宋俊 李磊 劉任林

混合痔是一種常見的肛周疾病，其發(fā)病率在肛門直腸良性疾病中位居首位[1]，以血便、腫物脫出等為主要臨床表現，手術是目前常用的治療手段。當前，手術的難度在于妥善處理痔體、兼顧創(chuàng)口面積和保護肛門功能，同時還要避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。自動彈力線套扎術作為一種新興的微創(chuàng)手術，能有效治療混合痔的內痔部分，且對外痔部分行局部切除，能夠充分保留肛管上皮，減少創(chuàng)面，保護肛門功能，達到內外分治的治療目的[2]，而無論是何種手術均會造成機體不同程度上的創(chuàng)傷，尤其是肛周皮膚痛覺神經敏感，大部分患者術后伴有明顯的疼痛、水腫等并發(fā)癥，嚴重影響到患者術后身心舒適度，造成術后康復進程延緩。因此，積極采取有效干預措施對減緩混合痔術后疼痛、水腫等對于患者術后康復尤為關鍵。中藥坐浴在肛腸疾病術后的治療價值已有研究證實[3]，但其是否能加快自動彈力線套扎術患者的術后康復尚鮮有報道。鑒于此，本研究通過自動彈力線套扎術聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔患者，取得較滿意效果，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸外科收治的90 例混合痔患者，使用隨機數字表法分為A、B 兩組，各45 例。納入標準：（1）符合文獻[4]2020 年最新痔病指南中混合痔的診斷標準；（2）依從性好，能定期隨訪。排除標準：（1）合并肛周感染性病灶；（2）合并凝血功能障礙或血友??；（3）有嚴重基礎性疾病或炎癥性腸病、腫瘤等影響術后恢復的疾病。本研究已獲得本院倫理委員會審查合格批準，患者對本研究知情同意。

1.2 方法 手術方式均采用自動彈力線套扎術，其中A 組術后采用中藥坐??；B 組術后采用高錳酸鉀外用片坐浴。

1.2.1 器械準備 自動彈力線痔瘡套扎吻合器：廣州中達福瑞公司產品，型號為ZDFR-TZQ-05A-3（專利編號ZL201410336725.8）。

1.2.2 手術采用自動彈力線套扎術 術前常規(guī)清潔灌腸，等待麻醉生效后，患者取截石位，手術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；將肛門鏡置入患者肛內，完全顯露內痔痔核，充分了解痔核分布情況，使用吸引管連接槍尾和負壓吸引器，同時拆除推線管下方的固定夾；將槍頭對準需要套扎的組織，啟動負壓，將目標組織吸入至負壓管內，輕擺槍體并按緊負壓開關，確保吸入更多的組織；待負壓達到-0.08 MPa 時，轉動一圈棘輪，釋放第一根推線管，助手一手持推線管，另一手牽拉彈力線尾部作對抗牽引，完全收緊彈力環(huán)后，打開負壓，取下套扎器，剪除多余彈力線尾部；可行齒線上非同一平面多點套扎，多余的外痔皮贅予行局部切除，保持肛管上皮完整。

1.2.3 術后坐浴 A 組患者予以中藥坐浴，中藥顆粒飲片由國藥集團提供，方劑組成：大黃20 g，艾葉20 g，馬齒莧15 g，五倍子20 g，川芎10 g，黃柏15 g，荊芥15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，葛根20 g，醋延胡索30 g；坐浴前將配好的中藥顆粒放入中藥坐浴儀的坐浴盆內（坐浴盆可拆卸，每個患者自備一個），加入1 000 mL 左右的溫水將藥物溶解后進行坐浴，時間約為10 min。B 組患者予高錳酸鉀外用片按1∶5 000 的比例化水坐浴，時間約為10 min。兩組患者術后第一天開始每天坐浴2 次，排便后額外坐浴1 次，出院后自行在家用坐浴盆坐浴，一周2 次返院換藥直至傷口愈合。

1.3 觀察指標與評價標準（1）依據視覺模擬評分法對傷口疼痛進行評分，0～10 分別代表不痛到最痛，評分越高，表示疼痛越重[5]；記錄術后第1、3、7 天的疼痛評分。（2）創(chuàng)面愈合時間定義為從手術當天開始到上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面的天數。（3）術后傷口出血。無出血：傷口敷料干燥，排便無血；輕度出血：便時少量滴血，便后自止；中度出血：創(chuàng)面可見滲血，局部壓迫可止血；重度出血：創(chuàng)面可見活動性出血，需行局部縫扎或手術等干預性治療止血[6]。記錄術后第1、3、7 天的出血情況。（4）術后傷口水腫。無水腫：切口邊緣平整，無隆起；輕度水腫：切口邊緣稍突起，但皮紋尚在；中度水腫：切口邊緣明顯隆起，但壓之尚柔軟，皮紋不明顯但仍有；重度水腫：切口邊緣明顯隆起，壓之偏硬，有觸痛，皮紋消失，皮膚發(fā)亮[7]。記錄術后第1、3、7 天的水腫情況。（5）滿意度評估。自擬滿意度評估表，納入坐浴過程舒適性、坐浴后癥狀緩解情況、皮膚染色情況、肛周皮膚瘙癢或形成濕疹、坐浴療效5 項指標，每項患者滿意計2 分，一般滿意計1 分，不滿意計0 分，總分共10 分，總分0～5 分為不滿意，6～7 分為滿意，8～10 分為非常滿意。（6）兩組患者均隨訪6 個月，分別記錄術后第3、6 個月的復發(fā)情況，復發(fā)定義為出現痔核再次脫出，便血等臨床表現。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用軟件SPSS 13.0 進行統(tǒng)計分析，計量和計數數據分別用（）和率（%）表示，組間比較采取t檢驗和χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；統(tǒng)計結果以P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的一般臨床信息比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組術后疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間比較 兩組患者術后第1、3 天的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組術后第7 天的疼痛評分（2.89±1.15）分明顯低于B 組（3.38±1.09）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組的創(chuàng)面愈合時間（14.53±2.27）d 明顯短于B 組（15.73±2.87）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間比較（）

