雷若飛

長葛市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461500

神經(jīng)外科急性腦出血開顱術(shù)后并發(fā)癥顱內(nèi)感染在臨床上較常見。顱內(nèi)感染不僅起病急且常伴顱內(nèi)高壓癥狀、意識障礙和腦膜炎的并發(fā)癥，如不能及時治療會導(dǎo)致癡呆、癲癇等后遺癥，甚至死亡。細(xì)菌性腦膜炎（PNBM）是腦出血開顱手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼和頸部強直。據(jù)文獻報道［2］，PNBM發(fā)生率為0.35%～1.50%，會直接影響患者神經(jīng)功能和手術(shù)療效，病情嚴(yán)重者甚至?xí)劳?。因此，及時有效診斷PNBM有利于臨床盡早制定個性化治療方案，提升預(yù)后。降鈣素原（PCT）是診斷感染疾病的重要指標(biāo)之一［3］，對全身和局部感染都有較好提示作用。腦脊液乳酸（CSF-LA）是目前診斷無細(xì)菌性腦膜炎（PAM）的有效標(biāo)志物，機體發(fā)生感染時CSF-LA水平也會隨之上升［4］。本研究分析腦脊液降鈣素原（CSF-PCT）聯(lián)合CSF-LA診斷PNBM價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月長葛市人民醫(yī)院收治的60例開顱術(shù)后PNBM患者、60例PAM患者，分別納入觀察組和對照組。觀察組男31例，女29例；年齡31～67歲，平均年齡（53.98±3.07）歲；疾病來源：自發(fā)性腦出血41例、顱腦外傷12例和其他腦出血7例。對照組男33例，女27例；年齡31～68歲，平均年齡（53.91±3.09）歲；疾病來源：自發(fā)性腦出血43例、顱腦外傷10例和其他腦出血7例。兩組患者年齡、性別和疾病來源差異具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者；未合并其他感染；接受開顱手術(shù)治療；符合2008年美國疾病控制預(yù)防中心/國家健康照護安全網(wǎng)絡(luò)（CDC/NHSN）PNBM或PAM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開顱手術(shù)前已經(jīng)存在PNBM；膿毒癥；神經(jīng)功能障礙；癡呆；深靜脈血栓；顱內(nèi)腫瘤。

1.2 方法

兩組患者在疑似腦內(nèi)感染的當(dāng)天就診，在獲得患者和家屬知情同意后，測量體溫，獲取腦脊液和血液標(biāo)本，體溫選擇當(dāng)天最高體溫，每4 h檢測1次，采用腋下檢測，測量時間在5 min以上。腦脊液樣本獲取途徑包括腰椎穿刺、腰大池引流、腦室外引流和腦室鏡檢查。腦脊液要保證在無菌下操作，保留6 m L，分為3組，每組2 m L。第一組檢測腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)。使用改良版牛鮑氏計數(shù)板計數(shù)10個大方格內(nèi)腦脊液細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)。第二組檢查腦脊液蛋白濃度、葡萄糖濃度。使用終點法檢測腦脊液蛋白含量，使用葡萄糖氧化酶法檢測葡萄糖濃度。第三組檢測CSF-PCT和CSF-LA。使用免疫熒光雙抗體夾心法檢測CSF-PCT含量，使用酶顯色法檢測CSF-LA含量?；疾￠撝担喊准?xì)胞計數(shù)＞8×106/L;腦脊液蛋白濃度＞0.15×g/L；葡萄糖濃度＞4.5 mmol/L或＜2.8 mmol/L；CSF-PCT＞0.05 ng/m L;CSF-LA＞2.8 mmol/L或＜1 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者一般情況，對開顱術(shù)后PNBM進行多因素回歸分析，建立模型評估CSF-PCT、CSF-LA預(yù)測PNBM價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.00軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和上、下四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素logistic進行回歸因素分析，分析采用受試者操作特征曲線（ROC）分析腦脊液CSF-PCT、CSF-LA與PNBM的關(guān)系。評估敏感度、特異度。從曲線上找最大敏感度和特異度點為最佳截斷點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

觀察組患者腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；葡萄糖濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 開顱術(shù)后PNBM患者多因素回歸分析結(jié)果

將表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行l(wèi)ogistic多因素分析，結(jié)果顯示，CSF-PCT、CSF-LA是PNBM獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況［M（P25，P75）］

表2 開顱術(shù)后PNBM患者多因素回歸分析結(jié)果

2.3 CSF-PCT、CSF-LA診斷神經(jīng)外科術(shù)后PNBM價值分析結(jié)果

如表3和圖1所示，聯(lián)合診斷價值最大，靈敏度、特異度最高。

圖1 ROC曲線

表3 CSF-PCT、CSF-LA診斷神經(jīng)外科術(shù)后PNBM價值分析結(jié)果

3 討論

人腦結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥較高。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開率手術(shù)后常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以細(xì)胞性感染為主。故而腦出血開顱術(shù)后易發(fā)生PNBM［5-7］。引起PNBM常見病原菌主要有腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和B組流感嗜血桿菌［8］。雖然神經(jīng)外科開顱技術(shù)不斷改進和無菌技術(shù)要求不斷提高，但PNBM仍時有發(fā)生［9-11］。開顱手術(shù)時間較長、留置各種引流管和人工材料置入等都會增加PNBM發(fā)生風(fēng)險［12］。開顱手術(shù)后患者血腦屏障遭到破壞，中樞神經(jīng)免疫功能長期受到抑制，機體抗感染能力下降，導(dǎo)致PNBM風(fēng)險進一步增加［13-14］。

