楊偉才

411101 湘潭市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭

糖尿病是臨床常見、多發(fā)的疾病，膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)是其臨床治療措施之一，對(duì)患者身體健康以及疾病恢復(fù)具有促進(jìn)作用[1]。超聲引導(dǎo)定位可以清晰地顯示坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及其周圍組織，對(duì)了解麻醉用藥情況具有積極意義[2-3]。本研究分析超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在糖尿病患者膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年1月-2021年1月于湘潭市第一人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)的40 例糖尿病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各20 例。對(duì)照組男12例，女8 例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)8 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)12 例；入院時(shí)空腹血糖水平7.46～20.22 mmol/L，平均(11.47±5.11)mmol/L；年齡55～85 歲，平均(69.49±1.78)歲。試驗(yàn)組男11 例，女9 例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)10 例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)10 例；入院時(shí)空腹血糖水平7.50～20.31 mmol/L，平均(11.49±5.12)mmol/L；年齡56～84 歲，平均(69.18±1.85)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷確診為糖尿??；②符合膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)相關(guān)指征；③患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重大疾病史、過敏史者；②依從性差者；③存在惡性腫瘤者。

方法：對(duì)照組給予椎管內(nèi)麻醉。取L3～4或L2～3，行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下給予0.66%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113463)2.2 mL，留置硬膜外導(dǎo)管。試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，用面罩吸氧，監(jiān)測(cè)并記錄患者收縮壓、舒張壓、心率各指標(biāo)狀況。建立靜脈通路后，注入乳酸鈉林格液(生產(chǎn)廠家：安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20043020)。麻醉前靜脈注射舒芬太尼5 μg、咪達(dá)唑侖1 mg。隨后使用美國索諾聲-M-Turbo 便攜式彩超?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)肢體向上，雙下肢略屈曲，選用線陣探頭，涂抹耦合劑，無菌處理。在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子之間畫一橫線，將探頭放置于該線上，在臀下間隙內(nèi)可探尋搏動(dòng)的臀下動(dòng)脈，坐骨神經(jīng)呈梭形或三角形聲像位于臀下動(dòng)脈的外側(cè)；采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將22 G 穿刺針從探頭的外側(cè)進(jìn)針，針尖穿過臀大肌即達(dá)到臀下間隙，靠近神經(jīng)回抽無血即可注射0.375%羅哌卡因20 mL。隨后囑患者平臥，雙腿稍分開，患側(cè)肢稍外旋。標(biāo)記髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)并做一連線，即腹股溝韌帶位置。選用線陣探頭，涂抹耦合劑，無菌處理。將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶上，探頭與皮膚垂直，輕移探頭至髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的內(nèi)1/3 處，超聲下可見高回聲的闊筋膜和髂筋膜聲像，腹股溝韌帶深部可確認(rèn)股靜脈和動(dòng)脈，在股動(dòng)脈的外側(cè)可顯示高回聲的梭形或蜂窩狀的股神經(jīng)聲像；采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將22 G 穿刺針從探頭外側(cè)端刺入皮膚，直至針尖穿過闊筋膜和髂筋膜接近股神經(jīng)處，回抽無血即可注射0.375%羅哌卡因20 mL，超聲下可見藥物呈環(huán)形包繞股神經(jīng)。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患者T0、T1、T2、T3(分別表示為麻醉前、切皮后、囊腫摘除時(shí)、術(shù)畢)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。②比較兩組患者術(shù)后6、12、18、24 h 視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。③比較兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平比較：T0時(shí)，兩組MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1、T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組MAP、HR 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較(±s)

組別nMAP(mmHg)HR(次/min)T0T1T2T3T0T1T2T3試驗(yàn)組2082.36±7.12 78.23±6.89 76.12±10.23 81.22±7.5980.39±8.45 83.56±7.45 77.36±10.23 82.56±7.15對(duì)照組2082.56±7.33 96.78±6.77 91.56±7.26 94.33±8.2280.40±8.36 90.78±7.36 86.59±12.33 91.36±8.45 t 0.087 55.588 25.504 45.240 30.003 70.083 22.576 43.555 3 P 0.930 70.000 00.000 00.000 00.997 00.003 80.014 00.001 0

兩組不同時(shí)段VAS 評(píng)分比較：術(shù)后6 h，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后12、18、24 h，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組不同時(shí)段VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別n術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后18 h術(shù)后24 h試驗(yàn)組202.56±0.333.26±0.233.01±0.153.59±0.45對(duì)照組202.53±0.296.12±0.566.09±0.445.78±0.36 t 0.305 321.127 329.630 416.995 1 P 0.761 70.000 00.000 00.000 0

兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較：試驗(yàn)組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較(±s，d)

表3 兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較(±s，d)

組別n術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間試驗(yàn)組202.12±0.45對(duì)照組203.96±0.67 t 10.195 5 P 0.000 0

討 論

糖尿病是臨床多發(fā)、常見疾病，發(fā)病率較高，且近年來呈逐年升高趨勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量、身體健康甚至生命安全均造成不同程度的威脅。糖尿病的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素等具有直接關(guān)系，疾病發(fā)作后主要表現(xiàn)為多飲、多尿、消瘦以及疲乏無力等?；颊叱霈F(xiàn)以上疾病表現(xiàn)后，需及時(shí)入院接受檢查與治療，方便及時(shí)給予針對(duì)性的治療，防止疾病惡化，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生消極影響。糖尿病患者膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，受病程長(zhǎng)、控制不良、易感染等因素的影響，導(dǎo)致麻醉難度升高[4]。加之老年患者脊柱多伴有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄等狀況，在一定程度上增加了椎管內(nèi)麻醉穿刺風(fēng)險(xiǎn)，不利于疾病恢復(fù)。受患者年齡、病情以及并發(fā)癥的影響，椎管內(nèi)麻醉并不安全，為更好地保障患者生存質(zhì)量，臨床應(yīng)將相關(guān)麻醉方案作為研究的重點(diǎn)[5-6]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在臨床上的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，應(yīng)用更加廣泛[7]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯操作可視化。相關(guān)研究學(xué)者將其優(yōu)勢(shì)總結(jié)為如下幾方面：超聲引導(dǎo)使穿刺針更貼近神經(jīng)，可多點(diǎn)注射，對(duì)縮短麻醉起效時(shí)間、局麻藥物分布均勻、減少麻醉藥物用量等具有積極意義[8]；超聲可精準(zhǔn)定位，不僅可以提升麻醉效果，而且對(duì)減少穿刺次數(shù)具有顯著意義；超聲引導(dǎo)對(duì)并發(fā)癥的抑制作用顯著，可以縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：T1、T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組MAP、HR 水平均低于對(duì)照組；術(shù)后12、18、24 h，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組。由結(jié)果可以看出，與椎管內(nèi)麻醉比較，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯具有前者無法比擬的優(yōu)越性，可以有效提升麻醉效果，減少麻醉藥物用量，緩解患者疼痛情況，提高疾病治療效果，對(duì)患者身心健康具有促進(jìn)作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在糖尿病患者膝關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可提升麻醉效果，緩解患者疼痛情況，縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間。