康小燕

225500 泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇泰州

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，臨床發(fā)病率、致殘率較高，多發(fā)于合并冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥等疾病的患者中[1]。臨床常見(jiàn)腦梗死患者吞咽困難，難以正常進(jìn)食，不僅影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入與吸收，也會(huì)影響患者語(yǔ)言功能、神經(jīng)功能等，給患者正常生活造成嚴(yán)重影響[2]。此外，吞咽功能障礙很容易導(dǎo)致誤吸，患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼，飲水時(shí)容易發(fā)生嗆咳，導(dǎo)致肺部感染與脫水等不良現(xiàn)象產(chǎn)生，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。因此，當(dāng)腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快給予有效干預(yù)措施。相關(guān)研究顯示，給予腦梗死患者綜合護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)訓(xùn)練吞咽功能、指導(dǎo)其生活鍛煉的方式，能夠較好地改善患者病情，減輕吞咽障礙對(duì)患者的不良影響，提高其生活能力及生活質(zhì)量[3]。本研究旨在評(píng)估綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2021年3月泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60 例腦梗死患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡50～84 歲，平均(69.92±5.84)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～16 h，平均(6.82±1.32)h；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)9～13 分，平均(11.23±0.67)分。研究組男18 例，女12 例；年齡51～82 歲，平均(68.89±5.81)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～14 h，平均(6.80±1.36)h；GCS評(píng)分9～14分，平均(11.26±0.65)分。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀；患者及家屬知曉本研究，且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如肝腎功能障礙；②合并精神疾病，無(wú)臨床護(hù)理配合能力者；③存在意識(shí)障礙者；④發(fā)生多器官衰竭者；⑤中途退出者。

方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。給予患者病情持續(xù)監(jiān)測(cè)護(hù)理、藥物治療及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理等。以圖文展示、實(shí)踐模擬等方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽、點(diǎn)頭式吞咽及交替吞咽等訓(xùn)練，提高患者吞咽功能。研究組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。①心理干預(yù)：主動(dòng)與患者溝通，除了語(yǔ)言，還可以通過(guò)寫(xiě)字板、肢體動(dòng)作等方式與患者交流，拉進(jìn)護(hù)患之間的距離，以獲得患者的信任。②吞咽功能訓(xùn)練：每日開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，協(xié)助患者保持坐位或半臥位，以冷棉棒刺激患者咽部，操作時(shí)保持動(dòng)作快速并控制動(dòng)作力度，操作中指導(dǎo)患者做空吞咽或吹氣動(dòng)作。開(kāi)展舌肌訓(xùn)練，檢查患者舌肌功能，以消毒舌鉗作為輔助工具展開(kāi)舌肌訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練中，指導(dǎo)患者進(jìn)行自發(fā)性喉上抬動(dòng)作、咽肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、聲帶閉合動(dòng)作訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者每日早晚進(jìn)行自主訓(xùn)練，30 min/次，訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)理人員可從旁觀察指導(dǎo)。③被動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)：部分患者不具備自主訓(xùn)練能力，可給予輔助被動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行頸部與舌部的活動(dòng)，適當(dāng)性增強(qiáng)吞咽刺激，緩解功能障礙。同時(shí)可配合視頻講解，使患者對(duì)如何展開(kāi)吞咽功能鍛煉形成更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。每日輔助患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，并逐漸過(guò)渡到自主吞咽鍛煉。④吸吮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者模仿嬰兒吸吮奶嘴與吸奶的方式開(kāi)展鍛煉，30 min/次，3 次/d。⑤攝食訓(xùn)練：注意選擇患者進(jìn)食的體位、食物的形態(tài)及一口量。a.體位：患者取30°仰臥位，頭部前屈，偏癱者以枕墊起肩部，護(hù)士位于患者健側(cè)。b.食物的形態(tài)：應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，選擇密度均勻、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形的食團(tuán)。c.一口量：每次最適于一口吞咽的攝食量，正常約20 mL，先嘗試3～4 mL，后酌情增加。食物入口后囑患者反復(fù)吞咽，既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又可去除咽部食物殘留。⑥日常生活能力鍛煉：指導(dǎo)患者掌握日常生活能力及生活技巧，在每日進(jìn)行吞咽功能自主訓(xùn)練的同時(shí)，還可學(xué)習(xí)疊衣服、擦臉、鋪床等技巧，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力減輕患者負(fù)性情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，自主倒水及飲水，在日常生活能力訓(xùn)練中不斷加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練。⑦綜合發(fā)音訓(xùn)練：在康復(fù)師的指導(dǎo)下，開(kāi)展舌部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉及口頰部主動(dòng)或者被動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者完成發(fā)音運(yùn)動(dòng)屏氣鍛煉。患者將雙手支撐在椅面上，進(jìn)行屏氣與推壓等動(dòng)作，迅速將手松開(kāi)并發(fā)音，可使患者跟隨音樂(lè)節(jié)拍進(jìn)行單字、單音訓(xùn)練，進(jìn)行閉口、張口、聲門(mén)開(kāi)放與閉合等多個(gè)動(dòng)作，對(duì)口唇部的肌肉進(jìn)行有效刺激，增強(qiáng)患者聲門(mén)閉鎖能力。⑧重度吞咽困難者的康復(fù)訓(xùn)練：大多數(shù)腦梗死合并吞咽障礙患者，處于危重期時(shí)要進(jìn)行鼻飼。鼻飼護(hù)理主要為患者選擇小口徑、彎曲度恰當(dāng)?shù)奈腹埽谶M(jìn)食之前觀察鼻飼管的位置，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入食物，灌注前需確保胃內(nèi)殘留食物＜100 mL，鼻飼量為200～400 mL/次。注入食物速度不要太快，食物溫度應(yīng)當(dāng)在40℃左右，注入后保持患者靜止，并將床頭抬高30～60 min，鼻飼后做好患者口腔清潔護(hù)理工作。

