劉丙欣 劉秋霞 郝彩霞(通信作者)

266000 青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院1，山東青島

266000 青島市海慈醫(yī)療集團2，山東青島

難治性腎病綜合征(RNS)是指經激素治療后無效，或存在激素依賴、激素抵抗以及不耐受致使難以繼續(xù)激素給藥治療的原發(fā)性腎病綜合征[1]。RNS 臨床治療極為棘手，且預后較差?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)出嚴重的低蛋白血癥、頑固水腫以及血液高凝狀態(tài)，腎功能惡化速度較快，預后較差。針對RNS，西藥多采取單用糖皮質激素或配合細胞毒類藥物，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A 及他克莫司等治療，但這些藥物不良反應較大且效果欠佳。青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院采用復方鯉魚湯聯(lián)合西藥治療難治性腎病綜合征取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年7月-2020年9月青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院收治的RNS 患者52 例，其中男31 例，女21例；年齡16～68歲；病程1～4年。

納入標準：①患者服用足量足療程糖皮質激素或其他免疫抑制劑無效；②患者及家屬知曉本研究，且簽署知情同意書；③患者均無出血史。

排除標準：①存在凝血功能異常及出血傾向者；②依從性較差者；③中途退出研究者。

方法：①常規(guī)西藥對癥治療：使用聯(lián)合抗凝溶栓法治療，具體為使用0.9%氯化鈉注射液100 mL 與低分子肝素5 000 U 聯(lián)合5 萬～10 萬U 尿激酶進行治療，連續(xù)注射15 d/月，1 個月為1 個療程，連用3 個月。觀察期間停用降脂藥、利尿藥及口服抗凝藥。②復方鯉魚湯：生黃芪30 g，白術12 g，生姜12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，白芍12 g，當歸12 g，250～500 g 青鯉魚1 條。煎煮方法：取鯉魚，去內臟，加蔥姜，將上述藥材用紗布包裹后放至鍋中，加水1 000 mL 煮至約200 mL，1劑/d，1個月為1個療程，連用3個月。

觀察指標：觀察患者治療前及治療3 個月后的相關指標變化情況，包括體重、24 h 尿量、尿蛋白定量(UTP)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件予以處理；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

治療前后患者體重、24 h 尿量、UTP 及ALB 比較：治療后，患者體重低于治療前，尿量多于治療前，ALB水平高于治療前，UTP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

表1 治療前后患者體重、24 h尿量、UTP及ALB比較(±s)

時間n體重(kg)尿量(mL/24 h)ALB(g/L)UTP(g/24 h)治療前5272.21±14.321014.2±456.119.56±4.874.32±2.26治療3個月后5263.56±9.121316.7±528.922.76±5.283.16±1.59 t 20.444-50.824-91.21921.152 P＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05

治療前后患者TC、TG、PT 及APTT 水平比較：治療后，患者TC和TG水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，患者PT及APTT 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

表2 治療前后患者TC、TG、PT及APTT比較(±s)

時間nTC(mmol/L)TG(mmol/L)PT(S)APTT(S)治療前5210.3±4.93.6±1.411.52±3.2537.25±3.46治療3月后527.1±3.32.1±1.211.37±3.3937.31±3.74 t 2.032.1588.637-2.246 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

