薛 賢

南陽市中心醫(yī)院血液凈化科，河南 南陽 473000

慢性腎衰竭（CRF）屬于臨床慢性腎功能障礙疾病， 由于遺傳、藥物等造成腎小球等組織發(fā)生病變，產(chǎn)生排泄濾過障礙，對人體電解質(zhì)平衡和有毒物質(zhì)代謝造成嚴(yán)重影響。頑固性高血壓（RH）是CRF常見并發(fā)癥之一，暫無確切治療方式，對CRF患者生存質(zhì)量和存活時間影響較大［1］。目前，臨床上治療CRF合并RH患者通常使用血液透析（HD）、血液灌流（HP）、腎臟移植等方式，腎臟移植受供體條件限制，采用率較低，CRF合并RH患者對鈉含量的敏感性較高，低鈉HD增強(qiáng)患者體內(nèi)水鈉清除度，減輕鈉容量負(fù)荷，調(diào)節(jié)滲透壓降低血壓，但對患者血管壁緊張緩解作用較小，降壓效果維持時間較短，HP可通過非特異性吸附清除大分子血管收縮物質(zhì)和有毒物質(zhì)等［2］，減輕患者血管緊張度，增加血管彈性從而達(dá)到降壓效果［3］。因此，本研究探討低鈉HD聯(lián)合HP治療CRF合并RH患者臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年7月南陽市中心醫(yī)院收治的73例CRF合并RH患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組36例和觀察組37例。其中對照組男18例，女18例；年齡38～65歲，平均年齡（51.56±6.31）歲；病程7個月～36個月，平均病程（21.35±4.46）個月；平均舒張壓（DBP）（116.45±10.37） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均收縮壓（SBP）（186.13±12.26）mmHg；平均腎小球濾過率（GRF）（8.58±3.37）m L/min。觀察組男19例，女18例；年齡38～66歲，平均年齡（51.48±6.29）歲；病程6個月～36個月，平均病程（21.27±4.51）個 月；平 均DBP（117.23±11.02） mmHg，平 均SBP（187.03±12.31）mmHg；平均GRF（8.51±3.38）mL/min。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CRF合并RH診斷［4］。（2）年齡≤70歲。（3）無急性或慢性感染。（4）本次治療前1個月內(nèi)未服用過任何免疫控制藥物。（5）所有患者及家屬對本次研究和分組表示理解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本次研究過程中涉及的藥物有過敏情況或者過敏體質(zhì)者。（2）合并心臟等其他重要器官及神經(jīng)系統(tǒng)等重要系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）近期有手術(shù)史或大量出血史。（5）妊娠期或哺乳期婦女。（6）患者和家屬依從性較差，無法配合本次研究者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療措施。對照組患者使用低鈉HD進(jìn)行治療：使用費(fèi)森尤斯4008 B血液透析機(jī)器，透析液流量為500 m L/min，使用碳酸氫鹽溶液，包含鉀和鈣分別2.0mmol/L、1.5 mmol/L，鈉為135mmol/L，溫度保持在37℃，3次/周，4.5 h/次。觀察組患者在對照組患者基礎(chǔ)上聯(lián)合使用HP治療：使用HA130一次性使用血液灌流器，串聯(lián)于透析儀器前，灌流血流量為200～220 mL/min，使用常規(guī)肝素，2.5 h/次，灌流結(jié)束后低鈉HD進(jìn)行2 h，兩次低鈉HD/周，1次HD聯(lián)合HP/周，4.5 h/次，兩組患者均連續(xù)治療3個月。

1.3 指標(biāo)檢測方法

兩組患者均于治療前和治療3個月后測量早晨空腹血壓，采取清晨空腹靜脈血5mL，使用全自動生化儀器檢測并記錄血漿內(nèi)皮素（ET）、血漿腎素（RA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、尿素氮（BUN）、血磷、β2-微球蛋白（β 2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）、甲狀腺旁素（PTH）、血肌酐（Scr）、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、干擾素（IFN-γ）水平。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

