隨著食物選擇的多樣化和經(jīng)濟水平的提高，兒童的膳食和健康越來越受到當(dāng)代父母的重視。在兒童喂養(yǎng)及飲食行為中，挑食被視為常見問題之一。嬰幼兒時期個體開始發(fā)展食物喜好，此時是膳食模式逐漸成人化的關(guān)鍵階段，也是挑食問題的高發(fā)期。有縱向研究發(fā)現(xiàn)，兒童挑食率從2歲逐漸增高。挑食行為的形成受遺傳、喂養(yǎng)方式、地區(qū)飲食習(xí)慣等多種因素影響。挑食者某類或某種食物攝入受限，可能導(dǎo)致能量和營養(yǎng)素攝入不足。既往已有大量研究探討挑食行為與超重肥胖及體格發(fā)育的影響，結(jié)論相對一致。此外，挑食行為對幼兒近期患病情況的影響逐漸受到關(guān)注。有研究表明學(xué)齡兒童食用蔬菜、水果、魚類可降低過敏性疾病發(fā)生的風(fēng)險，也有文獻(xiàn)提示挑食行為可能是呼吸道感染、消化道疾病等的危險因素，良好的飲食習(xí)慣有助于促進(jìn)腸道健康。然而，目前尚無基于我國多城市調(diào)查的研究報道。本研究運用橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，分析全國10個城市13～36月齡幼兒挑食現(xiàn)狀，比較挑食者膳食能量及營養(yǎng)素攝入水平，并探討挑食食物種類與幼兒近3個月內(nèi)自報患病情況的關(guān)聯(lián)，促進(jìn)幼兒飲食健康。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采取多階段分層抽樣法，按地理位置、城市經(jīng)濟水平，采取立意抽樣選擇北京、廣州、蘭州、成都、蘇州、南昌、沈陽、許昌、寧波、呼和浩特10座城市，并在每個城市內(nèi)方便選取一家婦幼保健院及一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，招募至少90名13～36月齡幼兒作為調(diào)查對象，最終納入有效調(diào)查對象924例。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查方法包括身體測量及問卷調(diào)查：由專業(yè)人員對調(diào)查對象身高(身長)、體重進(jìn)行測量；問卷調(diào)查采用一對一面訪形式，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向父母/監(jiān)護(hù)人詢問，收集幼兒的人口社會學(xué)信息(年齡、性別、家庭月收入、父母教育水平、居住地區(qū))、出生信息(出生體重、胎次)和喂養(yǎng)相關(guān)特征(主要看護(hù)人、純母乳喂養(yǎng)時間)，以及近3個月自報患病情況(包括呼吸系統(tǒng)疾病、過敏性疾病、嘔吐、腹瀉、便秘)。采用7分制Likert量表，詢問看護(hù)人“你強迫寶寶進(jìn)食嗎？”1=大多數(shù)時候,6=從來沒有。1～5視為強迫寶寶進(jìn)食，6代表無強迫進(jìn)食行為。出生體重2.5～4 kg視為正常體重，體重低于或高于該范圍則視為低體重/巨大兒。依據(jù) “您認(rèn)為您的孩子是否挑食？(是/否)”和“哪些食物是您的寶寶不愿意吃的？(乳類/豆類/谷類/蔬菜/水果/肉類/蛋類/其他，由過敏引起的無法攝入除外)”判定孩子是否具有挑食行為及具體挑食食物種類。采用半定量膳食頻率問卷調(diào)查幼兒過去1個月食物攝入情況，24h膳食回顧法調(diào)查過去24h內(nèi)幼兒的膳食攝入。

1.3 數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析及倫理審批

革蘭陰性需氧菌：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動桿菌屬、耶爾森菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌、副百日咳桿菌、志賀菌屬、巴斯德菌屬、霍亂弧菌、副溶血性弧菌、類志賀吡鄰單胞菌。對大腸桿菌、腸炎沙門氏菌、傷寒沙門氏菌、腸桿菌屬、嗜水性氣單胞菌屬和克雷白桿菌屬的活性不盡相同，需進(jìn)行敏感性試驗。對變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬和綠膿單胞桿菌通常是耐藥的。

