥品短缺的影響程度越大；臨床用量越小、需求越不穩(wěn)定對(duì)藥品短缺的影響程度越大；應(yīng)急措施越不到位、藥品儲(chǔ)備制度越不完善、信息越不互通對(duì)藥品短缺的影響程度越大?？梢?jiàn)基本藥物實(shí)物短缺并非個(gè)別地區(qū)存在，而且短缺原因大同小異。

對(duì)于價(jià)格原因短缺，本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示有多個(gè)藥品盡管配送企業(yè)有貨，但是按原供應(yīng)價(jià)配送企業(yè)已無(wú)貨可供，經(jīng)分析這部分藥品多數(shù)為臨床必需且用量少或者中標(biāo)價(jià)較低的藥品，多數(shù)漲價(jià)在可接受范圍內(nèi)，也有一定的合理性和必然性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的情況基本一致［12-14］?？梢?jiàn)這部分藥品并非只是區(qū)域性價(jià)格上漲，同時(shí)有生產(chǎn)企業(yè)出具了調(diào)價(jià)函。而藥品價(jià)格問(wèn)題較為敏感，同時(shí)也與行風(fēng)建設(shè)相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理、采購(gòu)、開具的工作人員以及患者對(duì)藥品價(jià)格的期望值和接受度存在不一致，當(dāng)藥品供應(yīng)價(jià)高于原中標(biāo)價(jià)時(shí)，可能會(huì)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能接受其價(jià)格，且自主議價(jià)又存在無(wú)企業(yè)及時(shí)響應(yīng)的不確定性。自主議價(jià)藥品（包括價(jià)格上漲藥品）議價(jià)過(guò)程的不確定性將直接影響該藥品的供應(yīng)保障。

此外，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物供應(yīng)不穩(wěn)定的影響因素還有藥品供應(yīng)情況信息不對(duì)稱因素、藥品銷售或流通渠道受限因素、其他因素等。

藥品供應(yīng)情況信息不對(duì)稱，主要指藥品供應(yīng)鏈的下游機(jī)構(gòu)無(wú)法充分了解上游機(jī)構(gòu)藥品的儲(chǔ)存、供應(yīng)情況，導(dǎo)致調(diào)撥、采購(gòu)不及時(shí)，從而引發(fā)的藥品供應(yīng)不穩(wěn)定。近年來(lái)，萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是在江西省醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)藥品（2022 年1 月切換為江西省藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)），采購(gòu)計(jì)劃包含藥品名稱、劑型、規(guī)格、采購(gòu)價(jià)、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)金額、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等內(nèi)容，而所點(diǎn)的配送企業(yè)在收到計(jì)劃后往往會(huì)因?yàn)槠鋷?kù)存藥品的生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格、價(jià)格與計(jì)劃不一致未進(jìn)行配送，或者是所點(diǎn)配送企業(yè)無(wú)貨、而另一配送企業(yè)有貨但未向其發(fā)送計(jì)劃。同時(shí)配送企業(yè)也會(huì)因信息不靈、渠道不暢通，導(dǎo)致不能及時(shí)進(jìn)行采購(gòu)、調(diào)撥，導(dǎo)致配送企業(yè)藥品短缺。

對(duì)于藥品銷售或流通渠道受限因素，涉及生產(chǎn)企業(yè)、代理商、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、地理位置、交通便利情況、回款情況，生產(chǎn)企業(yè)、代理商、配送企業(yè)的銷售策略、利益分配均對(duì)藥品的供應(yīng)有較大影響。當(dāng)前藥品配送費(fèi)用基本上是按配送金額的一定比例結(jié)算，因此單個(gè)計(jì)量單位的藥品價(jià)格越高、質(zhì)量和體積越小，配送企業(yè)所獲得的利潤(rùn)則越大，反之則相反。生產(chǎn)、流通企業(yè)追逐利潤(rùn)，會(huì)優(yōu)先滿足價(jià)格高、路線便利的藥品配送。有文獻(xiàn)表明［15］，貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物配送不到位引起的供應(yīng)保障問(wèn)題較為突出。還有文獻(xiàn)報(bào)道［16］，對(duì)于一些有需求又長(zhǎng)期買不到的藥物，貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已放棄在平臺(tái)上采購(gòu)，因此真正的藥品短缺問(wèn)題更為嚴(yán)重。在目前基本藥物采購(gòu)政策中，配送企業(yè)承擔(dān)著提前為醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的義務(wù)。在基本藥物配送利潤(rùn)較低的情況下，回款時(shí)間慢，會(huì)增加生產(chǎn)、配送企業(yè)資金壓力，無(wú)形增加成本，進(jìn)一步降低企業(yè)所獲得的合理利潤(rùn)，打擊企業(yè)配送的積極性，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，威脅藥物的供應(yīng)安全，藥款長(zhǎng)期占用產(chǎn)生的資金成本占藥品價(jià)格的5%～8%［17-18］。經(jīng)向配送企業(yè)咨詢了解，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期超過(guò)企業(yè)設(shè)定的內(nèi)控賬期時(shí)，配送企業(yè)可能會(huì)進(jìn)行限供，甚至是完全停供。限供一般是依據(jù)配送藥品利潤(rùn)的高低及銷售策略（如合作廠商的緊密程度等）進(jìn)行選擇性配送或限量、減量配送，或者是與生產(chǎn)企業(yè)重新對(duì)配送費(fèi)率進(jìn)行協(xié)商，約定提高配送費(fèi)用比例后才配送。銷售策略方面，在藥品的流通過(guò)程中偶爾能聽(tīng)到“專銷”“控銷”“只銷目標(biāo)醫(yī)院”等詞語(yǔ)，比如某些藥品供應(yīng)緊張時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃需配送公司業(yè)務(wù)員先申請(qǐng)?jiān)儆缮a(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)進(jìn)行控量分配。還有生產(chǎn)企業(yè)因擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量小會(huì)產(chǎn)生退貨而不愿響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的自主議價(jià)，甚至對(duì)已經(jīng)議定成交的藥品通過(guò)取消配送關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。還有文獻(xiàn)［19］提到，新目錄的規(guī)范導(dǎo)致基藥門檻變高，減少了很多不合規(guī)的藥品；其次，品規(guī)少的基藥生產(chǎn)商占據(jù)了有利地位，會(huì)出現(xiàn)供應(yīng)不足、囤貨，以及漲價(jià)的現(xiàn)象，造成短缺。