討 論

鯉魚湯是臨床治療腎病水腫最常用的藥方之一，如晉代葛洪《肘后備急方》用鯉魚消水及《朱良春用藥經驗集》中稱其“消水有殊功”等。藥王孫思邈曾在《千金翼方》中寫道，“取鯉魚長一尺五寸，以尿漬令沒一宿，平旦以木篦從口貫之至尾，炙令黃熟，去皮，宿勿食，空腹頓服之，不能者再服令盡，勿與鹽，神方?！狈街絮庺~性甘溫，入脾、腎經，具有滋補健胃、利水消腫、通乳、清熱解毒及止嗽下氣之功效，對各種水腫、腹脹、少尿、黃疸及乳汁不通皆有益。鯉魚含豐富優(yōu)質蛋白，人體對鯉魚消化吸收率可達96%，其能供給人體必需的氨基酸、礦物質、維生素A 和維生素D。鯉魚的脂肪多為不飽和脂肪酸，能很好地降低膽固醇水平。復方鯉魚湯中另一主藥黃芪，味甘性溫，歸肺、脾經，是一種非常重要的補氣藥，不但可以補全身之氣，而且善補肌表之氣，具有以下幾個方面的作用：①益氣固表，可治療脾氣虛弱、倦怠乏力及食少便溏；②利尿消腫，能補脾益氣治本，也能利尿消腫治標，為氣虛水腫之要藥，可以治療脾虛、水濕、失運及水腫少尿；③斂汗固脫，可治療脾肺氣虛所致的衛(wèi)氣不固、表虛自汗等；④增加身體免疫功能，能夠顯著增加血中白細胞總數(shù)，促進中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬功能和殺菌功能，增強人體免疫能力。方中白術、茯苓等輔助健脾益氣、利水固表；當歸補益氣血；白芍斂陰補血；生姜溫中祛濕；陳皮調和諸藥；使得該方具有利水消腫、補益蛋白及提高人體免疫力等作用，可有效緩解患者水腫和低蛋白血癥等并發(fā)癥[2]。而臨床激素抵抗型腎病綜合征患者由于長時間服用糖皮質激素，多伴有嚴重的低蛋白血癥，易引起高脂血癥，血液黏度高，增加出現(xiàn)血栓的概率。因此，在治療過程中加用具有抗凝作用的低分子肝素(LMWH)。研究表明，LMWH 具有普通肝素的抗凝、抗栓和促纖溶作用，對預防腎小球內微血栓形成和細胞外基質的過度積聚具有重要意義，LMWH 還能修補腎小球濾過屏障的負電荷，減少蛋白的漏出，還可有效改善RNS 的高脂血癥[3]。陳孟華[4]教授在研究中發(fā)現(xiàn)，嚴重的低蛋白血癥(＜20 g/L)是RNS 高凝狀態(tài)的重要標志。當血漿白蛋白＜20 g/L時，需引起重視，患者如無抗凝的禁忌證，應給予抗凝治療，以避免血栓栓塞癥的發(fā)生。針對腎病綜合征患者極易出現(xiàn)腎內微血栓形成，可加用小劑量尿激酶溶栓治療。臨床研究顯示，尿激酶具有抗血栓、減輕腎間質纖維蛋白沉積和腎組織炎性細胞的浸潤作用，可緩解腎小球硬化的進展[5]。吳巖等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對于原發(fā)性腎病綜征伴有血漿D-二聚體顯著升高者，推薦常規(guī)應用低分子肝素的同時適當加用尿激酶治療，療效滿意。

目前，臨床上西醫(yī)治療腎病綜合征以糖皮質激素加細胞毒類藥物為主，配以抗血小板聚集及降脂類藥控制病情。此方法對于微小病變型或輕度系膜增生的治療效果較好，但對于其他病理類型，如膜型腎病或局灶階段硬化型腎病綜合征往往效果不理想，只能進行對癥處理。預防血栓的形成，無法改變此類患者大量蛋白尿、嚴重低蛋白血癥、少尿等癥狀。而單純服用益氣健脾、活血利水類中藥治療，雖能改善患者低蛋白血癥、少尿、水腫等臨床癥狀，但考慮此類患者往往常年服用激素等免疫抑制劑，胃腸黏膜常伴有潰瘍形成，故一些破血蟲類藥亦不敢大量使用，無法緩解患者血液高凝狀態(tài)，易形成血栓。本研究用藥組合中西醫(yī)結合用藥，扶正與祛邪兼顧，采用健脾益氣藥為主固護人之脾胃，補充蛋白提高人體抗病能力；同時借助抗凝溶栓之劑祛除血栓等危險因子。中醫(yī)與西醫(yī)相互取長補短，故取得了較好的臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，RNS患者血漿白蛋白逐漸升高，尿量日漸增多。治療2 周左右，部分患者尿蛋白出現(xiàn)了增多的現(xiàn)象，隨著治療的進行尿蛋白又逐漸減少，分析可能與早期患者尿量增加較快，而患者基底膜屏障修復較慢，故而隨著尿量的增加蛋白流失偏多；隨著腎小球基底膜功能的逐漸恢復，蛋白流失逐漸減少。

綜上所述，復方鯉魚湯能夠有效補充RNS 患者血漿白蛋白，減少蛋白尿丟失，從而起到利尿消腫，緩解癥狀的作用；而低分子肝素和尿激酶聯(lián)合使用，起到抗凝溶栓的作用，可有效降低RNS 患者高凝狀態(tài)，降低血栓形成的風險。諸藥共用，可有效緩解RNS引起的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及微血栓等并發(fā)癥，具有較好的臨床推廣價值。