生活質(zhì)量：使用慢性腎衰竭生命質(zhì)量量表（QLICD-CRF2.0）進(jìn)行評估［5］，包括生理功能9項、心理功能11項、社會功能8項和特異模塊10項共38項組成，每項0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較治療前和治療3個月后兩組患者血壓（SBP、DBP）、血管相關(guān)指標(biāo)（ET、RA、ATⅡ）、腎功能指標(biāo)（BUN、血磷、β2-MG、Hcy、PTH、Scr）、炎癥因子水平（CRP、TNF-α、IFN-γ）、生活質(zhì)量（QLICD-CRF2.0）變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓水平情況

兩組患者治療前血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者SBP和DBP水平較治療前均有明顯降低，且觀察組患者顯著低于同一時間對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓水平情況（±s） mmHg

表1 兩組患者治療前后血壓水平情況（±s） mmHg

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=37）治療前治療3個月后對照組（n=36）治療前治療3個月后SBP DBP 187.03±12.31 154.23±9.46a 117.23±11.02 97.51±6.22a t值P值186.13±12.26 160.41±9.78a 2.744 0.008 116.45±10.37 103.49±6.37a 4.058＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血管相關(guān)指標(biāo)水平情況

治療3個月后，兩組患者的ET、RA、ATⅡ水平較治療前均有明顯降低，且觀察組患者低于同一時間對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血管相關(guān)指標(biāo)水平情況（±s） ng/L

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=37）治療前治療3個月后對照組（n=36）治療前治療3個月后ET RA ATⅡ179.45±19.83 142.33±12.71a 1.13±0.25 0.71±0.16a 82.15±9.33 65.09±6.54a t值P值184.06±20.11 150.81±14.05a 2.706 0.009 1.15±0.24 0.82±0.19a 2.678 0.009 81.47±9.21 69.38±6.88a 2.731 0.008

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況

兩組患者治療前腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者BUN、血磷、β 2-MG、Hcy、PTH、Scr水平較治療前均有明顯降低，且觀察組患者顯著低于同一時間對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化情況（±s）

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=37）治療前治療3個月后對照組（n=36）治療前治療3個月后BUN（mmol/L）血磷（mg/dL）β2-MG（mg/L）Hcy（μmol/L）PTH（pmol/L）Scr（μmol/L）7.51±2.58 4.33±1.26a 1.59±0.26 1.31±0.15a 5.69±0.58 3.46±0.33a 35.26±5.21 23.99±4.05a 60.89±8.95 32.19±4.97a 719.35±33.15 505.46±20.81a t值P值7.58±2.57 5.17±1.31a 2.793 0.007 1.60±0.27 1.42±0.16a 3.031 0.003 5.68±0.57 3.71±0.35a 3.141 0.002 36.08±5.33 26.87±4.05a 2.869 0.005 59.11±8.78 36.26±5.23a 3.409 0.001 722.97±33.40 521.06±23.64a 2.995 0.004

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況

治療3個月后，兩組患者的CRP、TNF-α水平較治療前均有明顯降低，且觀察組患者低于同一時間對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者IFN-γ水平較治療前均有顯著提高，且觀察組患者高于同一時間對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況（±s）

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平情況（±s）

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=37）治療前治療3個月后對照組（n=36）治療前治療3個月后CRP（mg/L）TNF-α（ng/m L）IFN-γ（ng/L）18.46±3.51 10.20±2.47a 6.85±1.29 3.66±0.72a 60.05±6.74 93.41±8.53a t值P值17.93±3.26 12.31±2.89a 3.356 0.001 6.97±1.31 4.35±0.94a 3.527 0.001 60.79±6.82 86.92±8.16a 3.320 0.001

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況

治療前兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者QLICD-CRF2.0評分明顯高于治療前，且觀察組患者顯著高于同期對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

a表示與本組治療前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=37）治療前治療3個月后對照組（n=36）治療前治療3個月后生理功能心理功能社會功能特異模塊21.46±4.35 35.67±5.48a 29.81±4.69 42.16±5.81a 11.59±3.46 26.48±4.65a 23.66±4.57 39.55±5.99a t值P值21.51±4.37 31.26±5.39a 3.456 0.001 29.83±4.70 38.49±5.79a 2.703 0.009 11.56±3.44 23.19±4.61a 3.007 0.004 23.64±4.56 35.72±5.87a 2.758 0.007