臨床上，雖然“痰”是胃癌的基本病機，但隨著病程進(jìn)展，由于邪氣盛衰、病邪深淺、患者體質(zhì)等因素，證情可以化寒化熱、夾濕夾瘀或耗傷正氣，呈現(xiàn)多種復(fù)雜的病理變化和臨床表現(xiàn)?；诖耍塾诒孀C施治，我們又提出了切合胃癌臨床的消痰散結(jié)八法。即以消痰散結(jié)作為胃癌的基本大法，針對胃癌的不同并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)，制定消痰通腑法用于治療胃癌圍手術(shù)期兼有大便不通等并發(fā)癥[31]，消痰和胃法治療胃癌化學(xué)治療后的相關(guān)嘔吐[32]，消痰解郁法治療胃癌并發(fā)抑郁，消痰通絡(luò)法治療胃癌并發(fā)癌痛，消痰利水法治療胃癌所致腹水，消痰軟堅法治療胃癌伴有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使消痰治法隨證變而法異，更加切合胃癌臨床。

考慮到挑食的不同種類，調(diào)整相關(guān)影響因素后，挑食豆類的幼兒近三個月內(nèi)發(fā)生便秘的風(fēng)險是非挑食者2.294倍，挑食蔬菜的幼兒發(fā)生便秘的風(fēng)險是非挑食者的2.288倍，挑食水果和挑食蛋類的幼兒這一風(fēng)險分別為非挑食者的3.643倍和2.838倍。此外，挑食谷類和水果的幼兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險較高，分別是不挑食幼兒的2.451、3.007倍(圖1)。

2 結(jié)果與分析

2.1 13～36月齡幼兒挑食現(xiàn)狀

本研究中近一半調(diào)查對象不愛吃蔬菜，其次為肉類，與以往的研究結(jié)果一致。本研究中并未發(fā)現(xiàn)挑食行為與超重肥胖的關(guān)聯(lián)，比較挑食與非挑食者的能量及常量營養(yǎng)素攝入量，未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。但挑食者膳食纖維、部分維生素和微量元素攝入較低，這可能與挑食者較少攝入蔬菜、肉類等食物有關(guān)。

2.2 13～36月齡幼兒營養(yǎng)素攝入水平

胡宏認(rèn)為，盡管圣人在人格上呈現(xiàn)的完美無缺，但對其人格基礎(chǔ)進(jìn)行探索和研究就會發(fā)現(xiàn):圣人完美人格的基礎(chǔ)是孝悌。胡宏認(rèn)為，水有源，所以“其流不窮”;氣有性，所以“其運不息”;而德有本，所以“其行不窮”。因此，“德之本”即“孝悌也者”。由此可知，德性之本為孝悌，孝悌是最基本的道德規(guī)范和表現(xiàn)。

2.3 挑食行為對13～36月齡幼兒自報患病情況的影響

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，2019—2020年中國10個城市13～36月齡幼兒整體挑食率約為36.0%，高于2011—2012年中國八城市幼兒的自報挑食率(29.0%)。在調(diào)查的10個城市中，城市間挑食報告率差別較大。北京的挑食率低于其他所有城市，略高于2019年北京(順義區(qū))兒童的挑食率(13.0%)。國外多項跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童挑食率在3歲前呈上升趨勢，至3歲左右最高，本研究觀察到24～36月齡幼兒挑食報告率高于13～23.9月齡，與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，首胎出生的兒童相比較非首胎出生者挑食報告率更高，這可能是因為與首胎兒童的看護(hù)人相比，非首胎的看護(hù)者在育兒方法上有進(jìn)一步改進(jìn)，對兒童進(jìn)食行為產(chǎn)生了相對積極的影響，也有研究解釋這可能與兄長的“表率”作用相關(guān)。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)挑食幼兒較非挑食幼兒受到強迫性進(jìn)食的概率更高。既往有研究報告了強迫性進(jìn)食和挑食的相關(guān)性，一方面進(jìn)食壓迫會引起挑食行為的發(fā)生，另一方面喂養(yǎng)者會通過強迫挑食兒童進(jìn)食達(dá)到干預(yù)目的。挑食兒童可能伴有較短的母乳喂養(yǎng)時間，未接受過母乳喂養(yǎng)的孩子更不易接受配方奶粉以外的食物，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)水平不同的組別間挑食率存在差異。

本研究已經(jīng)獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為IRB0000105219045)。