觀察指標(biāo)：①吞咽功能。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的吞咽功能，滿分5 分，吞咽功能越好則分?jǐn)?shù)越低。②神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，總分42 分，分值越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。③生活自理能力。采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)患者的生活自理能力，總分100 分，得分越高表示生活自理能力越強(qiáng)。④護(hù)理滿意度評(píng)分。采用我院自制患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高表示護(hù)理滿意度越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及ADL評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS 及ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及ADL評(píng)分均優(yōu)于護(hù)理前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及ADL評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS及ADL評(píng)分比較(±s，分)

組別n洼田飲水試驗(yàn)NIHSS評(píng)分ADL評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組303.26±0.552.03±0.2716.23±4.309.27±2.0352.30±5.8371.72±4.26對(duì)照組303.31±0.612.75±0.2916.27±4.2614.03±2.6351.23±5.7864.75±5.03 t 0.3339.9530.0367.8470.7145.792 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較：研究組護(hù)理滿意度評(píng)分為(95.72±1.34)分，高于對(duì)照組的(93.64±2.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.684，P＜0.05)。

討 論

腦梗死是常見(jiàn)的腦血管疾病，臨床發(fā)病率、致殘率較高。而腦梗死發(fā)生吞咽障礙一般因腦梗死后球麻痹而導(dǎo)致，其發(fā)病率為30%～50%。腦梗死患者合并吞咽障礙后進(jìn)食較為困難，容易出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳及誤吸現(xiàn)象，對(duì)患者氣管與肺部造成傷害，加重患者病情。此外吞咽障礙的發(fā)生也會(huì)影響患者交流能力，且腦梗死患者多伴隨神經(jīng)功能損傷，直接影響患者生活能力與生活質(zhì)量[4]。因此，臨床對(duì)腦梗死吞咽障礙患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)，不僅要改善與提高患者吞咽功能，也需要減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高其生活自理能力。綜合護(hù)理干預(yù)下，能夠從心理干預(yù)、吞咽功能訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)、攝食訓(xùn)練及生活能力鍛煉等方面對(duì)患者展開(kāi)護(hù)理工作，既有利于患者病情緩解，又能夠使患者保持情緒穩(wěn)定，更好地配合臨床護(hù)理工作，提高患者生活自理能力，控制與改善病情[5-6]。

本次研究中，在綜合護(hù)理干預(yù)下，患者的病情獲得較好的改善，且患者滿意度更高。綜合護(hù)理干預(yù)，通過(guò)持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，以加強(qiáng)吞咽刺激的方式緩解吞咽功能障礙，對(duì)于部分不具備自主訓(xùn)練能力的患者，配合輔助工具指導(dǎo)，展開(kāi)多種模式講解，都有利于提高患者吞咽功能，改善吞咽障礙癥狀[7-8]。綜合護(hù)理干預(yù)幫助指導(dǎo)患者掌握多種日常生活技能，對(duì)提高患者日常生活能力，改善患者病情也起到了積極的作用，該措施有效減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[9-10]。患者滿意度是評(píng)價(jià)患者臨床依從性的重要指標(biāo)，綜合護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)增進(jìn)與患者交流，給予患者心理安撫等方式，較好地獲得患者認(rèn)同與配合，因此提高了患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組洼田飲水試驗(yàn)、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組；研究組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組?？梢?jiàn)綜合護(hù)理干預(yù)具有很強(qiáng)的針對(duì)性，對(duì)患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者開(kāi)展吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練及發(fā)音訓(xùn)練，同時(shí)有效增強(qiáng)患者的舌頭、臉頰、喉頰等部位的靈活性，更好地恢復(fù)吞咽功能。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能的改善，減輕神經(jīng)功能損傷，提高其生活自理能力，且患者滿意度較高，建議應(yīng)用并予以推廣。