表2 兩組患者疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間比較（）

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在術后第1、3 天的傷口出血程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=-0.549、-1.325，P=0.583、0.185），A組術后第7 天的傷口出血程度明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-1.991，P=0.046），見表3；兩組患者在術后第1 天的傷口水腫程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.755，P=0.450），A 組術后第3、7 天的傷口水腫程度均明顯優(yōu)于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-2.051、-2.024，P=0.040、0.043），見表4。

表3 兩組術后出血情況對比（例）

表4 兩組術后水腫情況對比（例）

2.4 兩組滿意度及復發(fā)情況比較 A 組患者滿意度明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-1.999，P=0.046）；兩組患者均隨訪6 個月以觀察術后復發(fā)情況，A 組術后3 個月復發(fā)率明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.873，P=0.049）；但兩組術后6 個月的遠期復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.278，P=0.598）。見表5。

表5 兩組復發(fā)率及滿意度比較[例（%）]

3 討論

混合痔是臨床上最常見的肛周良性疾病，好發(fā)于人群的各個年齡階層，有研究表明，在普通人群中，痔的發(fā)病率高達44%[8]，目前，發(fā)病率還有進一步上升的趨勢，對于混合痔的治療，仍是以解決臨床癥狀為主，對于保守治療無效的患者，手術是其首選的治療方案[9-10]。自動彈力線套扎術作為一種新興的微創(chuàng)手術，憑借新型材料及痔吻合器作為支撐，利用負壓槍頭直接作用于齒線上痔核或黏膜，通過收緊套扎來消除痔體，提拉肛墊組織，并通過慢性炎癥反應使其懸吊固定在直腸下方[11]。相比于傳統(tǒng)手術而言，其有療效明確、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，符合現代微創(chuàng)理念，而肛周皮膚痛覺敏感、神經血管豐富，在術后需輔助更合理有效的康復治療，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

術后坐浴主要是通過借助溫水的熱力效果，擴張肛周血管，松弛內括約肌，改善局部血運循環(huán)，促進淋巴回流[14]。目前臨床上多用高錳酸鉀外用片進行坐浴，高錳酸鉀有消炎殺菌的作用，配合溫水能對肛周創(chuàng)面進行熱療，有緩解術后疼痛、墜脹不適，減輕水腫的療效；但是作為一種強氧化劑，高錳酸鉀具有一定的腐蝕性，一旦濃度稀釋不當，有刺激肛周皮膚及創(chuàng)面的風險，甚至加重疼痛、延緩創(chuàng)面的愈合，如果管理不當導致誤服，可能造成嚴重后果，并且它所導致的肛周皮膚染色也可能會對少數患者產生不必要的心理壓力[15-16]。中藥在肛腸疾病上療效顯著，有研究表明，中藥具有清熱解毒、收斂止血等功效[3]，中藥化水后直接作用于創(chuàng)面，能夠明顯改善肛周血運，疏通局部受損經絡，通則不痛，從而達到消炎、止痛、消腫的功效；李莉[17]通過對63 例肛腸術后患者進行研究后發(fā)現，中藥坐浴在術后創(chuàng)面愈合時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生上均明顯優(yōu)于對照組；張力等[18]在對770 篇文獻進行meta 分析時也發(fā)現，中藥熏洗坐浴更能有效緩解術后疼痛，提高治療有效率，且不良反應的發(fā)生率明顯低于高錳酸鉀坐浴。本研究使用的坐浴方中，大黃可涼血解毒、逐瘀通經，現代研究顯示，其對革蘭陽性菌及陰性菌均有抑制作用[19]；黃柏、金銀花、蒲公英、馬齒莧、五倍子可清熱解毒、涼血止血；醋延胡索、艾葉、荊芥、川芎可活血化瘀、止痛；葛根可升陽舉陷；諸藥共用，達到清熱解毒、散瘀止痛之功效，可有效改善肛周血運循環(huán)，消炎殺菌，緩解創(chuàng)緣充血水腫，促進創(chuàng)面愈合[20]。

本研究發(fā)現，A 組創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，術后疼痛、出血、水腫等并發(fā)癥隨著坐浴時間的延長有效率也明顯上升，具有顯著的臨床價值。其優(yōu)點主要表現如下：（1）中藥坐浴和自動彈力線套扎術相結合，不僅手術方案更加微創(chuàng)，而且術后采用中西結合，互取其長的治療策略，進一步減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術后康復，符合目前的微創(chuàng)及快速康復理念。（2）中藥坐浴療效可靠，不良反應少，且有辨證論治、因人制宜的特殊優(yōu)勢，借助現代坐浴儀的幫助，使藥力更加均衡地分布在創(chuàng)面上，豐富治療選擇。（3）中藥顆粒制劑便于存儲及攜帶，使用方便，患者依從性好，滿意度高。但本研究中兩組術后6 個月的遠期復發(fā)率差異不大，可能與患者創(chuàng)面愈合后無法長期堅持坐浴有關，而且長期坐浴可操作性差，患者依從性不佳，關于如何進一步改進治療方案，增加中醫(yī)治未病理念中的相關療法，可能為將來的研究提供新方向。

綜上所述，自動彈力線套扎術聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔患者效果肯定，能促進創(chuàng)面生長，減少術后并發(fā)癥，值得推廣。