蔡承敏 何玉茂 楊祺 劉干炎

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是臨床常見(jiàn)的腎臟內(nèi)科疾病，指的是臨床表現(xiàn)類似但病因及病理不同的腎小球疾病所致的一系列綜合征，其在所有慢性腎臟病中占20%～25%，典型表現(xiàn)為“三高一低”[1-2]，容易出現(xiàn)腎功能受損、代謝紊亂。近年來(lái)人口老齡化越來(lái)越明顯，NS 患者也不斷增多。早期科學(xué)、合理的治療方案能夠?qū)颊叩牟∏槠鸬礁纳谱饔?，達(dá)到理想效果。但部分患者經(jīng)過(guò)激素治療無(wú)明顯改善，表現(xiàn)為激素依賴、激素抵抗等，或治療后復(fù)發(fā)率高（6 個(gè)月內(nèi)可達(dá)到2 次），該現(xiàn)象在臨床上被稱為難治性腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS），給臨床治療增加了一定的難度。有研究報(bào)道，激素的反復(fù)應(yīng)用不僅會(huì)增加耐藥性，導(dǎo)致患者病程延長(zhǎng)，而且增加了股骨頭壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，新型免疫抑制劑被廣泛應(yīng)用于RNS 的治療，采用聯(lián)合治療能夠彌補(bǔ)單一藥物的不足，提升對(duì)疾病的控制效果[4]。本研究引入正清風(fēng)痛寧、奧美沙坦酯聯(lián)合治療方案，為驗(yàn)證該治療手段應(yīng)用的有效性與可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1-12 月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例RNS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為RNS[5]；（2）患者交流無(wú)障礙；（3）資料齊全，無(wú)重大器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神類疾病；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在全身感染癥狀；（4）對(duì)治療藥物不耐受或有過(guò)敏史；（5）免疫功能異常或凝血障礙；（6）處于妊娠期。根據(jù)治療方式不同將患者分研究組和對(duì)照組，各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者基礎(chǔ)治療方案為甲潑尼龍（美卓樂(lè)）[生產(chǎn)廠家：Pfizer Italia S.r.l.（意大利），注冊(cè)證號(hào)：H20150245，規(guī)格：4 mg]口服治療，4～20 mg/次，1 次/d，1 個(gè)月后結(jié)合患者恢復(fù)情況減少用藥。對(duì)照組給予奧美沙坦酯片[ 生產(chǎn)廠家：第一三共制藥（上海）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060371，規(guī)格：20 mg×7 片/ 盒] 口服治療，20 mg/次，1 次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合正清風(fēng)痛寧片（生產(chǎn)廠家：太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020160，規(guī)格：每片含鹽酸青藤堿20 mg）治療，口服，2 片/次，早晚各1 次。兩組治療時(shí)間均為2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。指導(dǎo)患者清晨保持空腹?fàn)顟B(tài)，接受外周靜脈血采集，以5 mL 為宜，將離心儀處理速率設(shè)置為3 000 r/min，對(duì)采集樣本進(jìn)行處理，共處理10 min，分離血清。采用氧化酶法測(cè)定總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）指標(biāo)，直接一步法測(cè)定低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein，HDL-C）指標(biāo)；24 h 尿蛋白定量（24-hour urinary protein quantification，24 h UP）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）腎功能指標(biāo)采用斯馬特全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南魯儀醫(yī)療科技有限公司）檢測(cè)。血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）采用膠體金法檢測(cè)，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），使用泉州市睿信生物科技有限公司提供的試劑盒。（2）比較兩組療效?；颊呓?jīng)過(guò)治療癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血脂指標(biāo)恢復(fù)正常為完全緩解；治療后癥狀改善50%以上、各項(xiàng)指標(biāo)趨近正常為顯著緩解；治療后癥狀改善30%以上、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善為部分緩解；治療前后癥狀無(wú)改善或加重為無(wú)效[6]。總有效=完全緩解+顯著緩解+部分緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男29 例，女21 例；年齡21～74 歲，平均（55.59±6.32）歲；病程3 個(gè)月～3 年，平均（14.35±2.16）個(gè)月。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡24～75 歲，平均（55.31±6.57）歲；病程5 個(gè)月～3 年，平均（14.32±2.13）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組24 h UP、Scr、GFR、BUN 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組24 h UP、Scr、BUN 均低于治療前，GFR 均高于治療前，且研究組24 h UP、Scr、BUN 均低于對(duì)照組，GFR 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較 治療前，兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TC、TG、LDL-C 均低于治療前，HDL-C 均高于治療前，且研究組TC、TG、LDL-C 均低于對(duì)照組，HDL-C 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較[mmoL/L，（）]