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CRF患者生存率和生活質(zhì)量逐漸提高，但RH在CRF患者中仍有較高并發(fā)率，此類患者預(yù)后較差。常規(guī)低鈉HD主要是清除水溶性的代謝物和有毒物質(zhì)，對于大分子和脂溶性物質(zhì)的清除作用較小，HP可有效清除HD難以消除的物質(zhì)［6］，二者優(yōu)勢互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用必要性較大。

CRF合并RH患者體內(nèi)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，水電解質(zhì)失衡，動脈僵硬度增加，從而造成血管舒張度下降，患者血壓升高，繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險較高［7］。低鈉HD可清除部分代謝物質(zhì)和有毒物質(zhì)，達(dá)到降壓效稠度下降較少，中遠(yuǎn)期血壓控制情況受到較大限制。血液 中ET、RA、ATⅡ均屬于中、大分子物質(zhì)，低鈉HD對于血液中小分子有毒物質(zhì)的清除效果優(yōu)良，但對于中、大分果，但隨著水分超濾增多，脂溶性物質(zhì)較難清除，血管粘子物質(zhì)清除效果不理想，因此導(dǎo)致患者血液中仍存在較高水平ET、RA、ATⅡ等中、大分子物質(zhì)，影響血管功能和血壓［8］。本次研究結(jié)果說明HP聯(lián)合低鈉HD可達(dá)到更好的降壓效果，且清除血漿中、大分子物質(zhì)效果明確。究其原因為，低鈉HD是以半透膜原理通過濃度差清除CRF合并RH患者血液中部分代謝物和毒素，HP是以吸附原理，將內(nèi)外源性毒素和機(jī)體代謝物質(zhì)吸附并排出體外，HP聯(lián)合低鈉HD治療能降低腎素和血管緊張素濃度，去除各種大小分子有毒物質(zhì)，降低血液粘稠度，增加血管彈性，改善心臟左室功能，維持水電解質(zhì)平衡從而達(dá)到降壓效果，并加強(qiáng)大小分子毒素清除效果［9-10］。

代謝紊亂是CRF合并RH患者主要癥狀之一，由于腎小球和腎小管功能障礙，使患者體內(nèi)BUN、血磷、β2-MG、Hcy、PTH、Scr代謝失常，產(chǎn)生高磷血癥等并發(fā)癥，損傷患者血管等其他組織，使其機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，增加CRP、TNF-α等炎癥因子水平，降低IFN-γ水平，影響患者生活質(zhì)量［11］。低鈉HD可清除大部分小分子毒性物質(zhì)和水溶性物質(zhì)，但對于β2-MG這類大分子蛋白質(zhì)和脂溶性物質(zhì)的清除率較低，HP則能夠有效清除HD較難清除的部分物質(zhì)。本研究結(jié)果說明，低鈉HD聯(lián)合HP治療CRF合并RH患者能有效過濾各種大小和溶解度物質(zhì)，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。其原因在于，低鈉HD通過相對較低的鈉濃度在維持機(jī)體內(nèi)滲透壓正常條件下，清除體內(nèi)水鈉的蓄積，維持機(jī)體平衡和血壓節(jié)律［12］。HP使用材料為大孔樹脂，吸附中及大分子毒性代謝物和蛋白質(zhì)等成分，可調(diào)節(jié)血管細(xì)胞膜通透度，促進(jìn)物質(zhì)交換，提高CRF合并RH患者機(jī)體抗氧化能力［13］。減少過氧化、代謝物、毒性物質(zhì)等對患者機(jī)體組織造成的損傷，從而緩解CRF合并RH患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平，且減輕患者腎臟壓力，調(diào)節(jié)腎功能，改善BUN、血磷、β 2-MG、Hcy、PTH、Scr代謝情況，有利于提高患者生活質(zhì)量[14]。

綜上所述，低鈉HD聯(lián)合HP治療CRF合并RH降壓效果良好，可有效改善患者血管功能和腎功能，促進(jìn)大分子物質(zhì)代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高其生活質(zhì)量。