其他因素，如自然災(zāi)害，庫(kù)存管理［7］（多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)、配送商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都通過(guò)庫(kù)存管理來(lái)降低庫(kù)存資金，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)不可預(yù)料的短缺，都會(huì)影響患者的藥品使用），及其他不可預(yù)見(jiàn)因素。

2022 年2 月11 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委藥具管理中心發(fā)布了《全國(guó)短缺藥品監(jiān)測(cè)月報(bào)（第4 期）》，其中主要短缺藥品的主要短缺原因也集中在政策（如采購(gòu)平臺(tái)無(wú)掛網(wǎng)企業(yè)），實(shí)物（如原料藥價(jià)格上漲且供應(yīng)不穩(wěn)定，制劑企業(yè)停產(chǎn)/減產(chǎn)，部分地區(qū)供應(yīng)緊張，中標(biāo)企業(yè)產(chǎn)能不足、無(wú)法供貨），價(jià)格（價(jià)格上漲，配送企業(yè)不愿按中標(biāo)價(jià)供貨）等方面，同時(shí)面對(duì)短缺情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)是以線下采購(gòu)方式來(lái)緩解。目前江西省對(duì)于價(jià)格上漲藥品可以通過(guò)自主議價(jià)方式與生產(chǎn)企業(yè)重新議定價(jià)格進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。

3.3 到貨率情況分析

從2019 年到2021 年到貨率呈現(xiàn)三個(gè)特點(diǎn)：一是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物和非基本藥物的到貨率均呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)；二是除了2020 年基本藥物到貨率二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，無(wú)論是基本藥物還是非基本藥物，到貨率從高到低依次是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是除2021年三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物到貨率低于非基本藥物外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物到貨率均高于非基本藥物。

到貨率逐年下降可能與以下幾方面的因素有關(guān)，一是有關(guān)法規(guī)文件對(duì)藥品采購(gòu)管理作出了明確規(guī)定，如《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的所有藥品應(yīng)按規(guī)定在全省藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)，嚴(yán)禁網(wǎng)下采購(gòu)并及時(shí)完成網(wǎng)上到貨信息確認(rèn)，時(shí)間一般不得超過(guò)一周；二是各級(jí)主管部門加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、如實(shí)到貨確認(rèn)的監(jiān)管；三是藥品帶量采購(gòu)工作開展以來(lái)，帶量采購(gòu)中選品種如超過(guò)10 d 未確認(rèn)收貨，采購(gòu)平臺(tái)將默認(rèn)已確認(rèn)收貨，而且?guī)Я坎少?gòu)考核和賬單結(jié)算會(huì)以采購(gòu)平臺(tái)收貨數(shù)量為依據(jù)。因此各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收貨確認(rèn)也越來(lái)越規(guī)范、越來(lái)越及時(shí)，可能會(huì)在一定時(shí)限內(nèi)對(duì)未到貨的訂單以收貨為零進(jìn)行確認(rèn)收貨，同時(shí)又會(huì)重新編輯訂單進(jìn)行采購(gòu)，從而降低了到貨率。也有文獻(xiàn)分析［19-20］，流通企業(yè)的兼并重組、物流體系的重建、藥品流通模式的轉(zhuǎn)變、“兩票制”的施行企業(yè)之間相互調(diào)貨的難度增大、藥品流通企業(yè)進(jìn)一步集中導(dǎo)致企業(yè)資金壓力逐漸加大，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款較長(zhǎng)等原因?qū)е碌截浡氏陆怠?/p>