表2 兩組血脂指標(biāo)比較[mmoL/L，（）]

2.4 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-6、IL-8、CRP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、IL-8、CRP 均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 （續(xù)）

2.5 兩組療效比較 研究組總有效率為84.00%，高于對(duì)照組的66.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較[例（%）]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，NS 在腎活檢病例中占40%左右，對(duì)患者生命健康有著直接的威脅。NS在各個(gè)群體均有發(fā)生的可能，其中以免疫力低下、不規(guī)范用藥及肥胖群體最為常見(jiàn)[7-8]。NS 病因機(jī)制復(fù)雜，考慮是遺傳、免疫、感染、環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果。糖皮質(zhì)激素是臨床治療NS 的常見(jiàn)藥物，其具有抗炎作用，能夠改善患者癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)多，且部分患者存在激素抵抗或依賴，治療后癥狀無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為RNS，表現(xiàn)為大量蛋白尿，增加了慢性腎衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著病情進(jìn)展會(huì)發(fā)生血容量減少、血液呈黏稠狀態(tài)、運(yùn)行不暢，存在血栓風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，尋找一種高效、安全的治療方案尤為重要。

近年來(lái)，臨床對(duì)于RNS 的認(rèn)識(shí)不斷加深，新型免疫抑制劑的出現(xiàn)更是為RNS 的治療提供了新的思路。研究發(fā)現(xiàn)在激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑能夠強(qiáng)化臨床療效[11]。奧美沙坦酯作為一種非肽類受體阻滯劑，能夠通過(guò)多個(gè)路徑影響體液及細(xì)胞免疫功能，其不僅能夠?qū)ρ装Y因子與自身抗體的結(jié)合產(chǎn)生抑制作用，阻斷嘧啶核苷酸的合成，而且可明顯抑制酪氨酸激酶活性，減少抗體的分泌[12-13]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)奧美沙坦酯可有效調(diào)節(jié)入球、出球小動(dòng)脈，對(duì)腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)具有顯著的改善作用，有效解除高灌注與高濾過(guò)，保護(hù)腎功能，降低對(duì)腎臟的損傷[14-16]。正清風(fēng)痛寧為中成藥，其主要功效為祛風(fēng)除濕、消腫止痛，其在RNS 患者中的應(yīng)用能夠有效抗炎、補(bǔ)腎，可促進(jìn)蛋白尿及微球蛋白降低[17]。本研究中兩組患者腎功能指標(biāo)經(jīng)過(guò)治療均改善，但研究組改善更佳，提示聯(lián)合方案對(duì)于患者腎功能有著更為突出的提升效果。正清風(fēng)痛寧主要藥物成分青藤堿，其是青風(fēng)藤提取物，能夠起到活血通絡(luò)、清熱解毒的作用。以往有研究在腎小球疾病治療中引入正清風(fēng)痛寧取得了較好的效果，考慮與其抗炎及免疫抑制作用有關(guān)[18]。現(xiàn)代藥理試驗(yàn)證實(shí)青藤堿可保護(hù)血管內(nèi)皮，在下調(diào)IL-8、IL-6 的同時(shí)，可對(duì)各類免疫細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制作用，調(diào)整血脂[19]。本研究?jī)山M患者血脂指標(biāo)、IL-6、IL-8、CRP 治療后均有改善，說(shuō)明兩種藥物在改善血脂、減輕炎癥方面均具有一定的效果，且研究組較對(duì)照組顯著，總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合正清風(fēng)痛寧治療效果更好。以往有研究發(fā)現(xiàn)正清風(fēng)痛寧中的鹽酸青藤堿成分可對(duì)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）血管通透性增加起到抑制作用，有利于血液中氧自由基清除劑的生成，作為中藥制劑，安全性高、毒副作用小，適用于RNS 尤其是老年慢性腎炎的治療[20]。但目前正清風(fēng)痛寧治療RNS 在臨床上并不多，本研究就該治療方案及效果進(jìn)行了匯報(bào)，但病例少、隨訪時(shí)間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，挖掘其臨床價(jià)值，更好地服務(wù)于臨床。

由上可知，RNS 患者行正清風(fēng)痛寧聯(lián)合奧美沙坦酯、甲潑尼龍治療優(yōu)勢(shì)鮮明，有利于改善腎功能、血脂指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，療效確切，可在臨床推廣。