高娜

271500 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬東平醫(yī)院/東平縣人民醫(yī)院產(chǎn)二科，山東泰安

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科重要的手術(shù)方式，是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的重要手段，可有效挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命[1]。子宮瘢痕憩室(PCSD)屬于剖宮產(chǎn)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于患者子宮下段切口愈合不良導(dǎo)致，PCSD可延長(zhǎng)患者經(jīng)期，導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹痛、性交后出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]?？p合技術(shù)及機(jī)械力作用是影響手術(shù)切口完整性的重要因素，目前，臨床對(duì)于剖宮產(chǎn)患者主要采取單層連續(xù)縫合法與雙層水平褥式縫合法，其中單層縫合時(shí)間短，且切口積血較少，而雙層水平褥式縫合可使肌層與漿膜層對(duì)合更加嚴(yán)密[3]。臨床對(duì)于兩種縫合方式的優(yōu)劣尚未明確，鑒于此，本研究選取山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬東平醫(yī)院收治的168例行剖宮產(chǎn)患者觀察兩種縫合方法對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后PCSD 形成的影響，旨在指導(dǎo)未來(lái)剖宮產(chǎn)縫合方式的選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年5月-2020年5月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬東平醫(yī)院產(chǎn)二科收治的168例行剖宮產(chǎn)的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，各84例。觀察組年齡21～34 歲，平均(27.20±2.17)歲；孕周37～39周，平均(38.40±0.30)周；體重指數(shù)22～26 kg/m2，平均(24.10±0.65)kg/m2；妊娠史：初產(chǎn)婦67 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；文化程度：大專及以上74 例，高中及以下10 例。對(duì)照組年齡22～35 歲，平均(27.80±2.35)歲；孕周38～40周，平均(38.50±0.35)周；體重指數(shù)22～27 kg/m2，平均(24.40±0.77)kg/m2；妊娠史：初產(chǎn)婦66例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例；文化程度：大專及以上72 例，高中及以下12 例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受剖宮產(chǎn)手術(shù)者；②首次妊娠者；③意識(shí)清晰，能夠溝通者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠糖尿病、高血壓者；②存在凝血功能障礙者；③有子宮手術(shù)史者。

方法：兩組患者均在胎兒分娩后清理附屬物及宮腔，之后進(jìn)行子宮切口縫合。術(shù)后兩組患者均給予抗生素治療72 h，以防感染。對(duì)照組給予單層連續(xù)縫合法縫合，使用1號(hào)可吸收性外科縫線(生產(chǎn)廠家：Sutures India Pvt.Ltd；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173656938)縫合，先將子宮上下切緣對(duì)齊，于一側(cè)子宮切口外側(cè)約0.5 cm 處進(jìn)行第1 針縫合并打結(jié)，然后行全層連續(xù)性縫合，針距及縫針距切緣1.0～1.5 cm。避免縫合線過(guò)于緊密影響子宮血運(yùn)，保證松弛程度適宜。觀察組在單層連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上加用水平褥式縫合法縫合。第一層操作同單層連續(xù)縫合法，縫合切口后再將漿肌層與2/3 肌層連續(xù)水平褥式內(nèi)反縫合，縫線不超過(guò)內(nèi)膜?？p合時(shí)關(guān)閉膀胱折返腹膜，以保持切口漿膜化。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h 出血量。②子宮瘢痕憩室(PCSD)發(fā)生率：術(shù)后3 個(gè)月，使用彩色超聲診斷系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：粵械注進(jìn)20172231446)檢測(cè)患者子宮恢復(fù)情況，如子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口存在宮腔內(nèi)凹陷漿膜層或肌層存在液性暗區(qū)，則判斷為PCSD。③憩室情況：使用彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)患者憩室容積及憩室肌層厚度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及PCSD 發(fā)生率比較：兩組術(shù)后24 h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，PCSD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及PCSD發(fā)生率比較

兩組憩室情況比較：觀察組憩室容積小于對(duì)照組，憩室肌層厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組憩室情況比較(±s)

表2 兩組憩室情況比較(±s)

組別n憩室容積(mL)憩室肌層厚度(mm)觀察組70.34±0.116.27±1.08對(duì)照組210.47±0.145.24±0.97 t 2.2282.368 P 0.0350.026

討 論

PCSD 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為該病與縫合技術(shù)、手術(shù)時(shí)間及切口局部異常排斥反應(yīng)等因素有關(guān)。由于子宮切口組織肌層較為薄弱，而患者剖宮產(chǎn)切口愈合不良，導(dǎo)致平滑肌再生不連續(xù)或異常，均可形成囊袋錯(cuò)構(gòu)現(xiàn)象，最終形成憩室[4]。目前對(duì)于PCSD主要采取手術(shù)治療，如宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)等可有效改善PCSD 患者臨床癥狀，但對(duì)于PCSD“防”大于“治”，應(yīng)采取更合理的縫合方式，降低PCSD發(fā)生率，利于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組術(shù)后24 h出血量比較無(wú)明顯差異，表明水平褥式縫合雖一定程度上會(huì)延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間，但不會(huì)增加術(shù)后出血量，安全性較高。其原因在于，水平褥式縫合通過(guò)內(nèi)膜層內(nèi)翻向?qū)m腔的方式縫合，使得肌層與漿膜層聯(lián)系更加緊密，可有效保障解剖層次的完整性，從而獲得更好的切口愈合效果，保證切口處血運(yùn)通暢，利于切口愈合[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCSD 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組憩室容積小于對(duì)照組，憩室肌層厚度高于對(duì)照組。表明水平褥式縫合可有效降低PCSD 發(fā)生率，縮小憩室容積，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因：PCSD 形成原因較多，如在縫合過(guò)程中針距較密或張力較大，可導(dǎo)致患者局部供血減少，從而影響子宮切口愈合，造成感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)潰瘍形成憩室。如單層連續(xù)縫合為減少切口積血，通常會(huì)采取相對(duì)緊密的縫合方式，從而導(dǎo)致患者切口處血運(yùn)不暢，增加組織缺血壞死及形成無(wú)效腔的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。而水平褥式縫合法可使縫合面光滑腹膜化，因此，內(nèi)翻縫合可對(duì)子宮切口起到壓迫止血的效果，同時(shí)使肌層與漿膜層對(duì)合嚴(yán)密，使子宮表面更加光滑，減少粘連及瘢痕形成，利于患者子宮切口愈合[10-12]。同時(shí)在縫合過(guò)程中，嚴(yán)格控制縫線間距及切緣距離，在保證有效止血的同時(shí)，避免局部血運(yùn)不暢，促進(jìn)切口愈合，從而降低PSCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，水平褥式縫合法雖會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間，但可有效降低PCSD 發(fā)生率，減少憩室容積，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)中出血量，安全性較高，利于患者術(shù)后恢復(fù)。