李洛 賴丹

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈血管壁受外力或自發(fā)導(dǎo)致的異常膨隆狀凸起，其發(fā)病于各個年齡段[1]。顱內(nèi)動脈瘤常發(fā)病隱匿，有著較高的致死率及致殘率[2]。顱內(nèi)動脈瘤年化發(fā)病率高達4%～7%，其患病率僅次于腦梗死和腦出血，位列腦血管疾病的第三位[3]。近年來隨著我國經(jīng)濟水平快速發(fā)展，工作與生活壓力增大，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率逐年上升[4]。顱內(nèi)動脈瘤嚴重危害人類健康，破裂可引起顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致昏迷，嚴重的出血累及腦干，引起患者植物生存狀態(tài)甚至死亡[5]。既往治療顱內(nèi)動脈瘤的手段主要是行開顱夾閉術(shù)，但療效并不理想，其存在創(chuàng)面大、并發(fā)癥多、術(shù)中破裂出血等不足[6]。長鞘導(dǎo)管有較強的支撐力和兼容性，近年來越來越多地被用于顱內(nèi)動脈瘤的治療，但由于部分患者動脈走行彎曲，導(dǎo)管難以進入，可能會導(dǎo)致血管夾層[7]。新型Navien 導(dǎo)管順應(yīng)性強，兼容性好，能夠安全通過動脈異常彎曲，但其支撐性和可操作性仍存在一定不足，長鞘+Navien 導(dǎo)管相結(jié)合可彌補短板，在介入術(shù)中能夠有效治療顱內(nèi)動脈血管瘤[8]。本研究比較長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與短鞘+導(dǎo)引導(dǎo)管在顱內(nèi)動脈瘤中的臨床療效，為顱內(nèi)動脈瘤介入治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科接收的80 例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）術(shù)前均經(jīng)DSA 診斷為顱內(nèi)動脈瘤；（2）均接受血管栓塞治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）伴嚴重心、肝、腎臟器病變；（2）術(shù)前Hunt-Hess 分級為Ⅴ級[9]；（3）中途失訪。按照治療方式將患者分為對照組和觀察組，各40 例。本研究已獲本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前均完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及DSA 造影檢查，術(shù)前口服氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規(guī)格：75 mg/ 片]75 mg/d 聯(lián)合阿司匹林（生產(chǎn)廠家：大同市利群藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H14022744，規(guī)格：50 mg/片）100 mg/d，連續(xù)3 d。全身麻醉下，經(jīng)改良Selding 技術(shù)常規(guī)于右股動脈穿刺，留置6F 股動脈短鞘，滴注肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H51021209，規(guī)格：2 mL∶1.25 萬單位）50 U/kg 處理，在導(dǎo)管使用前采用0.9%生理鹽水溶液浸泡，后采用泥鰍導(dǎo)絲（0.035 英寸）攜導(dǎo)引導(dǎo)管通過主動脈弓抵達預(yù)定位置，術(shù)前評估為困難的Ⅲ型主動脈弓則采用SIMON 導(dǎo)管，通過更換導(dǎo)管及導(dǎo)絲的方案將導(dǎo)管盡可能置入頸內(nèi)動脈，指引導(dǎo)管放置在盡可能高的位置，完成置入后在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管直接栓塞或支架輔助栓塞，栓塞完畢后立即造影，觀察動脈瘤栓塞效果。

1.2.2 觀察組 術(shù)前輔助檢查及藥物服用、術(shù)中麻醉方式、穿刺入路與對照組一致，完成6F 動脈長鞘置入后，長鞘接高壓滴注肝素鈉50 U/kg，完成肝素化處理，每間隔1 h 追加1.0×105U 肝素，術(shù)前采用0.9%生理鹽水沖洗Navien 導(dǎo)管（美國美敦力公司生產(chǎn)，進口注冊號20143776248），于體外將125 cm 的5F 多功能導(dǎo)管與Navien 導(dǎo)管相套構(gòu)成同軸系統(tǒng)，6F 長鞘管、造影導(dǎo)管及Navien 導(dǎo)管均連接液體滴注，在5F 多功能導(dǎo)管的輔助下，Navien導(dǎo)管導(dǎo)入長鞘管，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，同軸系統(tǒng)同步推進，并在微導(dǎo)管或支架導(dǎo)管的輔助下，讓長鞘管在頸內(nèi)動脈盡可能獲取高的位置，后將Navien 導(dǎo)管留置在目標血管位置；置入過程中若為主動脈弓Ⅱ型或Ⅲ型，則采用交換導(dǎo)絲技術(shù)推進，并盡可能將導(dǎo)絲超選至頸外動脈，預(yù)防導(dǎo)絲對血管的損傷及可能帶來的導(dǎo)絲推進中導(dǎo)致頸內(nèi)動脈斑塊脫落。Navien 導(dǎo)管抵達目標位置后，行直接栓塞或支架輔助栓塞，栓塞完畢后，即刻造影，觀察栓塞效果。