楊 森，曹云祥，孟阿磊，王 征，高 龍，李詣同

(1太和縣人民醫(yī)院//皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 太和 236600;2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，合肥 230038)

肩手綜合征(Shoulder hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見并發(fā)癥，肩手功能障礙與疼痛可對腦卒中患者康復(fù)造成嚴(yán)重影響，且若治療不及時導(dǎo)致患者病情發(fā)展至晚期，可遺留永久性不可逆殘疾，并增加家庭與社會負(fù)擔(dān)，防治不容忽視[1-2]。目前，低頻脈沖電刺激作為現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，能夠有效興奮局部神經(jīng)肌肉組織、促進(jìn)局部血液循環(huán)，且具有鎮(zhèn)痛作用，有利于改善患肢功能障礙，降低殘疾率，在SHS治療中占據(jù)重要地位[3]。此外，臨床越來越重視中醫(yī)在腦卒中康復(fù)期的輔助治療作用，中西醫(yī)結(jié)合治療SHS逐漸成為臨床趨勢?，F(xiàn)代中醫(yī)將SHS歸于痹癥、肩痹等范疇，中風(fēng)后感受邪氣致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢發(fā)為痹癥，不通則痛，故引起腫脹、疼痛、活動受限[4]。經(jīng)筋刺血療法是中醫(yī)精髓治法，此法將經(jīng)筋、刺血與針刀三者結(jié)合，能夠有效松解經(jīng)筋結(jié)點、解除粘連，同時排出瘀血，達(dá)到解結(jié)聚、通經(jīng)脈、調(diào)氣血的治療目的[5-6]。本研究通過觀察經(jīng)筋刺血療法聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療SHS的臨床療效，旨在為腦卒中后SHS患者尋求一種安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇太和縣人民醫(yī)院2019年3月—2022年3月收治的156例腦卒中后SHS患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的156例SHS患者分為對照Ⅰ組、對照Ⅱ組、治療組，各52例。3組年齡、性別、腦卒中類型、病程、疾病分期等一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)太和縣人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(編號：2019065)，患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[7]，有腦卒中發(fā)病史，且康復(fù)期出現(xiàn)手指屈曲受限、手腕腫脹與疼痛、肩部疼痛等癥狀，且患處皮膚潮紅、皮溫上升，無外傷、感染、周圍血管病變證據(jù)，明確腦卒中后遺癥，經(jīng)核素三時相骨掃描，患處所攝核素明顯高于正常組織，另經(jīng)X線平片檢查顯示患處有明顯軟組織水腫，骨質(zhì)出現(xiàn)斑片狀脫鈣。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床判斷處于Ⅰ～Ⅱ期；(2)有明確腦卒中病史，且生命體征穩(wěn)定，處于腦卒中康復(fù)期；(3)具備配合試驗的能力，如視聽、溝通正常；(4)自愿受試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)非腦卒中后遺癥所致肩手障礙與疼痛，如頸椎病、肩周炎等；(3)腦卒中急性發(fā)病期，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀仍有發(fā)展趨勢；(4)經(jīng)評估SHS處于Ⅲ期不可逆終末階段，已無治療價值；(5)肩手治療部位存在感染，難以保障治療順利開展；(6)腦卒中后遺留認(rèn)知障礙，無法配合研究；(7)安裝心臟起搏器等電子裝置。

1.4剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)誤納入研究者，試驗過程發(fā)現(xiàn)不符合納入條件；(2)試驗過程發(fā)生嚴(yán)重不良事件需終止試驗；(3)試驗過程違反研究方案，如接受研究外治療或民間偏方等，造成研究結(jié)果偏倚；(4)暈針或?qū)︶槾虡O度恐懼者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)因搬家、轉(zhuǎn)院等各種因素，主動退出研究；(2)無明確原因失訪，且無法取得后期聯(lián)系。

1.5 治療方法3組患者均給予腦卒中康復(fù)期基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、調(diào)血脂、降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗炎、預(yù)防感染等，同時開展功能康復(fù)鍛煉，包括主被動運(yùn)動與良肢位擺放。對照Ⅰ組患者給予低頻脈沖電刺激療法：患者在醫(yī)師幫助下保持健側(cè)臥位，明確疼痛部位貼放電極，通常為肩關(guān)節(jié)囊周圍與肱二頭肌長頭腱，設(shè)置治療參數(shù)，選擇矩形波，脈寬10 ms，頻率0.8 Hz，周期1.25 s，電刺激起始強(qiáng)度10 mA，逐漸調(diào)整，以可見肌肉明顯收縮與舒張且患者主訴無痛感為宜，治療時間15 min/次，2次/d，共治療4周。對照Ⅱ組患者給予經(jīng)筋刺血療法：指導(dǎo)患者取合適體位，通過看、摸、按、動尋找患側(cè)上肢經(jīng)筋結(jié)點，做好標(biāo)記，再按照手三陰與手三陽經(jīng)筋走行尋找其他可能的結(jié)點；取一次性微針刀(規(guī)格：4 mm×0.4 mm，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)，病灶消毒處理，持微針刀快速進(jìn)針，行縱切橫撥手法達(dá)到松解目的，針刺過程患者主動或被動活動患肢，根據(jù)肢體活動趨勢進(jìn)行切割分撥，松解完畢立即出針，輕按針孔周圍，排出瘀血后，清理皮膚按壓針孔，1次/d，每次間隔1日，共治療4周。治療組患者給予低頻脈沖電刺激療法+經(jīng)筋刺血療法，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參照繆鴻石、朱鏞連主編《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[8]從肌肉萎縮、水腫、關(guān)節(jié)活動度與疼痛4個方面進(jìn)行判定，標(biāo)準(zhǔn)如表2。總有效率=有效率+顯效率+治愈率。