細(xì)菌感染會引起顱內(nèi)高壓，破壞血腦屏障，導(dǎo)致不良反應(yīng)，并且急性腦出血患者具有發(fā)病急、發(fā)展快的特點，故而以急診手術(shù)為主，強化預(yù)防和術(shù)后顱內(nèi)感染對患者預(yù)后尤為重要。神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎分為PNBM、PAM，腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA，是診斷PNBM、PAM的重要生物學(xué)標(biāo)志物。其中單項生物學(xué)標(biāo)志物在檢查PNBM、PAM時特異性較低，且時間較長，檢測結(jié)果易受抗菌藥物影響，導(dǎo)致單項檢測應(yīng)用受限。PCT在20世紀(jì)90年代首次被報道可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物。最近幾年P(guān)CT在內(nèi)科領(lǐng)域用于評估疾病嚴(yán)重程度、臨床治療效果及預(yù)測疾病發(fā)展等多方面起到重要作用。CSF-PCT最近幾年受到廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是一個具有較好創(chuàng)新意義的診斷PNBM指標(biāo)［15-16］。PCT是降鈣素前體物質(zhì)，在體內(nèi)外有較好穩(wěn)定性。正常生理狀態(tài)下人體產(chǎn)生量極少，細(xì)菌感染時人體會產(chǎn)生大量CSF-PCT，嚴(yán)重感染時，2 h后就會產(chǎn)生。術(shù)后第1 d PCT升高可能與手術(shù)炎性刺激有關(guān)，術(shù)后第3 d可以作為預(yù)測顱內(nèi)感染的指標(biāo)［17］。LA是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，因為血清LA不能穿透腦血屏障，但CSF-LA不受影響。因此，CSF-LA可以很好地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖無氧酵解的情況［18］。LA主要在皮膚、大腦和紅細(xì)胞中產(chǎn)生。組織灌注減少和缺氧時，糖氧代謝受限，無氧酵解產(chǎn)生代謝途徑激活，輔助酶作用下轉(zhuǎn)換為CSF-LA［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA水平較對照組明顯升高，葡萄糖濃度較對照組降低，說明PNBM和PAM患者的腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA、葡萄糖濃度存在明顯不同，其中PNBM腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA水平高，但葡萄糖濃度低。分析其原因是：PNBM患者血腦屏障遭到破壞，全體細(xì)菌感染嚴(yán)重，在這樣生理狀態(tài)下白細(xì)胞大量增殖，腦脊液細(xì)胞顯著增加，機體釋放出更多的CSF-PCT、CSF-LA。PNBM患者CSF-LA濃度顯著升高，其機制不明確，可能與腦組織缺氧及腦血管灌注減小有關(guān)。LA檢測快速、便捷及價廉，在大多數(shù)醫(yī)院中僅需15 min就可完成，甚至便攜式LA檢測儀可以實現(xiàn)在床邊操作［20］。CSF-LA作為監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病指標(biāo)之一，在診斷PNBM建議中存在爭議。美國感染性疾病協(xié)會考慮到CSF-LA特異性有限，建議將其用于診斷神經(jīng)外科術(shù)后PNBM而不能用于診斷社區(qū)獲得性細(xì)菌腦膜炎。建議臨床在術(shù)后積極檢測患者腦脊液細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液蛋白濃度、CSF-PCT、CSF-LA水平，以評估術(shù)后PNBM發(fā)生風(fēng)險，盡早進行治療。多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSF-PCT、CSF-LA是PNBM獨立危險因素，且CSF-PCT聯(lián)合CSF-LA診斷PNBM價值最高。分析其原因是：CSF-LA能擬補CSF-PCT診斷不足，在PNBM發(fā)生2 h后CSF-LA會明顯上升，并被檢測出來，能及時診斷PNBM，促使患者盡快得到治療。本研究存在較明顯的缺陷，一是雖然神經(jīng)外科開顱手術(shù)后的化驗診斷是確定顱內(nèi)感染重要手術(shù)，國內(nèi)以術(shù)后腰部穿刺及滴取腦脊液樣本檢驗為主，當(dāng)腦脊液白細(xì)胞在100×106/L以上時被認(rèn)為存在顱內(nèi)感染，但是術(shù)后CSF結(jié)果多數(shù)異常，導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果存疑。二是在抗炎癥治療上缺少細(xì)菌培養(yǎng)支持，抗炎藥物升級也越來越多，在這樣背景下PCT、LA作為評價細(xì)菌感染是否發(fā)生也存在一定疑慮。

綜上所述，CSF-PCT聯(lián)合CSF-LA診斷PNBM價值較好，靈敏度和特異度高于單項診斷。