對(duì)于到貨率從高到低依次是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與有關(guān)文獻(xiàn)［19］的研究存在一定相似。分析可能的原因?yàn)?，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一是總體上藥品采購(gòu)品種數(shù)是依次遞增的，品種數(shù)越多出現(xiàn)不能足量配送的情況越多；二是單個(gè)藥品采購(gòu)的數(shù)量也是依次遞增的，當(dāng)配送企業(yè)備貨量不足時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求或許可以滿足，而對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大量采購(gòu)可能就無(wú)法全部滿足，從而到貨率較低；三是采購(gòu)頻次和單次采購(gòu)的品種數(shù)還是依次遞增的，采購(gòu)頻次低和采購(gòu)數(shù)量少的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件在網(wǎng)上發(fā)送計(jì)劃前與配送企業(yè)溝通了解備貨情況，再根據(jù)了解的情況在網(wǎng)上編輯采購(gòu)訂單，而對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能多數(shù)情況下單次采購(gòu)計(jì)劃有幾百個(gè)藥品，很難做到先與配送企業(yè)溝通了解備貨情況再編輯采購(gòu)訂單。

總體上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物到貨率幾乎均高于非基本藥物，說(shuō)明其可保障供應(yīng)性優(yōu)于非基本藥物，也一定程度上凸顯了其“能夠保障供應(yīng)”的屬性，但是還不充分，還有待提高。

3.4 提高基本藥物可保障供應(yīng)的意義和建議

3.4.1 基本藥物可保障供應(yīng)的重要性 基本藥物的可及性既是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要政策目標(biāo)，又是衡量實(shí)施效果的關(guān)鍵指標(biāo)。保障基本藥物的充分供應(yīng)是實(shí)現(xiàn)其可及性的前提和基礎(chǔ)，如果出現(xiàn)基本藥物的短缺也就意味著將損害其可及性的實(shí)現(xiàn)［21］。

3.4.2 加強(qiáng)與配送企業(yè)的溝通 藥品供應(yīng)體系包括從藥品的生產(chǎn)、流通到使用環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)都涉及利益分配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在環(huán)節(jié)的末端，以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的可保障供應(yīng)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［22］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有36%的藥品短缺由集中采購(gòu)和配送造成，可從藥品流通環(huán)節(jié)著手，加強(qiáng)與配送企業(yè)的溝通，提高基本藥物的可保障供應(yīng)性。

3.4.3 國(guó)家給予政策支持 2022 年2 月26 日，“一點(diǎn)資訊”上有篇文章以《6 分錢一片的救命藥，中國(guó)沒(méi)有藥廠生產(chǎn)》為標(biāo)題深度分析了基本藥物氨苯砜的前世今生和逐漸在我國(guó)“消失”的原因以及有些患者迫切需要此藥的現(xiàn)實(shí)。有專家提議“國(guó)家應(yīng)該給予氨苯砜片生產(chǎn)的政策支持，根據(jù)用藥需求制定生產(chǎn)計(jì)劃，給予生產(chǎn)企業(yè)補(bǔ)貼，保證企業(yè)一定的利潤(rùn)，靈活調(diào)整氨苯砜?jī)r(jià)格，激活企業(yè)生產(chǎn)”等方式來(lái)解決氨苯砜的短缺問(wèn)題。

3.4.4 多方協(xié)作 有文獻(xiàn)提出，應(yīng)從藥品價(jià)格、市場(chǎng)環(huán)境、政策制度等方面提出解決措施，在藥品供應(yīng)鏈上各主體的共同協(xié)作下，才能最大程度上提高基本藥物可保障供應(yīng)性［23］。政府部門要對(duì)基本藥物的保障供應(yīng)方面進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)管，藥品生產(chǎn)企業(yè)要保障生產(chǎn)、申請(qǐng)掛網(wǎng)、合理報(bào)價(jià)、積極響應(yīng)議價(jià)、及時(shí)在采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行信息維護(hù)，配送企業(yè)應(yīng)按照合約價(jià)及時(shí)足量配送、配合生產(chǎn)企業(yè)在采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行信息維護(hù)、做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)的溝通橋梁，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先配備使用基本藥物、及時(shí)回款，新聞媒體做好政策宣傳、輿論引導(dǎo)和監(jiān)督。

綜上所述，萍鄉(xiāng)市公立醫(yī)院基本藥物可保障供應(yīng)性方面確實(shí)存在基本藥物未掛網(wǎng)、配送企業(yè)實(shí)物不可供、供應(yīng)不穩(wěn)定、價(jià)格上漲、到貨率不高等情況。應(yīng)多方共同協(xié)作，提高其可保障供應(yīng)性。由于藥品的掛網(wǎng)和流通是動(dòng)態(tài)過(guò)程，本調(diào)查研究存在一定的局限性。