表2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2 病損評分 采用肩手綜合征評估量表(Shoulder hand syn-drome score，SHSS)[9]評估病情改善情況，量表共感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)3個維度，包含疼痛、痛覺過敏、水腫、肩部外旋與外展等方面，分值范圍0～14分，分值越高則病損程度越高。

1.6.3 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(Visualanaloguescale，VAS)[10]評估肩部與手部痛感，在醫(yī)師指導(dǎo)下由患者根據(jù)自身痛感在圖1刻度尺進(jìn)行標(biāo)記，分值范圍0～10分，分值越高疼痛越重。

1.6.4 關(guān)節(jié)活動度評分 參照文獻(xiàn)[11]中標(biāo)準(zhǔn)評估肩關(guān)節(jié)與手關(guān)節(jié)活動度，若關(guān)節(jié)活動完全喪失則判定為0分，若關(guān)節(jié)活動明顯受限，活動度未達(dá)正常范圍50%為1分，關(guān)節(jié)活動輕微受限，活動度達(dá)正常范圍50%為2分，關(guān)節(jié)活動正常為3分。

1.6.5 生存質(zhì)量評分 采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-specific quality of life，SS-QOL)[12]評估生存質(zhì)量，從總量表中選擇與SHS密切相關(guān)的領(lǐng)域進(jìn)行評價，選定活動能力、心情、自理、上肢功能4個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域分值范圍0～100分，分值越高生活質(zhì)量越高。

1.6.6 安全性情況 治療期間監(jiān)測患者血尿糞常規(guī)、肝腎功能與心電圖，記錄不良反應(yīng)或與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生情況(包括如何處理與最終結(jié)局)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者試驗完成情況試驗期間，對照Ⅰ組患者1例因搬去與子女同住轉(zhuǎn)院治療，判定為脫落病例；對照Ⅱ組患者均完成治療；治療組患者1例刺血療法后洗澡護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致局部紅腫且輕度感染，中斷治療予以剔除，1例暈針且經(jīng)心理干預(yù)未見改善，予以剔除。最終納入結(jié)果統(tǒng)計者對照Ⅰ組患者51例，對照Ⅱ組患者52例，治療組患者50例。

2.23組患者臨床療效比較治療4周后，治療組患者臨床總有效率(96.0%)高于對照Ⅰ組患者(82.35%)與對照Ⅱ組患者(80.77%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者臨床療效比較/例(%)

2.3 3組患者病損評分比較治療4周后，3組患者SHSS評分均較治療前下降，且治療組患者最低，與對照Ⅰ、Ⅱ組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者SHSS評分比較(分，

2.4 3組患者疼痛評分比較治療4周后，3組患者VAS評分均較治療前下降，且治療組患者最低，與對照Ⅰ、Ⅱ組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者VAS評分比較(分，

2.53組患者關(guān)節(jié)活動度比較治療4周后，3組患者關(guān)節(jié)活動度評分均較治療前增加，且治療組患者最高，與對照Ⅰ、Ⅱ組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 3組患者關(guān)節(jié)活動度評分比較(分，

2.6 3組患者生存質(zhì)量比較治療4周后，3組患者SS-QOL活動能力、心情、自理、上肢功能評分均較治療前增加，且治療組患者最高，與對照Ⅰ、Ⅱ組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 3組患者SS-QOL評分比較(分，

2.73組患者安全性比較治療期間，3組患者均未見與治療直接相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，治療組患者出現(xiàn)1例局部紅腫并輕度感染，外用消炎藥處理后轉(zhuǎn)歸，且原因與治療無直接相關(guān)，但因感染中斷治療予以剔除。

3 討論

SHS是腦卒中患者常見并發(fā)癥，通常發(fā)生在腦卒中患者康復(fù)期，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)患側(cè)手疼痛與腫脹，并伴有肩關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)展，治療不及時甚至?xí)?dǎo)致腦卒中患者致殘，不利于腦卒中患者康復(fù)期疾病轉(zhuǎn)歸與生存質(zhì)量改善[13-14]。因此，重視SHS早期防治，降低病殘率，對促進(jìn)腦卒中患者后期康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量及改善預(yù)后具有重要意義。

