張清素，宋曉峰，郭 凱

汝州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 汝州 467599

室充盈或射血能力受損的急性臨床表現(xiàn)主要為胸悶、呼吸困難、心率加快、乏力，病情嚴(yán)重者可引起多臟器的功能衰竭，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停、猝死可能［1］。急性心衰（Acute heart faioure,AHF）可分為射血分?jǐn)?shù)保留（Heart failwre with presxerved ejetion fraction,HFPEF）和射血分?jǐn)?shù)降低（Heart failwre with reduced ejetion fraction,HFREF）。HFPEF是舒張功能不全而左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction,LVEF）基本正常的心力衰竭類(lèi)型，而HFREF是存在心力衰竭的癥狀及體征且LVEF降低的心力衰竭類(lèi)型，兩者均能?chē)?yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。雖然HFPEF和HFREF的癥狀基本相似，但兩者的發(fā)病機(jī)制、治療方法等均有明顯差異。目前，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（Non-invasive ventilator,NIV）廣泛應(yīng)用于AHF治療，NIV是通過(guò)口鼻面罩增加患者體內(nèi)氧流量，排除體內(nèi)CO2通氣的治療方式，具有無(wú)創(chuàng)傷性、靈活性、易被接受等特點(diǎn)［3］。本研究旨在比較NIV在HFPEF和HFREF的AHF患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月汝州市第一人民醫(yī)院收治的80例失代償期心力衰竭并于住院期間AHF發(fā)作需應(yīng)用NIV治療的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)LVEF將患者分為HFPEF組（LVEF≥45%）與HFREF組（LVEF＜45%）。其中HFPEF組31例，男18例，女13例，平均年齡（68.05±10.21）歲，平均收縮壓（128.32±18.45）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平 均 舒 張 壓（75.47±12.11）mmHg，合并高血壓17例，糖尿病8例，冠心病10例，NIV使用時(shí)間（123.87±9.36）h。HFREF組49例，男30例，女19例，平均年齡（69.73±9.62）歲，平均平均收縮壓（119.74±16.88） mmHg，平均舒張壓（78.09±13.65）mmHg，合并高血壓15例，糖尿病15例，冠心病19例，NIV使用時(shí)間（79.15±10.40）h。兩組患者血壓水平、高血壓人數(shù)、糖尿病人數(shù)、冠心病人數(shù)、年齡、性別等資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟??；限制型心肌??；重度瓣膜狹窄；心包疾病。

1.2 研究方法

采用美國(guó)偉康S/D 20型NIV治療，經(jīng)口鼻面罩雙向正壓通氣，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣時(shí)間、壓力、呼吸頻率，直至完全撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者一般資料。（2）采集兩組患者空腹靜脈血5mL，離心，血清提取后備用。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、乳酸（Lac）水平。（3）采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH值、氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3）、氧分壓（PaO2）水平。（4）采用彩色多普勒儀檢測(cè)LVEF、左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end-distolic diameter,LEVDD）、肺動(dòng)脈壓（pulmonary artey pressure,PAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者性別、年齡、平均血壓水平，高血壓人數(shù)、糖尿病人數(shù)、冠心病人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HFPEF組NIV使用時(shí)間明顯高于HFREF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者應(yīng)用NIV前后生化指標(biāo)情況

與同組使用NIV前比較，HFPEF組患者使用NIV后Lac水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NT-proBNP、hs-CRP、RBC、Hb、BUN、Cr水平雖有降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFREF組患者使用NIV后NT-proBNP、Lac水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），hs-CRP、RBC、HB、BUN、Cr水平有降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFREF組患者使用NIV后NT-proBNP、Lac水平明顯低于HFPEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)用NIV前后生化指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者應(yīng)用NIV前后生化指標(biāo)情況（±s）

指標(biāo)NT-proBNP（ng/L）hs-CRP（mg/L）RBC（×109/L）Hb（g/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）Lac（mmol/L）HFPEF組（n=31）應(yīng)用前12 898.13±2 007.56 58.05±7.32 4.25±0.63 125.01±23.92 9.12±1.44 117.23±48.90 4.11±1.08應(yīng)用后11 355.26±1 130.28 54.27±7.13 4.07±0.65 119.76±25.33 8.53±2.15 125.64±16.89 2.28±0.73 HFREF（n=49）應(yīng)用前12 365.01±1 984.45 51.96±7.12 4.36±0.67 124.83±24.57 9.05±1.21 119.37±51.34 2.51±0.84應(yīng)用后5 162.47±638.93 48.32±6.98 3.99±0.70 115.21±26.11 7.98±2.32 127.45±13.60 1.92±0.66

2.3 兩組患者應(yīng)用NIV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況

與同組使用NIV前比較，HFPEF組患者使用NIV后PaCO2水平升高，PaO2、SaO2水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HCO3水平有升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFREF組患者使用NIV后PaCO2、PaO2、SaO2水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HCO3水平有升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFREF組患者使用NIV后pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、HCO3水平與HFPEF組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)用NIV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況（±s）

表3 兩組患者應(yīng)用NIV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況（±s）

指標(biāo)pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）HCO3（mmol/L）HFPEF組（n=31）應(yīng)用前7.41±0.12 42.67±6.61 62.04±7.25 84.57±5.99 28.97±4.13應(yīng)用后7.42±0.11 39.22±7.18 85.83±8.72 92.94±4.15 24.50±3.47 HFREF組（n=49）應(yīng)用前7.38±0.11 40.58±6.87 63.55±7.13 85.10±5.86 28.73±4.05應(yīng)用后7.40±0.09 38.99±7.53 86.26±8.34 91.06±4.22 24.12±3.28