所有挑食幼兒中，有44.7%的幼兒不愿意吃蔬菜，在所有食物種類中占比最高，其次是肉類(19.5%)。挑食者膳食纖維、維生素C、維生素E、鐵元素、硒元素、銅元素、錳元素及葉酸攝入水平均低于非挑食者，能量及其余營養(yǎng)素攝入量在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

由圖7可知,當(dāng)k′=5時,平均IOU和召回率可得到明顯改善,相比3.1節(jié)平均IOU由0.83增長至0.85,因此選取5個初始框,其真實框聚類效果如圖8所示。

3 討論

如表3所示，近3個月內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的頻率最高，超過一半的幼兒患呼吸系統(tǒng)疾病。比較挑食與不挑食兒童的自報患病率，卡方檢驗顯示兩組兒童自報嘔吐及便秘疾病情況存在顯著性差異。調(diào)整月齡、性別和地區(qū)因素后發(fā)現(xiàn)，挑食者患有便秘的風(fēng)險是非挑食者的2.004倍。其余疾病患病情況與挑食行為未呈現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步調(diào)整父母文化水平和家庭月收入，結(jié)果近似(表4)。

調(diào)查對象中，有333(36.0%)名幼兒存在自報挑食行為，在調(diào)查的10個城市中，居住在蘇州地區(qū)的幼兒挑食率最高，北京市幼兒的挑食率最低。24～36月齡的兒童挑食率高于13～23.9月齡兒童，父親文化程度為大專及以上兒童挑食報告率低，首胎出生的幼兒挑食報告率高。家長自報有過“強迫進(jìn)食行為”的幼兒挑食報告率更高。不同性別、母親不同文化程度、不同家庭月收入水平、不同看護(hù)人以及純母乳喂養(yǎng)時間不同的幼兒挑食報告率無顯著性區(qū)別。消瘦、超重/肥胖的幼兒與正常體重幼兒間的挑食報告率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

相比較未發(fā)生挑食行為的幼兒，挑食者便秘患病率更高。挑食幼兒較少攝入蔬菜等食物種類，進(jìn)而造成膳食纖維攝入不足，更容易發(fā)生便秘，也有研究表明消化系統(tǒng)疾病會影響兒童的食欲，引起挑食等進(jìn)食問題。法國一項多中心研究發(fā)現(xiàn)食用水果或魚類是學(xué)齡兒童過敏性疾病發(fā)生的保護(hù)因素，本研究中挑食水果者過敏性疾病的發(fā)生的風(fēng)險更高，與其結(jié)果接近。有文獻(xiàn)解釋這可能是由于挑食行為會影響宿主腸道菌群并影響機體健康，還有研究證明生命早期食物多樣性的增加會降低過敏性疾病發(fā)生的風(fēng)險。值得提及的是，有大量研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童對食物挑剔程度較高且同時呈現(xiàn)出免疫功能障礙和胃腸道癥狀，提示應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步關(guān)注挑食行為與胃腸道疾病的關(guān)聯(lián)性。

本研究存在一定局限性：(1)本研究為橫斷面調(diào)查，挑食行為與疾病發(fā)生的因果關(guān)系難以確定；(2)受整體樣本量和抽樣方法的限制，在進(jìn)一步分析不同挑食行為與自報患病的關(guān)聯(lián)性時功效較低。因此未來需大規(guī)模、長期追蹤的隊列進(jìn)行檢驗。(3)本次營養(yǎng)素攝入通過單日24h膳食回顧計算得到，可能無法準(zhǔn)確反映日常的飲食攝入。考慮到幼兒膳食以家庭膳食為主，每日餐食差異較小。且本課題組既往有研究驗證了單日24h膳食回顧和食物頻率問卷法評估能量和營養(yǎng)素攝入量的相關(guān)性,一定程度上可以評估幼兒的膳食能量和營養(yǎng)素攝入水平。幼年時期的挑食行為很可能伴隨兒童整個發(fā)育過程，培養(yǎng)兒童良好飲食習(xí)慣至關(guān)重要?？醋o(hù)人應(yīng)積極鼓勵兒童攝入蔬菜、肉類等食物，均衡飲食，關(guān)注幼兒的健康情況，減少消化系統(tǒng)疾病和過敏性疾病的發(fā)生率。