研究表明，低頻脈沖電刺激有利于改善腦卒中后肢體功能、降低致殘率，已成為治療SHS的一項重要現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，療效得到臨床廣泛認(rèn)可[15-16]。人是由無機(jī)鹽、帶電生物膠體與水等物質(zhì)構(gòu)成的復(fù)雜電解質(zhì)導(dǎo)體，若某個部位出現(xiàn)紅腫或疼痛等異常，會導(dǎo)致此區(qū)域水、無機(jī)鹽等電離子輸送受阻。低頻脈沖電刺激能夠通過電流作用促使離子濃度變化，并誘導(dǎo)組織中離子發(fā)生定向運(yùn)動，進(jìn)而興奮神經(jīng)肌肉、降低細(xì)胞滲透壓。盧紅玉等[17]研究指出，低頻脈沖電刺激有助于受損肌肉得到充分收縮、放松，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，同時能夠促使血管活性物質(zhì)在局部組織得以釋放，對改善局部血液循環(huán)有益，使炎性代謝物吸收與蛋白轉(zhuǎn)移加快，降低致痛物質(zhì)濃度與組織滲透壓濃度，且可增加內(nèi)啡肽釋放，最終達(dá)到止痛、消腫作用。劉學(xué)春等[18]亦證實，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合低頻脈沖電刺激能夠有效緩解患肢疼痛，改善上肢功能，并提高日常生活能力。

中醫(yī)在治療腦卒中后功能障礙方面發(fā)揮著重要作用，近年聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)技術(shù)治療SHS、偏癱等腦卒中后遺癥優(yōu)勢突出，中西醫(yī)結(jié)合成為一種新的治療方向與趨勢[19]。經(jīng)筋刺血是經(jīng)筋刺法與放血療法的結(jié)合，二者是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，療效確切、操作簡單方便，隨經(jīng)筋理論完善已逐漸開展應(yīng)用于臨床[20]。中醫(yī)將腦卒中后SHS歸于偏枯、痹癥范疇，并指出其隸屬經(jīng)筋病。十二經(jīng)筋作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)組成部分，剛?cè)嵯酀?jì)，在牽筋動節(jié)、約束骨骼、伸縮關(guān)節(jié)、主司關(guān)節(jié)四肢運(yùn)動方面發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者普遍存在筋結(jié)損傷與病灶，此是誘發(fā)SHS發(fā)生、發(fā)展的重要病理改變與病因，也是以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療SHS的依據(jù)，且中醫(yī)指出經(jīng)筋結(jié)點“以痛為腧”，因此消除經(jīng)筋結(jié)點是治療SHS的關(guān)鍵，正所謂結(jié)聚消散而痛止[21]。此外，氣血瘀阻在腦卒中后SHS發(fā)生中也有重要參與作用?！鹅`柩·小針解》記載：“宛陳則除之者，去血脈也”，明確指出脈絡(luò)瘀阻之病變，刺之放血以清除瘀血是重要措施[22]?！度彘T事親》記載：“豈知出血乃所以養(yǎng)血也”，指出刺絡(luò)補(bǔ)虛的理論思想[23]。因此，經(jīng)筋刺血療法先利用微針刀消除經(jīng)筋結(jié)點，解除病灶處壓迫，促使局部血液循環(huán)得以改善，刺激血絡(luò)，使瘀血排出，調(diào)和氣血，方可達(dá)到通而不痛的治療目的?，F(xiàn)代研究表明，微針刀松解經(jīng)筋結(jié)點、剝離組織粘連后，可進(jìn)一步刺激肩頸、上肢交感神經(jīng)，糾正失調(diào)神經(jīng)，使肩-手泵機(jī)制恢復(fù)正常；刺絡(luò)放血可改善局部微循環(huán)，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并促使凝血-抗凝血保持平衡狀態(tài)，且致痛物質(zhì)能夠隨局部血液流出，有利于減少疼痛物質(zhì)堆積，鎮(zhèn)痛效果亦較為突出[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，治療組患者臨床療效、SHSS評分、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于對照Ⅰ組患者與對照Ⅱ組患者，提示中西醫(yī)結(jié)合療法治療SHS效果顯著，優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)治療，更利于改善病情，緩解疼痛，改善患者關(guān)節(jié)活動度，且3組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)與不良事件，安全性具有保障。

腦卒中后并發(fā)SHS可延緩患者康復(fù)時間，加重身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生存質(zhì)量顯著下降，而本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后，治療組SS-QOL活動能力、心情、自理、上肢功能評分均較對照Ⅰ組、對照Ⅱ組患者改善更為顯著，提示經(jīng)筋刺血療法聯(lián)合低頻脈沖電刺激對改善SHS患者生存質(zhì)量有益。原因可能是經(jīng)筋刺血療法聯(lián)合低頻脈沖電刺激通過不同途徑與不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同治療作用，進(jìn)而使患者上肢功能得到最大程度恢復(fù)，改善了患者活動能力，提高了患者生活自理能力，進(jìn)一步消除了疾病對患者情緒與心理的不良影響，生存質(zhì)量改善顯著。

綜上，經(jīng)筋刺血療法聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后SHS安全、有效，有利于減輕病損程度，緩解疼痛，改善患者功能狀態(tài)與生存質(zhì)量。