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后補液均維持正常血容量，若存在破裂出血的患者給予抗血管痙攣治療；術(shù)中采用支架輔助栓塞者繼續(xù)維持術(shù)前氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，連服6 周。術(shù)后6～12 個月行DSA 復(fù)查與臨床隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組手術(shù)時間及住院時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥。（3）比較兩組術(shù)后動脈瘤的完全栓塞率（動脈瘤完全不顯影）、殘余率（瘤體內(nèi)有造影劑顯影）及復(fù)發(fā)率（栓塞動脈瘤處新增造影劑滯留情況，向外膨出時，表明動脈瘤復(fù)發(fā)）。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6 個月的神經(jīng)功能缺損評分。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥，得分范圍為0～42 分。NIHSS 得分越高，說明神經(jīng)功能缺損情況越嚴重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IMB SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；多次測量的計量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數(shù)資料采用率（%）進行表示，若理論頻數(shù)（T）≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；若T＜1，采用Fisher 精確概率法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女17 例；年齡54～73 歲，平均（64.20±6.19）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.20～25.89 kg/m2，平均（22.41±2.18）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例，糖尿病12 例，高血脂14 例；動脈瘤部位：前循環(huán)32 例，后循環(huán)8 例；術(shù)前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級5 例；英國國家早期預(yù)警 評 分（national early warning score，NEWS）評 分2～8 分，平均（4.20±1.35）分。觀察組男28 例，女12 例；年齡53～75 歲，平均（64.92±6.60）歲，BMI 18.95～25.35 kg/m2，平 均（22.18±2.30）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓17 例，糖尿病13 例，高血脂10 例；動脈瘤部位：前循環(huán)30 例，后循環(huán)10 例；術(shù)前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級7 例；NEWS 評 分1～8 分，平 均（4.09±1.30）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間與住院時間比較 觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間與住院時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間與住院時間比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復(fù)發(fā)率比較 兩組動脈瘤完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.5 兩組NIHSS 評分比較 術(shù)后3、6 個月，兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6 個月，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（）]

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.01。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤作為嚴重的神經(jīng)外科疾病，其發(fā)病隱匿，有著較高的致死率及致殘率。對于顱內(nèi)動脈瘤患者的治療已由開顱夾閉術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿胨ㄈ?。長鞘導(dǎo)管近年來越來越多地被用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療，但由于部分患者動脈走行彎曲，導(dǎo)管難以進入。新型Navien 導(dǎo)管首先具有良好的跟蹤性與順應(yīng)性，可安全抵達顱內(nèi)血管；其次術(shù)中對顱內(nèi)動脈瘤實施夾閉時可提供穩(wěn)定的操作平臺；再次Navien 導(dǎo)管管腔較大，可兼容多導(dǎo)管操作，有空間實施造影，利于觀察術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤栓塞效果[11-12]。