2.4 兩組患者應(yīng)用NIV前后超聲指標(biāo)情況

與同組使用NIV前比較，兩組患者使用HIV后LVEF值升高，LEVDD縮小，PAP降低；HFREF組LVEF、LEVDD、PAP水平變化明顯優(yōu)于HFREF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)用NIV前后超聲指標(biāo)情況（±s）

表4 兩組患者應(yīng)用NIV前后超聲指標(biāo)情況（±s）

指標(biāo)LVEF（%）LEVDD（mm）PAP（mmHg）HFPEF組（n=31）應(yīng)用前50.47±3.23 52.28±5.19 40.01±8.34應(yīng)用后51.16±2.44 50.73±4.02 33.26±4.19 HFREF組（n=49）應(yīng)用前36.08±5.35 63.45±7.26 42.18±9.88應(yīng)用后40.12±3.64 60.51±6.30 35.92±3.71

3 討論

AHF起病急，病因復(fù)雜，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促及呼吸困難等表現(xiàn)，已成為中老年人致病致死的重要原因。其主要治療目標(biāo)是改善臨床癥狀、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、降低死亡率等。NIV作為AHF發(fā)作的非藥物治療措施，在HFREF患者搶救中起到了關(guān)鍵作用。采用NIV可克服氣道阻力，緩解心臟負(fù)荷，降低心肌張力，從而防止疾病惡化［5-6］。本研究中，HFPEF患者合并高血壓較多，收縮壓較高，且HFPEF患者臨床癥狀緩解時(shí)間更長(zhǎng)。高血壓可使心臟負(fù)性重塑，導(dǎo)致左室肥厚，且增加左室后負(fù)荷，加大收縮期室壁壓力，損害舒張功能，從而易導(dǎo)致HFPEF發(fā)生［7-8］。

NT-proBNP是AHF診斷及評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，可影響左心室收縮功能，且其含量與心功能分級(jí)密切相關(guān)［9-11］。AHF患者心室容積增加，壓力負(fù)荷加重，而應(yīng)用NIV可減輕心臟前后負(fù)荷，增加每搏輸出量，改善患者癥狀。本研究中，應(yīng)用NIV后，HFREF組NT-proBNP水平低于應(yīng)用前，且HFREF組NT-proBNP水平低于HFPEF組，說(shuō)明AHF竭患者應(yīng)用HIV后能改善患者癥狀，降低壓力負(fù)荷，增加有效心輸出量，改善心功能。這與杜紀(jì)兵等［12-14］的研究結(jié)果大致相符。本研究還顯示，應(yīng)用NIV前，HFPEF組Lac水平高于HFREF組，應(yīng)用NIV后，HFPEF組Lac水平低于應(yīng)用前，說(shuō)明HFPEF患者組織耐受缺血缺氧的能力較差，缺血缺氧反應(yīng)較重，因而Lac水平較高，這與相關(guān)研究結(jié)果相符合［15-16］。應(yīng)用NIV后，HFPEF組較HFREF組明顯降低Lac水平，說(shuō)明通過(guò)HIV能增加肺通氣量，降低氧耗，進(jìn)而更快速糾正高乳酸血癥，從而改善HFPEF患者預(yù)后。

NIV在HFPEF及HFREF患者中均療效確切，可改善血氧狀態(tài)和心功能。AHF患者應(yīng)用NIV后，可增加肺泡內(nèi)壓，改善肺水腫，促進(jìn)氧的彌散，糾正缺氧狀態(tài)及CO2潴留，恢復(fù)患者通氣功能，從而降低PaCO2，升高PaO2和SaO2［17］。此外，HFREF為L(zhǎng)VEF降低的HF類(lèi)型，患者心臟前負(fù)荷過(guò)重，心輸出量減少，致使心肌纖維化，心室肥厚，從而增大LEVDD［18］。使用NIV后，NIV可增大胸內(nèi)壓，致使靜脈回流減少，改善肺泡通氣，增加心肌供氧，從而減輕心臟的前、后負(fù)荷，降低左房壓力，進(jìn)而導(dǎo)致LEVDD、PAP下降。HFPEF患者主要表現(xiàn)為向心性肥厚，心臟后負(fù)荷加重，而通過(guò)應(yīng)用NIV，致使患者左室跨壁壓和后負(fù)荷降低，心輸出量增加，減少心肌耗氧量，降低心率與血壓，從而顯著改善心功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NIV后，HFREF組及HFREF組患者左室舒張功能、肺動(dòng)脈壓、左室舒張末內(nèi)徑均明顯改善，同時(shí)HFREF組患者LVEF、LEVDD、PAP水平變化明顯優(yōu)于HFREF組，進(jìn)一步證實(shí)，早期應(yīng)用NIV能有效抑制急性心衰患者心功能損傷，增加血氧含量，降低內(nèi)壓，增加心輸出量，促進(jìn)心功能恢復(fù)［19-20］。

綜上所述，NIV在HFPEF及HFREF患者中均療效確切，可有效改善急性左心衰竭患者的通氣功能，提高血氧含量，減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)損傷心功能的恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。