Navien 導(dǎo)管近年來已被廣泛用于顱內(nèi)血管的治療，有報道顯示，利用Navien 導(dǎo)管釋放血流導(dǎo)向裝置治療前循環(huán)動脈瘤，導(dǎo)管順利抵達頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[13]。魏凡策等[14]采用5F 或6F Navien 導(dǎo)管實施血管內(nèi)治療68 例患者，Navien導(dǎo)管順利抵達頸內(nèi)動脈巖骨水平段45 例，頸內(nèi)動脈海綿竇段2 例，椎動脈V2 段13 例，V3 段7 例，V4 段1 例，術(shù)中均無出血及缺血性并發(fā)癥。吳德剛等[15]報道了新型Navien 導(dǎo)管應(yīng)用于15 例頸內(nèi)動脈嚴重迂曲的患者血管內(nèi)治療，將5F 或6F 導(dǎo)管與長鞘造影導(dǎo)管形成同軸系統(tǒng)，經(jīng)股動脈導(dǎo)管鞘置于髂動脈內(nèi)，利用造影導(dǎo)管超選進入需要治療的血管，Navien 導(dǎo)管均通過嚴重迂曲血管抵達目標位置，成功完成了顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療，并經(jīng)3～6 個月的DSA 隨訪后，未見動脈瘤復(fù)發(fā)、支架狹窄及移位、再出血及腦缺血等并發(fā)癥。由此可見，新型Navien導(dǎo)管在顱內(nèi)動脈瘤介入治療總體上是安全、可行、有效的。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與鞘管+導(dǎo)引導(dǎo)管顱內(nèi)動脈介入栓塞術(shù)比較，可顯著縮短手術(shù)時間與住院時間。原因主要與Navien 導(dǎo)管柔軟的材質(zhì)，可更好地通過血管迂曲段，減少操作時間有關(guān)；同時待導(dǎo)管跨過彎曲血管后，血管與導(dǎo)管間形成相互作用力，在血管彎曲段獲得支撐效應(yīng)，以順利完成介入栓塞術(shù)。顱內(nèi)血管栓塞治療術(shù)中并發(fā)癥有血管痙攣、動脈瘤破裂、術(shù)后出血性或缺血性并發(fā)癥，血管痙攣多出現(xiàn)在嚴重迂曲的血管患者，與指引導(dǎo)管或泥鰍導(dǎo)絲通行過程中對血管的刺激有關(guān)[16]；動脈瘤破裂多與外部壓力作用下突然產(chǎn)生強大的壓力有關(guān)，引起動脈瘤壓力性破裂[17]；出血性并發(fā)癥與血管損傷有關(guān)，缺血性并發(fā)癥與血管阻塞或斑塊脫落、移位有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明長鞘+Navien 導(dǎo)管并不增加介入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Navien導(dǎo)管及作為內(nèi)導(dǎo)管的造影管在抵達預(yù)定位置后，十分方便術(shù)中置入內(nèi)導(dǎo)管，且內(nèi)導(dǎo)管增強了Navien 導(dǎo)管的支撐力，有助于導(dǎo)引導(dǎo)管通過斑塊與血管間隙，進而減少斑塊脫落風(fēng)險；且較大的內(nèi)徑可兼容多種操作，實現(xiàn)彈簧圈栓塞治療，甚至利用支撐導(dǎo)管置入支架輔助完成彈簧圈治療，正是由于Navien 極大地提升了其在迂曲導(dǎo)管中的通過率及可控的血管刺激因素，拓展了其在顱內(nèi)病變的應(yīng)用范圍[18]，從而提升了栓塞成功率，并改善了栓塞介入治療的條件，實現(xiàn)徹底栓塞。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在動脈完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復(fù)發(fā)率的差異，考慮原因主要與研究樣本數(shù)量及動脈瘤位置有關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤大多為先天畸形與后天病理因素所引起的血管壁局限性膨出，顱內(nèi)動脈瘤具有病情隱匿、高危及致殘率與致死率高的特點。報道顯示顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后多伴不同程度的肢體功能殘疾，謝蘭軍等[19]報道了20 例顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)介入栓塞術(shù)治療后的Rankin 評分為2.7 分，肢體功能殘障程度介于輕度與中度之間。Mahaney 等[20]報道了顱內(nèi)動脈瘤患者存在明顯的神經(jīng)功能缺損，經(jīng)顯微手術(shù)夾閉或介入栓塞治療，有效減輕了神經(jīng)功能缺損程度。本研究顯示，術(shù)后3、6 個月，兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6 個月，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，長鞘+Navien 導(dǎo)管可更好地降低神經(jīng)功能缺損程度。原因主要為：長鞘+Navien 導(dǎo)管栓塞更為徹底，顱內(nèi)刺激更輕微，血管刺激或斑塊脫落風(fēng)險更低，術(shù)后NIHSS 評分改善更為明顯。

綜上所述，長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與鞘管+導(dǎo)引導(dǎo)管顱內(nèi)動脈介入栓塞術(shù)比較，可縮短手術(shù)時間及住院時間，減輕術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度評分，值得在臨床推廣。